高 璐

髕骨骨折為骨外科常見(jiàn)損傷，占所有骨損傷的0.5%～1.5%，多發(fā)于20～50 歲群體，主要由直接或間接暴力所致［1］。切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)雖能有效復(fù)位骨折，恢復(fù)患者解剖結(jié)構(gòu)，但術(shù)后功能恢復(fù)效果仍受患者認(rèn)知、功能鍛煉依從性等多種因素影響。因此，需于術(shù)后，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，提高患者認(rèn)知水平，促使其積極進(jìn)行功能鍛煉。格林模式是一種注重知識(shí)、信念及行為干預(yù)的健康宣教，從多維度、多視角分析影響健康狀況的因素，可為健康教育、臨床管理提供重要參考［2-4］。該研究選取髕骨骨折患者作為研究對(duì)象，從術(shù)后功能鍛煉依從性、膝關(guān)節(jié)功能等方面探究格林模式的健康宣教的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018 年6 月—2020 年4 月筆者醫(yī)院82 例髕骨骨折患者資料，按建檔時(shí)間分為2組。2018 年6 月—2019 年3 月36 例為對(duì)照組，男20 例，女16 例，年齡20～56 歲，平均（39.61±5.37）歲；骨折部位：左側(cè)17 例，右側(cè)19 例；文化程度：小學(xué)及以下10 例，初中及高中17 例，大專(zhuān)及以上9例。2019 年4 月—2020 年4 月46 例為觀察組，男26 例，女20 例，年齡20～56 歲，平均（40.59±4.85）歲；骨折部位：左側(cè)21 例，右側(cè)25 例；文化程度：小學(xué)及以下12 例，初中及高中23 例，大專(zhuān)及以上11例。2 組性別、年齡、骨折部位、文化程度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X 線、MRI 檢查確診為髕骨骨折；可耐受手術(shù)，術(shù)后生命體征穩(wěn)定。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；認(rèn)知功能障礙者；臨床資料缺失；合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙；復(fù)合傷、多發(fā)傷；關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)炎等引起的膝關(guān)節(jié)功能障礙。

1.3 方法2 組均行切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)。

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)健康宣教，入院時(shí)口頭講解髕骨骨折手術(shù)方案、效果，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，出院后每月電話隨訪1 次，了解患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并解答患者恢復(fù)過(guò)程中遇到的疑問(wèn)。

1.3.2 觀察組 實(shí)施格林模式的健康宣教。成立格林模式健康宣教小組，由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、骨科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師等組成，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)組員進(jìn)行格林模式的概念、意義及運(yùn)用方式進(jìn)行培訓(xùn)，責(zé)任護(hù)士通過(guò)訪談形式評(píng)估影響患者術(shù)后功能鍛煉的傾向因素、促成因素、強(qiáng)化因素，并針對(duì)性制定干預(yù)措施，見(jiàn)表1。2 組均干預(yù)3 個(gè)月。

表1 格林模式的健康宣教內(nèi)容

1.4 觀察指標(biāo)（1）干預(yù)前后2 組采用問(wèn)卷星下肢骨折患者知信行調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括知識(shí)（10個(gè)條目）、信念（9 個(gè)條目）、行為（12 個(gè)條目）三個(gè)維度，各條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，分別記1～4 分，得分越高知信行水平越高。（2）2 組均采用術(shù)后功能鍛煉依從性量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括參與鍛煉有關(guān)依從性（7 個(gè)條目）、與鍛煉效果監(jiān)督相關(guān)依從性（5 個(gè)條目）、鍛煉過(guò)程中及時(shí)尋求相關(guān)建議依從性（2 個(gè)條目），各條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，分別記1～4分，共14～56 分，其中14～30 分為不依從，31～45 分為基本依從，＞45 分別為依從?；疽缽?、依從計(jì)入總依從率。（3）2 組均于干預(yù)前后采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分、改良Barthel 指數(shù)評(píng)定量表（MBI）對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能、日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，分值范圍分別為0～100 分、0～100 分，得分越高，對(duì)應(yīng)膝關(guān)節(jié)功能、日常生活能力越好。（4）2 組均采用服務(wù)質(zhì)量量表（SERVQUAL）評(píng)估護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，包括可靠性、保證性、反應(yīng)性、有形性、移情性5 個(gè)條目，各條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，分別記1～5 分，分值越高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，2 組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組知信行得分比較干預(yù)前2 組知信行水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組知信行水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。配對(duì)t 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，2 組干預(yù)后知信行水平高于干預(yù)前（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組知信行得分比較（，分）

表2 2 組知信行得分比較（，分）

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，＊P＜0.05。

2.2 2 組術(shù)后功能鍛煉依從性比較觀察組術(shù)后功能鍛煉依從性高于對(duì)照組（χ2=5.744，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組術(shù)后功能鍛煉依從性比較［例（%）］

2.3 2 組HSS、MBI 評(píng)分比較干預(yù)前2 組HSS、MBI 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組HSS、MBI 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，2 組干預(yù)后HSS、MBI 評(píng)分高于干預(yù)前（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組HSS、MBI 評(píng)分比較（，分）

表4 2 組HSS、MBI 評(píng)分比較（，分）

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，＊P＜0.05。

2.4 2 組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量水平比較觀察組可靠性、移情性、有形性、保證性、反應(yīng)性評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2 組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量水平比較（，分）

表5 2 組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量水平比較（，分）

3 討論

髕部骨折具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，患者術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間功能鍛煉，以促進(jìn)肢體活動(dòng)功能恢復(fù)［5］。健康宣教是目前提高患者認(rèn)知、強(qiáng)化健康信念的重要途徑，但常規(guī)的口頭講解形式單一，且根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線原理，個(gè)體學(xué)習(xí)后1 d 記憶剩余33.7%，2 d 后僅剩27.8%，單次宣教在促進(jìn)患者治療依從性方面效果有限［6］。因此，仍需尋找更為科學(xué)有效的宣教方式，以提高宣教效果。

格林模式以結(jié)果為導(dǎo)向，充分考慮影響健康的多重因素并作為重點(diǎn)干預(yù)的目標(biāo)，通過(guò)分析傾向、促成、強(qiáng)化因素形成，改善患者知信行水平，與常規(guī)宣教方式相比，更具全面性、系統(tǒng)性、有效性［7，8］。王淼等［9］研究指出，格林模式應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎患者健康教育中，可有效減輕患者關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限，提高生活質(zhì)量。該研究首次將格林模式的健康宣教應(yīng)用于髕骨骨折患者，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組知信行水平、術(shù)后功能鍛煉依從性高于對(duì)照組（P＜0.05），可有效提升患者知信行水平，增強(qiáng)術(shù)后功能鍛煉依從性。格林模式從結(jié)果入手，通過(guò)訪談形式客觀了解影響患者術(shù)后功能鍛煉的傾向因素、促成因素、強(qiáng)化因素，根據(jù)傾向因素分為入院初期、術(shù)后穩(wěn)定期、出院后三個(gè)階段進(jìn)行階段性健康教育，宣教形式有PPT、視頻、微信群等，并在患者觀看視頻后采用回授法強(qiáng)化記憶，采用面對(duì)面講解作為補(bǔ)充，確?；颊呒凹覍贉?zhǔn)確掌握康復(fù)訓(xùn)練技巧，并針對(duì)促成因素加用健康宣教手冊(cè)、微信公眾號(hào)等方式宣教，確保患者可便捷地獲取精準(zhǔn)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高認(rèn)知水平，同時(shí)微信群中發(fā)送鍛煉視頻不僅有利于促使醫(yī)護(hù)人員了解患者恢復(fù)情況及相應(yīng)指導(dǎo)，還有助于病友間相互監(jiān)督、鼓勵(lì)，增強(qiáng)鍛煉信心，促進(jìn)健康行為。此外，根據(jù)強(qiáng)化因素的評(píng)價(jià)結(jié)果，加強(qiáng)對(duì)家屬的知識(shí)培訓(xùn)，確保家屬可在患者院外恢復(fù)期間起到良好的指導(dǎo)作用，加強(qiáng)家庭支持，并建立功能鍛煉監(jiān)督表，使患者可直觀感受到自身恢復(fù)效果，樹(shù)立康復(fù)信心，堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉。該研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組膝關(guān)節(jié)功能及日常生活能力改善更顯著，分析其可能原因在于，患者知信行水平提升后，可嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，減輕肢體活動(dòng)障礙，且護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提升，有助于滿足患者需求。

格林模式系統(tǒng)評(píng)估影響髕骨骨折患者術(shù)后功能鍛煉依從性的傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素，制定針對(duì)性宣教方案，有效提升患者知信行水平，促使其積極進(jìn)行功能鍛煉，改善膝關(guān)節(jié)功能及日常生活能力，在改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量方面具有積極意義。