□ 吳素雄 潘雪雪 楊 華

內(nèi)容提要 政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償政策是決定醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展的重要制度安排。政府為公益目標(biāo)對(duì)公立醫(yī)院行政干預(yù)影響到醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，決定了政府是財(cái)政補(bǔ)償?shù)呢?zé)任主體。公立醫(yī)院的社會(huì)效益與政府合法性正相關(guān)。然而，中國(guó)獨(dú)特的壓力型體制所要求的經(jīng)濟(jì)績(jī)效和政府合法性要求的福利績(jī)效之間的矛盾，是當(dāng)前政府在執(zhí)行對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償政策過(guò)程中所遭遇的難以突破的瓶頸。這需要完善相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)政府財(cái)政補(bǔ)償部門(mén)撥付效率的精準(zhǔn)考核，以自下而上的審查代替評(píng)議，提高民眾參與度，推進(jìn)醫(yī)院法人治理等措施來(lái)化解公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)睦Ь场?/p>

一、問(wèn)題的提出

公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償缺失是當(dāng)前所有公立醫(yī)院普遍反應(yīng)的共性問(wèn)題之一，而在藥品“零差率”銷(xiāo)售政策得到普遍推行之后，這一問(wèn)題更加突出。雖然藥品“零差率”銷(xiāo)售政策是政府為打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“藥價(jià)虛高”的困境的有力舉措，并且出臺(tái)藥品取消加成政策的同時(shí)，政府也提出通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)院結(jié)構(gòu)改革三大方式來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)院出現(xiàn)的政策性虧損，但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，政府補(bǔ)貼不到位，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)一刀切等問(wèn)題成為限制補(bǔ)償效率的瓶頸。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，2018年公立醫(yī)院總收入360462414 萬(wàn)元，其中財(cái)政補(bǔ)助收入60168177 萬(wàn)元，占公立醫(yī)院總收入的16.7%。公立醫(yī)院總支出350840964 萬(wàn)元，其中財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出23574613 萬(wàn)元，占公立醫(yī)院總支出的7%。公立醫(yī)院2018年平均每所醫(yī)院總收入為24182.9 萬(wàn)元，其中，平均每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入為21200.8 萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)助收入2306.1 萬(wàn)元，占醫(yī)院總收入的10%。我國(guó)2018年公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率為42.04%。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)存在較大的債務(wù)壓力，亟待政府財(cái)政支持。

2020年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出政府的財(cái)政保護(hù)與家庭災(zāi)難性支出呈正相關(guān)。在使用百分比共同支付機(jī)制的國(guó)家中，摩爾多瓦共和國(guó)2016年災(zāi)難性家庭支出占17%，立宛陶家庭災(zāi)難性支出占15%，財(cái)政保護(hù)機(jī)制較弱。而采用窮人免支付或支付較低固定比例的共同支付極致的國(guó)家，例如捷克和英國(guó)，家庭災(zāi)難性支出分別只占1%和1.5%。①政府財(cái)政補(bǔ)償已成為保障人民基本健康權(quán)益不可忽視的因素。黃冬梅認(rèn)為自2015年醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入增速回落，補(bǔ)償對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展已經(jīng)產(chǎn)生了實(shí)質(zhì)性的影響。②顏曉暢發(fā)現(xiàn)政府投入對(duì)公立醫(yī)院的影響與醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率和技術(shù)水平呈正向相關(guān)。③陳振生認(rèn)為政府財(cái)政補(bǔ)償不足導(dǎo)致公立醫(yī)院生產(chǎn)積極性下降是當(dāng)前群眾看病貴看病難現(xiàn)狀的根本原因。④Nguyen BT 等人發(fā)現(xiàn)政府是否增加醫(yī)療補(bǔ)助，是不同區(qū)域居民獲得醫(yī)療服務(wù)和健康結(jié)果的重要影響因素。在美國(guó)，政府沒(méi)有增加補(bǔ)助的州的居民的醫(yī)療服務(wù)利用率更小，而自付比例卻更高。⑤由此可見(jiàn)，學(xué)者對(duì)政府的補(bǔ)償責(zé)任有較高的一致性，另外在補(bǔ)償主體、補(bǔ)償指標(biāo)與體系、補(bǔ)償領(lǐng)域與機(jī)制方面也有不同的研究視角與結(jié)論。

首先，學(xué)者們補(bǔ)償主體的理解不同。有學(xué)者將公立醫(yī)院履行國(guó)家賦予的責(zé)任歸結(jié)為行業(yè)屬性，履行國(guó)家任務(wù)是醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的實(shí)現(xiàn)形式。⑥持相反觀點(diǎn)的學(xué)者主要是從維持公立醫(yī)院公益性的角度分析，認(rèn)為政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位不準(zhǔn)確，并且缺乏對(duì)公立醫(yī)院的必要投入。除此之外，學(xué)者們還認(rèn)為政府對(duì)公立醫(yī)院的自我創(chuàng)收行為采取無(wú)視甚至激勵(lì)的態(tài)度，使公立醫(yī)院過(guò)度追求盈利、提供高端服務(wù)，這些行為損害了公立醫(yī)院的公益性。⑦Ginn.G.O.將政府補(bǔ)償具有正外部性的醫(yī)療服務(wù)歸納為政府社會(huì)責(zé)任的外延。⑧公立醫(yī)院是政府履行社會(huì)責(zé)任的重要工具，其中具有產(chǎn)生社會(huì)效益的活動(dòng)是公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任。⑨政府補(bǔ)償不足是公立醫(yī)院無(wú)法履行社會(huì)責(zé)任的最主要原因。⑩

其次，研究集中于指標(biāo)與體系的轉(zhuǎn)變來(lái)解決補(bǔ)償問(wèn)題。顧昕提出，當(dāng)前政府投入在醫(yī)院收入中所占比例小是普遍存在的國(guó)際現(xiàn)象。?政府投入的多少與公立醫(yī)院的公益性沒(méi)有必然的聯(lián)系。?他進(jìn)而反對(duì)行政性的治理結(jié)構(gòu)下由政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)，認(rèn)為這一行為是荒謬的，因?yàn)檎男姓▋r(jià)的結(jié)果是永遠(yuǎn)定不準(zhǔn)，不僅不能制定出醫(yī)患雙方都滿(mǎn)意的價(jià)格，并且醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值始終得不到體現(xiàn)。?王根賢認(rèn)為公立醫(yī)院行政性的治理結(jié)構(gòu)和不恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)指標(biāo)體系，才是公立醫(yī)院盈利性的主要推手。?朱麗進(jìn)一步認(rèn)為不恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)指標(biāo)體系促使醫(yī)院重視硬性績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而忽視指標(biāo)的內(nèi)在價(jià)值，缺少內(nèi)生動(dòng)力。?這些學(xué)者不認(rèn)同擴(kuò)大政府投入的行為。

最后，學(xué)者們提出要優(yōu)化補(bǔ)償領(lǐng)域與機(jī)制。學(xué)者們認(rèn)為當(dāng)前學(xué)術(shù)研究主要解決了在政府如何投入過(guò)程中提高政府撥付資金的使用效率和明確財(cái)政應(yīng)該補(bǔ)償哪些領(lǐng)域這兩方面的問(wèn)題。他們認(rèn)為提高補(bǔ)償效率的前提是弄清需要財(cái)政補(bǔ)償?shù)木唧w醫(yī)療領(lǐng)域。姜潔指出我國(guó)政府的投入領(lǐng)域性質(zhì)不明確，投入對(duì)象集中于黨政干部特殊人群，投入結(jié)構(gòu)不合理，缺少政策性投入。?因此，學(xué)者們認(rèn)為要構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的補(bǔ)償機(jī)制，需要從敦促補(bǔ)償落地和合理控制成本兩方面同時(shí)入手。?董黎明從醫(yī)保、政府、個(gè)人、社會(huì)四方面為公立醫(yī)院明確補(bǔ)償來(lái)源并構(gòu)建長(zhǎng)效補(bǔ)償結(jié)構(gòu)，其中醫(yī)保作為補(bǔ)償來(lái)源的核心力量。?張黎等人指出政府的財(cái)政補(bǔ)償應(yīng)該主要投入與公益性較強(qiáng)的治療精神疾病、傳染疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)?。

上述的研究在政府補(bǔ)償義務(wù)上形成了共識(shí)，并且通過(guò)較多的案例描述指出了當(dāng)前補(bǔ)償主體、補(bǔ)償機(jī)制與補(bǔ)償領(lǐng)域的缺陷與偏頗，剖析了我國(guó)補(bǔ)償領(lǐng)域的特殊情況以及理想狀態(tài)下財(cái)政補(bǔ)償?shù)膽?yīng)然機(jī)制。然而，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究雖然揭示了一些現(xiàn)象上的共性，但存在兩方面問(wèn)題，一是許多個(gè)案分析只是片段性闡述，二是對(duì)于公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)暮暧^背景缺乏關(guān)聯(lián)分析，也缺乏對(duì)政府投入邏輯的整體性解釋?zhuān)貏e是相關(guān)研究忽視了特殊國(guó)情下政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)恼蝿?dòng)機(jī)與體制限定性，因而對(duì)當(dāng)前我國(guó)財(cái)政補(bǔ)償公立醫(yī)院乏力的現(xiàn)狀無(wú)法形成實(shí)踐上的說(shuō)明。基于此，本文力圖從政治學(xué)角度，避開(kāi)個(gè)案的碎片化研究，通過(guò)對(duì)政府補(bǔ)償公立醫(yī)院的邏輯進(jìn)行分析并結(jié)合中國(guó)政府合法性與壓力型體制的特殊語(yǔ)境，闡釋當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)睦Ь?，并提出相?yīng)的對(duì)策。

二、公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償邏輯

公立醫(yī)院作為公共組織，其在社會(huì)職能和組織程序方面與私人組織存在諸多差異。一方面，公立醫(yī)院由政府舉辦，政府行政掣肘會(huì)造成運(yùn)營(yíng)效率損失，應(yīng)該由政府進(jìn)行補(bǔ)償。另一方面，公立醫(yī)院的組織程序有維護(hù)醫(yī)院公益性與自主經(jīng)營(yíng)兩個(gè)相互沖突的目標(biāo)，而政府在兩個(gè)相互沖突的目標(biāo)中進(jìn)行取舍時(shí)，更加偏好維護(hù)醫(yī)院公益性。理論上，政府需要為這一偏好買(mǎi)單，這就形成了公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)幕具壿嫛?/p>

（一）政府掣肘造成公立醫(yī)院的效率損失需要財(cái)政補(bǔ)償。公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)環(huán)境受到政治因素的影響是直接且深遠(yuǎn)的。有學(xué)者將我國(guó)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)環(huán)境定義為“行政性商業(yè)化”，行政性來(lái)自于自上而下的行政控制，商業(yè)化來(lái)自于公立醫(yī)院自負(fù)盈虧，以收費(fèi)增加收入的商業(yè)行為。?公立醫(yī)院的高壓行政控制的運(yùn)營(yíng)環(huán)境與所有權(quán)歸政府所有的產(chǎn)權(quán)特征，賦予了公立醫(yī)院許多非商業(yè)性的義務(wù)，但這與公立醫(yī)院以收費(fèi)增加收入的商業(yè)目標(biāo)相違背。毋庸置疑，由此產(chǎn)生的相關(guān)成本必須由政府賦予特權(quán)或進(jìn)行補(bǔ)償。正是因?yàn)檎莆展⑨t(yī)院的所有權(quán)，更加容易通過(guò)行政力量維持醫(yī)院公益性，所以政府選擇補(bǔ)償和賦予特權(quán)給公立醫(yī)院，而不是通過(guò)補(bǔ)償私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)滿(mǎn)足國(guó)民公共預(yù)防衛(wèi)生需求、完成衛(wèi)生應(yīng)急救援等任務(wù)。

佩茨曼指出，國(guó)家對(duì)行業(yè)的整體性補(bǔ)助是其對(duì)行業(yè)進(jìn)行持續(xù)性干預(yù)的根本理由。我國(guó)政府對(duì)公立醫(yī)院的持續(xù)性干預(yù)，也是政府加強(qiáng)公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)牧硪辉颉Ｐ姓钢獍▽?duì)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格最高額控制。公立醫(yī)院類(lèi)似于國(guó)有企業(yè)，政治影響體現(xiàn)在公立醫(yī)院運(yùn)行的所有環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院肩負(fù)政府設(shè)定的多重目標(biāo)，并且這些目標(biāo)在一定程度上是模糊并相互沖突的。公立醫(yī)院受政府維護(hù)公共利益的目標(biāo)和行政指令的壓力影響，不能自主決定醫(yī)院的資產(chǎn)投入量、最佳競(jìng)爭(zhēng)價(jià)格、管理人員聘任等，在一定程度上影響了醫(yī)院獲得最大化發(fā)展的機(jī)會(huì)。相互沖突的目標(biāo)和過(guò)度的行政干預(yù)，導(dǎo)致了公立醫(yī)院效率低下。因此干預(yù)補(bǔ)償?shù)倪壿嬙谟谶@在一定程度上制約了公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。

與公立醫(yī)院相比，民營(yíng)醫(yī)院往往只擁有實(shí)現(xiàn)醫(yī)院利益最大化的單一目標(biāo)，并且醫(yī)院相關(guān)機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員聘用、資產(chǎn)配置等都以追求利潤(rùn)為標(biāo)桿，政府在民營(yíng)醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展中只介入行業(yè)監(jiān)管，民營(yíng)醫(yī)院在管理和運(yùn)行方面擁有相當(dāng)大的自主權(quán)，不會(huì)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院運(yùn)行產(chǎn)生行政壓力。不可否認(rèn)，私有化帶來(lái)的效率提升是不可忽視的，比如通策醫(yī)療口腔醫(yī)院是當(dāng)前社會(huì)創(chuàng)辦的醫(yī)療醫(yī)院中名列前茅的口腔專(zhuān)科醫(yī)院，在2020年以596 億人民幣的市值榮登 《2020 胡潤(rùn)中國(guó)10 強(qiáng)口腔產(chǎn)業(yè)企業(yè)》榜首。無(wú)論是巨大的營(yíng)業(yè)體量還是不斷增長(zhǎng)的股東利潤(rùn)，都是企業(yè)家進(jìn)行資本的市場(chǎng)化運(yùn)作的成果。在沒(méi)有政府財(cái)政補(bǔ)助的前提下民營(yíng)醫(yī)院達(dá)到如此成就，與其所處的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中新的資源配置方式和自由競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)環(huán)境相關(guān)。新西蘭的國(guó)有企業(yè)改革在實(shí)現(xiàn)了企業(yè)的私人化的同時(shí)，企業(yè)的經(jīng)濟(jì)和效率都有同步提升，但與之相伴的是大量的人員削減，并且企業(yè)定價(jià)不再以社會(huì)公益和獲得補(bǔ)償為目的，開(kāi)始實(shí)行價(jià)格低于成本的新政策。我國(guó)公立醫(yī)院為滿(mǎn)足社會(huì)主義的國(guó)家目標(biāo)不得不犧牲效率優(yōu)勢(shì)，而政府必須作出補(bǔ)償來(lái)維持公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)。

（二）公立醫(yī)院公益目標(biāo)與行為需要政府財(cái)政補(bǔ)貼。政府通過(guò)調(diào)控財(cái)政投入和績(jī)效考核的方式要求醫(yī)院為群眾提供其他私立醫(yī)院不愿意提供的公益服務(wù)。由于這類(lèi)服務(wù)攜帶成本與收益所差無(wú)幾甚至成本大于收益，投入后產(chǎn)生收益周期過(guò)長(zhǎng)的特征，因此不符合私立醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)效益的目標(biāo)，所以政府強(qiáng)制要求由公立醫(yī)院提供這類(lèi)服務(wù)。同時(shí)還要求公立醫(yī)院保障全體公民病有所醫(yī)，減少因病返貧。這些社會(huì)性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)要求政府不僅要控制醫(yī)院藥品、服務(wù)價(jià)格以保障患者可以獲得優(yōu)質(zhì)價(jià)廉藥品和準(zhǔn)確有效的醫(yī)療服務(wù)，還要求公立醫(yī)院對(duì)貧困患者進(jìn)行兜底。理論上政府必須為醫(yī)院公益服務(wù)買(mǎi)單，然而自公立醫(yī)院改革開(kāi)始時(shí)政府便限制了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼，由原本的全額補(bǔ)貼轉(zhuǎn)變?yōu)椴铑~補(bǔ)貼。相對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)所需的成本而言，政府的財(cái)政投入只能算是九牛一毛。因此，醫(yī)院必須提高經(jīng)營(yíng)效率來(lái)提高收益。如此，公立醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)導(dǎo)致的醫(yī)院逐利性與政府公益性目標(biāo)相違背。醫(yī)院究竟是以經(jīng)營(yíng)為目的進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動(dòng)還是以向國(guó)民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)為目的進(jìn)行社會(huì)活動(dòng)成為一個(gè)選擇難題。逐利性與公益性這一對(duì)矛盾僅依靠公立醫(yī)院很難實(shí)現(xiàn)平衡，因?yàn)楣⑨t(yī)院的長(zhǎng)期或短期目標(biāo)都受到行政權(quán)力的限制。

基于維護(hù)公益性和講求盈利性的矛盾中的公立醫(yī)院往往會(huì)選擇提高醫(yī)院持續(xù)運(yùn)行效率，以保證自身收益的目的并淡化醫(yī)院公益性。醫(yī)院誘導(dǎo)患者接受不必要的或價(jià)格高昂的新興技術(shù)檢查與治療來(lái)增加醫(yī)院收入。過(guò)度的誘導(dǎo)性醫(yī)療不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，還導(dǎo)致醫(yī)患之間沖突加劇。這主要源于政府在這場(chǎng)公益性與盈利性的博弈取舍中，更加關(guān)注公立醫(yī)院公益性目標(biāo)的履責(zé)情況，在一定程度上忽視了醫(yī)院的盈利目標(biāo)。政府淡化公立醫(yī)院維持運(yùn)轉(zhuǎn)創(chuàng)造收入的必要性與要求醫(yī)院提供公益性服務(wù)的強(qiáng)制性更加明確了政府對(duì)公立醫(yī)院投入的責(zé)任主體地位。倘若政府一方面要求醫(yī)院不僅不可以從患者身上獲取過(guò)多的收入還要為患者提供基礎(chǔ)性的免費(fèi)服務(wù)，另一方面卻不能履行財(cái)政補(bǔ)償?shù)呢?zé)任，要求醫(yī)院自負(fù)盈虧自主經(jīng)營(yíng)，則將醫(yī)院置于既不能依靠收入又不能依賴(lài)補(bǔ)償?shù)膬呻y境地。

因此，公立醫(yī)院公益性的目標(biāo)需要政府的行政維持，公益性行動(dòng)需要政府的財(cái)政支持。政府通過(guò)行政力量賦予醫(yī)院公益性的目標(biāo)是基于我國(guó)政治語(yǔ)境以保障人民健康權(quán)益的合理手段。這一目標(biāo)的確立也是政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行社會(huì)性管制的基礎(chǔ)。而公立醫(yī)院的公益性質(zhì)的行動(dòng)所需的資金也需要由政府進(jìn)行資助。醫(yī)院作為政府為人民提供醫(yī)療保健服務(wù)的機(jī)構(gòu)，在一定程度上存在著輔助政府履行社會(huì)責(zé)任的職能，而為履行職能引發(fā)的經(jīng)濟(jì)成本應(yīng)當(dāng)由政府承擔(dān)。

總之，公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償是在我國(guó)特有的政治生態(tài)下，政府對(duì)公立醫(yī)院的行政掣肘影響醫(yī)院效率并且醫(yī)院幫助政府履行社會(huì)公益性職能產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)成本的背景下進(jìn)行的。其核心是政府與醫(yī)院之間的行政指令關(guān)系。對(duì)于政府來(lái)說(shuō)，方方面面的行政控制是政府得以掌控公立醫(yī)院，保證醫(yī)院發(fā)展路徑與政府所需的路徑相同的最為有效的手段。公立醫(yī)院的行政控制的程度影響著行政效果，所以政府更加偏好通過(guò)深度的行政控制維持醫(yī)院公益性目標(biāo)、推動(dòng)醫(yī)院公益性行動(dòng)。但如何摒棄公共利益的功利主義，單靠行政手段過(guò)于單薄。并且由此產(chǎn)生的對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率和經(jīng)濟(jì)成本的影響是政府必須對(duì)其進(jìn)行進(jìn)行補(bǔ)償?shù)膬?nèi)在邏輯。

三、公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償悖論

衛(wèi)生領(lǐng)域改革問(wèn)題不僅是單純的衛(wèi)生問(wèn)題同時(shí)也是政治問(wèn)題。政府作為衛(wèi)生領(lǐng)域決策機(jī)構(gòu)處于決定政策過(guò)程的中樞環(huán)節(jié)，并與醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域改革和民主改革進(jìn)程息息相關(guān)。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政策反應(yīng)效應(yīng)的強(qiáng)反饋性要求政府落實(shí)財(cái)政投入、保障優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，這也是政府獲得公民支持的重要政策過(guò)程。但政府的投入過(guò)程并不是一帆風(fēng)順，特別是在我國(guó)處于經(jīng)濟(jì)趕超型階段的公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償面臨著政府合法性與壓力型體制的實(shí)踐悖論。

（一）公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償與政府合法性正相關(guān)

合法性作為具有主觀特性的概念，關(guān)注行為主體和機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系并且由行為主體的認(rèn)知來(lái)界定該機(jī)構(gòu)的存在。觀念與制度是當(dāng)前學(xué)者探究合法性的主要方向，行為主體的合法性認(rèn)知來(lái)自于客觀現(xiàn)實(shí)的制度環(huán)境或歷史規(guī)則，而觀念認(rèn)知助力或阻礙制度實(shí)施。合法性是民眾承認(rèn)政府存在的必要前提，內(nèi)化并指導(dǎo)民眾的政治行為。民眾的合法性認(rèn)同是政府組織存在的意義與價(jià)值，同時(shí)認(rèn)同為政府制度與政策的內(nèi)生力賦能。我國(guó)作為觀察政府合法性的場(chǎng)所具有絕對(duì)的啟示性，這主要是因?yàn)槲覈?guó)是擁有十四億人口的社會(huì)主義大國(guó)，政府與民眾之間的相互依存關(guān)系明顯，并且擁有比其他國(guó)家都強(qiáng)大的“集中力量辦大事” 的權(quán)力。尤其是醫(yī)療與國(guó)民生產(chǎn)生活息息相關(guān)，其供給效果對(duì)政府合法性更為直接、顯著。

政府合法性是指民眾對(duì)政府以及政治體制的認(rèn)同以及自愿服從。政府合法性的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了同意論、效率論、服務(wù)論、滿(mǎn)意論四個(gè)階段，隨著政府行動(dòng)合法性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的不斷改進(jìn)，人民作為政府合法性的評(píng)判主體的趨勢(shì)也越來(lái)越明確。以人民作為政府合法性的評(píng)判主體具有以下幾個(gè)條件：首先，政府部門(mén)應(yīng)樹(shù)立以保障國(guó)民幸福、實(shí)現(xiàn)國(guó)民福祉為最終目標(biāo)的理念。弗朗西斯·福山認(rèn)為，政府愿意屈服于限制其隨心所欲的機(jī)制。其次，建立民眾評(píng)價(jià)結(jié)果反饋機(jī)制。民眾向上反饋渠道的建立，使得人民的評(píng)價(jià)反饋能夠切實(shí)發(fā)揮督促政府改進(jìn)、影響政府行為的作用。最后，將民眾滿(mǎn)意度融入政府行為考核指標(biāo)。政府績(jī)效考核指標(biāo)深刻影響著政府行為，只有將民眾滿(mǎn)意度融入考核體系才能促使政府關(guān)注民眾的福祉。但基于目前我國(guó)壓力型結(jié)構(gòu)行政體制，上述人民評(píng)判條件并不能得到有效的落實(shí)。

依前述類(lèi)推，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的合法性分為效率合法性、民主合法性、福利合法性。政府通過(guò)醫(yī)療領(lǐng)域獲得合法性的途徑主要包括：（1）增強(qiáng)效率合法性，提高健康效率。具體包括：提高國(guó)民健康水平，這主要通過(guò)降低死亡率、提高人均預(yù)期壽命等可量化指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估； 合理布局醫(yī)療資源配置以縮小城鄉(xiāng)之間、不同地區(qū)之間的健康水平差距；提高醫(yī)療資源利用效率，避免醫(yī)療資源不足與醫(yī)療資源浪費(fèi)并存的現(xiàn)象。（2）保障民主合法性，提高民眾參與政策制定與績(jī)效考核的程度。民眾參與醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定與對(duì)衛(wèi)生部門(mén)的績(jī)效考核，是確保衛(wèi)生政策符合民眾利益的根本保障。（3）維護(hù)福利合法性，增加民眾衛(wèi)生福利。主要包括：降低個(gè)人自付費(fèi)用，提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例；普及免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)，降低疾病發(fā)病率等。以上三點(diǎn)體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政府合法性途徑都直接或間接要求政府加大對(duì)公立醫(yī)院投入，但這與壓力型體制下政府目標(biāo)有所沖突。

根據(jù)公共選擇理論，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為政府醫(yī)療政策的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，屬于政府與民眾交易過(guò)程中的利用工具。政府通過(guò)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為人民提供優(yōu)質(zhì)、有效與低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，滿(mǎn)足人民對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求，以此來(lái)獲得群眾對(duì)政府和政黨的支持，這種支持主要體現(xiàn)在遵循政府制定的其他政策、定居于政府管轄的范圍內(nèi)、履行納稅人的其他義務(wù)。民眾利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的物品與服務(wù)來(lái)滿(mǎn)足自身產(chǎn)生的需求，獲得生命安全的保障和生存的滿(mǎn)足感； 政府利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)政策的同時(shí)增加民眾對(duì)政府的信賴(lài)，從而產(chǎn)生“提供-利用-信賴(lài)”的良性循環(huán)。從這個(gè)層面看，政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助可以被視作對(duì)交易工具的日常維護(hù)費(fèi)用，是提高政府合法性的重要手段。

在實(shí)踐層面，國(guó)民支持是政府行為的基本目標(biāo)之一。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府政策的受眾群體是全體民眾。相比于教育、交通、就業(yè)等其他民生領(lǐng)域，醫(yī)療領(lǐng)域的生命相關(guān)性和重要性使群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的關(guān)注度最高。多數(shù)情況下，發(fā)展中國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)中政府是主要的出資者控制著全部或部分的衛(wèi)生活動(dòng)。為了維持公立醫(yī)院的公益性，保障人民群眾的生命安全，政府要持續(xù)干預(yù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，通過(guò)制定醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)福利政策，保障民眾健康利益是獲得民眾支持、獲得良好政策反應(yīng)的最佳途徑。

實(shí)際上，政府制定醫(yī)療領(lǐng)域的政策與民眾的支持之間本質(zhì)上是交易關(guān)系，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給效果是政府政策與民眾支持度之間交易價(jià)值增加的必要條件。從需求方角度而言，政府政策效益也就是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給效益，保障患者得到及時(shí)、準(zhǔn)確與優(yōu)質(zhì)的治療，尤其表現(xiàn)為如何在重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，快速控制突發(fā)事件影響，以及如何使貧困線(xiàn)以下的人民也得到基本的醫(yī)療服務(wù)。因此出臺(tái)并落實(shí)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)服務(wù)效率的政策是提高國(guó)民的滿(mǎn)意度、獲取國(guó)民支持的必要前提。從供給方角度分析，政府的政策效率源于充分發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)償?shù)淖饔?，打破醫(yī)院盈利性與公益性間的經(jīng)濟(jì)悖論對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的限制。丹麥的公立醫(yī)院是全權(quán)由政府進(jìn)行管理的，衛(wèi)生保健系統(tǒng)是由各縣選舉的縣級(jí)委員會(huì)進(jìn)行籌資、設(shè)立醫(yī)療服務(wù)優(yōu)先級(jí)、經(jīng)營(yíng)醫(yī)院業(yè)務(wù)、管理衛(wèi)生保健部門(mén)。政府擁有醫(yī)院的所有權(quán)并承擔(dān)管理醫(yī)院的職責(zé)，與此同時(shí)醫(yī)務(wù)人員的薪酬也由政府發(fā)放。丹麥衛(wèi)生保健費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的9.7%，在丹麥政府對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的大力投入的環(huán)境下，丹麥的免費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度和患者滿(mǎn)意度都比較高，并且醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率始終保持較低水平。由此可見(jiàn)，在政府、民眾和公立醫(yī)院之間產(chǎn)生一個(gè)良性的“提供-利用-信賴(lài)”的循環(huán)有利于提高國(guó)民對(duì)政府的認(rèn)同度。保證這個(gè)循環(huán)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是公立醫(yī)院能夠持續(xù)為人民提供滿(mǎn)足人民需求的醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品，而滿(mǎn)足這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的根本前提便是保證政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，維持對(duì)公立醫(yī)院的干預(yù)，所以政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償擁有絕對(duì)的責(zé)任。增加政府與民眾間交易中民眾的價(jià)值，必須通過(guò)補(bǔ)助公立醫(yī)院，用財(cái)政補(bǔ)償激勵(lì)醫(yī)院為國(guó)民提供及時(shí)準(zhǔn)確地治療和公共衛(wèi)生服務(wù)，保證公立醫(yī)院的公益性。

（二）壓力型體制抑制公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償

壓力型體制抑制財(cái)政補(bǔ)償邏輯與治理理念、治理能力之間始終具有密切聯(lián)系。（如圖一）一方面壓力型體制下中央政府與地方政府間的治理理念的差異，在很大程度上影響了補(bǔ)償政策的頒布與具體執(zhí)行間走向的差異。所謂理念，是一種客觀條件成就的主觀意識(shí)，屬于一種隱性因素。隱性因素意味著特性不外顯，但具有強(qiáng)大的內(nèi)在引導(dǎo)能力。中央政府與地方政府間治理理念的差異隱藏于地方官員的思維中卻實(shí)實(shí)在在引導(dǎo)著地方政府的實(shí)踐活動(dòng)?！皶x升”理念、“競(jìng)賽”理念都推動(dòng)著地方官員重視區(qū)域經(jīng)濟(jì)競(jìng)賽中，輕視公共服務(wù)投入。壓力型體制下的地方政府以經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)為主要目標(biāo)。壓力型體制的治理結(jié)構(gòu)內(nèi)需包含激勵(lì)與約束作為體制運(yùn)行的內(nèi)生動(dòng)力。內(nèi)嵌于壓力型體制的中央與地方的財(cái)政制度對(duì)地方政府產(chǎn)生了極大的激勵(lì)作用。1994年分稅制改革使得“財(cái)權(quán)向中央集中、事權(quán)向地方靠攏”，地方政府履行事權(quán)須得自籌經(jīng)費(fèi)，追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展成為地方政府的中心任務(wù)。除此之外，“晉升錦標(biāo)賽模式”也激勵(lì)地方政府官員大力推動(dòng)GDP 增長(zhǎng)，以此獲得晉升機(jī)會(huì)的機(jī)制。以上兩種激勵(lì)機(jī)制都是促進(jìn)我國(guó)行政體制有效運(yùn)轉(zhuǎn)必不可少的動(dòng)力機(jī)制，也是確保層層下派的行政指令得到有效落實(shí)的保障機(jī)制。但這些激勵(lì)機(jī)制也間接確立了地方政府以大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)為主要目標(biāo)、以GDP 指數(shù)論成敗的結(jié)果。因此壓力型體制內(nèi)含的明顯的追求經(jīng)濟(jì)效益的目標(biāo)是與生俱來(lái)、不可分割的。

圖一 壓力型體制作用邏輯

另一方面，中央與地方政府財(cái)權(quán)的劃分，成為地方治理能力提升的前提條件。所謂治理能力，作為一種顯性影響因素外化于決策自主權(quán)和政治責(zé)任之中。政治歷史中的行政體制血脈延續(xù)至今，演化為中央政府擁有制定大政方針、進(jìn)行戰(zhàn)略布局的權(quán)利。地方政府則起著向下分配任務(wù)、向上進(jìn)行反饋的作用。壓力型體制要求將中央政府制定的任務(wù)和目標(biāo)，通過(guò)詳細(xì)的任務(wù)分工和目標(biāo)分解傳達(dá)給下級(jí)政府執(zhí)行或分配。雖然中央政府擁有絕對(duì)的決策權(quán)而地方政府擁有相對(duì)的決策緩沖空間，地方政府在不違反中央決策大方向的前提下，擁有自主衡量任務(wù)輕重緩急的自主權(quán)，即不同層級(jí)政府間的柔性治理。隨著政治體制改革央地財(cái)權(quán)和事權(quán)劃分賦予了地方政府更大的決策權(quán)力。無(wú)論是地方的發(fā)展規(guī)劃還是具體政策都由地方政府決定。治理能力的提升意味著地方政府的決策自主權(quán)和地方責(zé)任的擴(kuò)大。因此，地方政府需要為地方性決策的效益承擔(dān)責(zé)任，尤其在“晉升理念”的驅(qū)動(dòng)下地方政府重視經(jīng)濟(jì)投入成為必然。不同層級(jí)政府間所著重的方面有所不同，因此在謀經(jīng)濟(jì)還是謀福利這兩大方向的抉擇中，我國(guó)作為發(fā)展型國(guó)家會(huì)存在中央政府選擇經(jīng)濟(jì)與福利并重，而地方政府往往選擇以發(fā)展經(jīng)濟(jì)為中心任務(wù)的矛盾。央地關(guān)系的失衡也是對(duì)合法性的挑戰(zhàn)。

因此，政府合法性的福利性要求與壓力性體制下地方政府追求經(jīng)濟(jì)競(jìng)賽結(jié)果的實(shí)際狀況相沖突，由此產(chǎn)生了經(jīng)濟(jì)-福利悖論。這也是制約政府加大對(duì)公立醫(yī)院投入，從而弱化公立醫(yī)院公益性的內(nèi)在邏輯。在以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為核心競(jìng)爭(zhēng)力的壓力型體制下，地方政府的核心目標(biāo)是將“蛋糕”做大。因此分配“蛋糕”時(shí)偏好將蛋糕分配到有高回報(bào)率的領(lǐng)域，例如消費(fèi)領(lǐng)域、科技領(lǐng)域、就業(yè)領(lǐng)域。而醫(yī)療領(lǐng)域產(chǎn)品具有經(jīng)濟(jì)回報(bào)率較低、社會(huì)福利性較高的特殊性。倘若政府加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，必然會(huì)減少其他高回報(bào)率領(lǐng)域的投入。這雖然會(huì)在一定程度上提高社會(huì)福利、提升政府合法性、增強(qiáng)民眾認(rèn)同感，但這不可避免的會(huì)減少區(qū)域內(nèi)的經(jīng)濟(jì)收益，從而降低地區(qū)的GDP 排名，影響區(qū)域間經(jīng)濟(jì)競(jìng)賽結(jié)果，這顯然與地方政府的初衷相違背。從地方政府的角度來(lái)看，將財(cái)政投入到具有更高經(jīng)濟(jì)效益的領(lǐng)域的激勵(lì)遠(yuǎn)大于投入到具有社會(huì)效益的領(lǐng)域。這導(dǎo)致在政府補(bǔ)償公立醫(yī)院的實(shí)際操作中，會(huì)出現(xiàn)縮減補(bǔ)助甚至是不補(bǔ)助的現(xiàn)象。

上文提出的政府補(bǔ)償公立醫(yī)院過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，其內(nèi)在產(chǎn)生邏輯也是經(jīng)濟(jì)-福利悖論。首先，公立醫(yī)院受政府行政干預(yù)，缺乏議價(jià)能力這一現(xiàn)象的根本原因是壓力型體制內(nèi)層層下派的行政任務(wù)傳導(dǎo)層級(jí)行政控制。我國(guó)政府與醫(yī)院間的互動(dòng)是在壓力型體制下進(jìn)行的，這種行政性互動(dòng)通過(guò)目標(biāo)責(zé)任制、院長(zhǎng)與書(shū)記行政任命制、財(cái)政撥款制、資產(chǎn)審批管理制等制度維系。層層相關(guān)的制度體系和環(huán)環(huán)相扣的任務(wù)傳輸體系都以壓力型體制作為中心軸運(yùn)轉(zhuǎn)。并且在這樣的金字塔式的任務(wù)傳輸系統(tǒng)中，每經(jīng)過(guò)一層級(jí)的行政部門(mén)，向下分派的任務(wù)也會(huì)更加詳細(xì)。因此向下級(jí)的指導(dǎo)事宜更加具體，行政控制的力度更加強(qiáng)大。而在整個(gè)體系中醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府行政任務(wù)傳輸?shù)哪┒?，承?dān)著所有層級(jí)政府向下轉(zhuǎn)移的責(zé)任，這也是當(dāng)前公立醫(yī)院任務(wù)日益繁重的一個(gè)重要因素。當(dāng)中央決策部署要加大對(duì)公立醫(yī)院的投入時(shí)，各省級(jí)政府積極響應(yīng)中央部署的同時(shí)根據(jù)自身實(shí)際情況制定當(dāng)?shù)氐难a(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和具體補(bǔ)償范圍政策下達(dá)至下級(jí)政府。層層下達(dá)的指標(biāo)隨層級(jí)不斷細(xì)分最終傳達(dá)至各醫(yī)院，成為醫(yī)院的行動(dòng)指南。但是各省之間的經(jīng)濟(jì)競(jìng)賽和中央的經(jīng)濟(jì)發(fā)展激勵(lì)所帶來(lái)的激勵(lì)作用并不會(huì)因?yàn)橹醒胝@一補(bǔ)償決策而改變。地方政府的經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主要目標(biāo)不變，公立醫(yī)院的補(bǔ)償需考慮地方經(jīng)濟(jì)效率的前提下也不變。政府對(duì)公立醫(yī)院任務(wù)指標(biāo)的下達(dá)到末端時(shí)變得具體化而成為剛性約束，而補(bǔ)償政策卻隨著地方經(jīng)濟(jì)效益而變化始終是一種模糊的軟約束。因此在壓力型體制下的政府對(duì)公立醫(yī)院這一經(jīng)濟(jì)效益不高的領(lǐng)域補(bǔ)償不到位的現(xiàn)象便無(wú)法轉(zhuǎn)變。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的福利剛性是政府合法性的體現(xiàn)之一。因此，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的福利制度的改革壓力根源于福利減少對(duì)政府合法性的沖擊。相反，財(cái)政壓力的來(lái)源是地方政府間的經(jīng)濟(jì)競(jìng)賽中以GDP 論成敗，用地方經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)換取職位晉升的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)大于合法性激勵(lì)。無(wú)論是地方官員晉升的角度，還是中央制定的大方向的角度，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展比增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療福利的投入更具吸引力。換言之，所謂政府面臨的福利與財(cái)政壓力也就是政府合法性與區(qū)域經(jīng)濟(jì)競(jìng)賽的博弈。

政府府合法性與壓力型體制對(duì)政府補(bǔ)償公立醫(yī)院產(chǎn)生的效應(yīng)不同。政府合法性?xún)?nèi)在的治理理念，提升增加福利投入具有必要性；而壓力型體制導(dǎo)致的的經(jīng)濟(jì)競(jìng)賽驅(qū)動(dòng)政府增加提升經(jīng)濟(jì)效益的投入。經(jīng)濟(jì)-福利悖論源于兩個(gè)不同的組織基礎(chǔ)，合法性是政府存在的必要性基礎(chǔ)、壓力型體制是我國(guó)政府存在的體制基礎(chǔ)，兩者都是我國(guó)政府正常運(yùn)行的必要條件?？梢?jiàn)，這一悖論不是政府與醫(yī)院或群眾間的博弈而是政府自身的博弈。首先，增加福利投入意味著政府選擇將有限的財(cái)政資金投入到產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)收益少但社會(huì)效益大的領(lǐng)域，例如醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。通過(guò)財(cái)政投入增強(qiáng)人民的福祉和國(guó)民的獲得感，從而得到國(guó)民的支持和擁護(hù)。其次，增加經(jīng)濟(jì)投入意味著政府將大量的財(cái)政投入到具有促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)作用的領(lǐng)域，例如新工業(yè)園區(qū)等。同時(shí)經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)也是地方政府贏得經(jīng)濟(jì)競(jìng)賽的籌碼，是地方官員獲得晉升機(jī)會(huì)的階梯。壓力型體制下追求政府合法性便產(chǎn)生了財(cái)政補(bǔ)償公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)-福利悖論。

四、公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償悖論化解

從上述的分析中不難看出，公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)恼戏ㄐ耘c壓力型體制悖論的實(shí)質(zhì)是福利-經(jīng)濟(jì)悖論。悖論產(chǎn)生的一個(gè)重要原因是地方政府以經(jīng)濟(jì)競(jìng)賽為目標(biāo)的思想導(dǎo)向的同時(shí)，政府合法性以政府政策是否維護(hù)國(guó)民利益、提供了基本公共服務(wù)作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。悖論的客觀性要求政府平衡醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)償投入與地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展投入，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明地方政府更有動(dòng)力增加對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展投入而不是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入。根據(jù)前文的論述可以歸納出政府合法性與政府壓力型體制間的悖論所導(dǎo)致或包含的公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償體制與機(jī)制中的多重問(wèn)題：(1) 經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的短期沖動(dòng)與短期行為；（2）政府責(zé)任的硬約束與地方醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)償?shù)能浖s束矛盾；（3）缺乏一個(gè)自下而上對(duì)自上而下的壓力的回應(yīng)機(jī)制；（4）公立醫(yī)院缺乏與政府的議價(jià)能力。這四個(gè)方面，既可以說(shuō)是政府合法性與壓力型體制所導(dǎo)致，也可以說(shuō)是形成悖論的深層根源，兩者是相輔相成的。當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入更多體現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)式的政府性投入，這種投入表現(xiàn)為政府的自由裁量行為，具有很大的不確定性。因此，在目前并不能改變壓力型體制的情況下，要改變當(dāng)前公立醫(yī)院補(bǔ)償乏力的現(xiàn)狀，有必要通過(guò)制度化建設(shè)確保公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)拇_定性、合理性與可持續(xù)性。這要從政府合法性與壓力型體制所導(dǎo)致的結(jié)果或其深層根源著手來(lái)化解，主要體現(xiàn)為上圖所示五個(gè)方面的努力，這五個(gè)方面也有相互關(guān)聯(lián)性，其實(shí)質(zhì)也體現(xiàn)為多元力量博弈下的制度化建設(shè)。

財(cái)政補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)構(gòu)與邏輯圖

（一）推動(dòng)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償立法工作。政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償不是一個(gè)簡(jiǎn)單地投入資金的過(guò)程，而是如何建立一個(gè)指標(biāo)合理、考核有效的補(bǔ)償體系的過(guò)程。需要補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償方式、補(bǔ)償領(lǐng)域等多方面明確的規(guī)范。2017年國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中提出應(yīng)當(dāng)加大政府補(bǔ)償公立醫(yī)院力度，全面落實(shí)公立醫(yī)院投入政策?？梢?jiàn)，從政府責(zé)任角度已經(jīng)形成明確的導(dǎo)向。然而，這只是政策的軟約束，尚未形成有效的硬約束。法律是政府組織行為的常規(guī)模板，隨著對(duì)維持公立醫(yī)院公益性和加大政府投入的要求不斷明確，政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償應(yīng)該在宏觀法律法規(guī)的指導(dǎo)下有效進(jìn)行。同樣作為關(guān)乎民生的重要領(lǐng)域，我國(guó)在改革開(kāi)放以來(lái)重視教育立法工作，明確將義務(wù)教務(wù)寫(xiě)進(jìn)憲法。因此我國(guó)的公立醫(yī)院補(bǔ)償實(shí)踐過(guò)程中也應(yīng)當(dāng)擁有法律保障。

首先，補(bǔ)償立法必須明確價(jià)值導(dǎo)向。補(bǔ)償公立醫(yī)院是政府維護(hù)人民基本健康權(quán)利不可逾越的環(huán)節(jié)這一價(jià)值導(dǎo)向需要體現(xiàn)在立法中。在我國(guó)壓力型體制這一特殊政治語(yǔ)境下，中央政府與地方政府在目標(biāo)上會(huì)出現(xiàn)一定的偏差。層層下達(dá)的政治命令和層層細(xì)化的政治任務(wù)都給予了地方政府自由發(fā)揮的空間。因此，即使中央政府出臺(tái)了加大政府補(bǔ)償公立醫(yī)院的總政策方向，地方政府仍然會(huì)根據(jù)自身情況調(diào)整補(bǔ)償政策，形成偏向經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要的補(bǔ)償規(guī)范。在法律的硬性約束下，必須要明晰政府的補(bǔ)償責(zé)任作為政府所必須要遵守的法律底線(xiàn)，政府的補(bǔ)償政策才能真正落實(shí)到位。因此，通過(guò)國(guó)家出臺(tái)的法律形成公立醫(yī)院投入的明確規(guī)范，筑牢政府補(bǔ)償公立醫(yī)院的硬性約束，這是解決公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償問(wèn)題的首要一環(huán)。

其次，補(bǔ)償立法要重視財(cái)政補(bǔ)償?shù)慕M織保障。通過(guò)立法成立“財(cái)政補(bǔ)償委員會(huì)”受理公立醫(yī)院補(bǔ)償不到位的申訴，接收醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償運(yùn)行中的具體問(wèn)題，考核政府財(cái)政補(bǔ)償使用效率，具體落實(shí)財(cái)政補(bǔ)償細(xì)節(jié)。借鑒教育領(lǐng)域成立的“學(xué)生申訴委員會(huì)”的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)成立財(cái)政補(bǔ)償委員會(huì)補(bǔ)償法律建設(shè)滯后于補(bǔ)償政策、補(bǔ)償政策缺乏專(zhuān)門(mén)的組織考核，對(duì)導(dǎo)致法律無(wú)法對(duì)補(bǔ)償政策的導(dǎo)向性?xún)?nèi)容、執(zhí)行手段的自主操作空間、指標(biāo)的軟弱性等特質(zhì)進(jìn)行約束和引導(dǎo)。組織保障影響著法律的執(zhí)行力度與深度，“財(cái)政補(bǔ)償委員會(huì)” 作為監(jiān)督機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹補(bǔ)償相關(guān)法律精神，履行法律賦予的管理職能，為法律的規(guī)范引導(dǎo)力賦能。

（二）加強(qiáng)政府補(bǔ)償投入部門(mén)的績(jī)效考核。政府部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院的合理補(bǔ)償往往需要與公立醫(yī)院進(jìn)行談判協(xié)商的方式?jīng)Q定。但壓力型體制下，公立醫(yī)院屬于政府部門(mén)的下級(jí)部門(mén)，議價(jià)能力不足，在經(jīng)濟(jì)-福利悖論的作用下，政府不會(huì)對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域投入過(guò)多的資金，而醫(yī)院又因行政部門(mén)的權(quán)威而屈服于政府部門(mén)決定的撥款總額。在這場(chǎng)政府與公立醫(yī)院的博弈中產(chǎn)生的困境，其原因主要在于兩方面：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行政壓力環(huán)境之下，只能服從上級(jí)政府行政命令，而不能充分表達(dá)自身的利益需求； 二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門(mén)仍保持著自身利益最大化的思維。在這兩個(gè)因素作用下，雖然上級(jí)政府對(duì)下級(jí)政府的考核包含醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的內(nèi)容，但缺乏對(duì)于財(cái)政撥付效率的評(píng)價(jià)。政府部門(mén)完成上級(jí)政府下派的指標(biāo)，其中的績(jī)效考核，除了政治監(jiān)督常態(tài)化，還應(yīng)該通過(guò)評(píng)價(jià)政府部門(mén)的撥付效率，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院困局，可以從以下三個(gè)方面著手。

（1）進(jìn)行績(jī)效考核的首要步驟是明確績(jī)效考核目標(biāo)。其中的關(guān)鍵是要明確政府投入部門(mén)是以保證財(cái)政資金結(jié)余為主要目的還是提高財(cái)政資金的使用效率為目的。當(dāng)前政府部門(mén)普遍以保證財(cái)政資金結(jié)余為主要目標(biāo)，在操作過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)為節(jié)省財(cái)政資金而將結(jié)余壓力轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象。只有首先明確了補(bǔ)償目標(biāo)是提高基金使用效率，才能改變政府與公立醫(yī)院同床異夢(mèng)的現(xiàn)象。（2）建立財(cái)政投入績(jī)效考核組織。成立“財(cái)政補(bǔ)償委員會(huì)”，隸屬于醫(yī)院監(jiān)事會(huì)，主要履行監(jiān)督政府財(cái)政補(bǔ)償過(guò)程、考察補(bǔ)償?shù)轿磺闆r、分析財(cái)政補(bǔ)償實(shí)際效用等相關(guān)職能。委員會(huì)通過(guò)醫(yī)院“體檢”，進(jìn)行醫(yī)院?jiǎn)T工滿(mǎn)意度調(diào)查，將查找出來(lái)的問(wèn)題進(jìn)行清單化管理，由理事會(huì)對(duì)考察結(jié)果協(xié)商并反映給直屬政府部門(mén)，起到監(jiān)督政府部門(mén)行政效果的作用。（3）利用數(shù)字化追溯補(bǔ)償資金運(yùn)行軌跡。建立開(kāi)放的數(shù)據(jù)平臺(tái)不僅是提高對(duì)政府部門(mén)績(jī)效指標(biāo)考核效率的重要?jiǎng)恿σ彩翘嵘戏ㄐ缘挠行緩健Ｔ诂F(xiàn)代信息技術(shù)中，區(qū)塊鏈技術(shù)使各個(gè)區(qū)塊的數(shù)據(jù)形成一個(gè)龐大的數(shù)據(jù)網(wǎng)，建立一個(gè)信息共享平臺(tái)，各個(gè)區(qū)塊同時(shí)記錄某一區(qū)塊的數(shù)據(jù)變動(dòng)，使數(shù)據(jù)不可篡改，同時(shí)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)儲(chǔ)存功能保存大量數(shù)據(jù)，形成歷史數(shù)據(jù)的鏈條，保持?jǐn)?shù)據(jù)的可追溯性。借助區(qū)塊鏈技術(shù)對(duì)政府部門(mén)的行為進(jìn)行量化考核。區(qū)塊鏈的數(shù)據(jù)儲(chǔ)存的不可篡改的特點(diǎn)，保證了考核評(píng)價(jià)結(jié)果客觀公平公正，而其可追溯性確保了考核評(píng)價(jià)結(jié)果的有效性，將責(zé)任精確到具體個(gè)人或具體部門(mén)，從而提高效用。

（三）提高民眾衛(wèi)生決策參與度的最佳管制方式是實(shí)現(xiàn)公眾對(duì)醫(yī)院的審查，而公眾審查是保證公立醫(yī)院不損害群眾利益的重要保障。審查的前提是公立醫(yī)院制定計(jì)劃公之于眾，并且公眾作為納稅人擁有對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展提出建議和要求的權(quán)利。審查邏輯在理論上可行但在實(shí)際操作過(guò)程中存在民眾獲取信息和履行權(quán)利的能力有限、參與動(dòng)力不足、行動(dòng)非常分散等阻礙。而政府作為納稅人的代理人可以集中行使權(quán)力。所以政府有必要通過(guò)行政手段促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行信息透明化、公開(kāi)化制度，同時(shí)通過(guò)制度化建設(shè)激勵(lì)公眾參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審查與決策。

首先，民眾參與醫(yī)院理事會(huì)是醫(yī)院政策貼近民生的重要手段。衛(wèi)生決策的政府合法性—壓力型體制悖論產(chǎn)生的主要原因是政府分配有限的財(cái)政資源時(shí)，更加偏好可以推動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的分配方式，從而弱化甚至忽視民眾的福利獲得感。這一困境的形成與地方政府決策過(guò)程中的取舍有關(guān)，因此只有民眾參與決策過(guò)程，才可以將自身的利益訴求反映到?jīng)Q策結(jié)果中。參與理事會(huì)的方式使得民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正面甚至負(fù)面的態(tài)度都可以集中通過(guò)代表向政府以及醫(yī)院管理層直接反應(yīng)以此提高民意準(zhǔn)確性。其次增加社區(qū)代表在理事會(huì)中的比重是發(fā)揮理事會(huì)作用的重要前提。例如，美國(guó)醫(yī)院管理理事會(huì)的組成人員中包括：醫(yī)院內(nèi)部高管、醫(yī)生代表和醫(yī)院合作的醫(yī)學(xué)院、高?；蜥t(yī)生組織代表；當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)代表；社會(huì)上有一定成就、影響的企業(yè)家和知名人士。其中代表社區(qū)居民利益的社區(qū)代表所占的比例較高。這一通過(guò)社區(qū)代表參與理事會(huì)的方式，提高了民眾的參與度。這一定程度上抑制了地區(qū)政府之間只注重經(jīng)濟(jì)競(jìng)賽而輕人民福利的狀況，也可以作為我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在推行的法人治理的借鑒。

（四）推進(jìn)理事會(huì)治理模式建設(shè)。理事會(huì)治理模式是指通過(guò)成立理事會(huì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院獨(dú)立法人地位，推動(dòng)公立醫(yī)院法人治理進(jìn)程。理事會(huì)承接政府下放的權(quán)力，掌握醫(yī)院的重大決策權(quán)，保持醫(yī)院的相對(duì)獨(dú)立性。公立醫(yī)院理事會(huì)治理結(jié)構(gòu)從本質(zhì)上看是通過(guò)契約的方式定義政府與醫(yī)院之間的關(guān)系。通過(guò)這一方式可以扭轉(zhuǎn)醫(yī)院與政府之間信息不對(duì)稱(chēng)并且明確規(guī)定公立醫(yī)院自主負(fù)擔(dān)領(lǐng)域和政府必須補(bǔ)償?shù)念I(lǐng)域。這使得公立醫(yī)院補(bǔ)償不再完全取決于地方經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，而是與事前簽訂的契約有關(guān)，一定程度上打破了實(shí)踐中公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)摹罢戏ㄐ?壓力型體制”悖論。

在理事會(huì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)下，理事會(huì)、醫(yī)院管理層、監(jiān)事會(huì)分別作為決策中心、執(zhí)行中心和監(jiān)督中心各司其職。理事會(huì)治理模式不僅通過(guò)部分產(chǎn)權(quán)下沉到理事會(huì)和醫(yī)院管理層對(duì)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)的進(jìn)行再分配，還將政府與公益醫(yī)院間原本的隸屬關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)槠跫s合作關(guān)系。產(chǎn)權(quán)的分配不再由行政強(qiáng)制性分配，而是根據(jù)各個(gè)主體提供的要素創(chuàng)造價(jià)值的重要性程度分配，重要性越高其享有的控制權(quán)也就越多。只有當(dāng)公立醫(yī)院成為一個(gè)獨(dú)立的法人實(shí)體時(shí)，其與政府簽訂公平有效的契約才成為可能，才能推進(jìn)政府與公立醫(yī)院間的委托代理關(guān)系的發(fā)展。政府委托公立醫(yī)院提供社會(huì)基本健康服務(wù)，醫(yī)院代理政府需求向政府要求報(bào)酬。政府與公立醫(yī)院間以平等的契約關(guān)系取代壓力型體制下的行政隸屬關(guān)系，政府與醫(yī)院間的關(guān)系由權(quán)力與制約轉(zhuǎn)變?yōu)闄?quán)利與義務(wù)。建立法人治理結(jié)構(gòu)的本質(zhì)是對(duì)政府和醫(yī)院間關(guān)系性質(zhì)上的轉(zhuǎn)變，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再是政府的行政科層單元。作為法人實(shí)體的公立醫(yī)院具有相對(duì)獨(dú)立性，可以通過(guò)協(xié)商的方式平等地與政府制定符合自身發(fā)展需求的契約。而產(chǎn)權(quán)的下沉改變了壓力型體制下原本公立醫(yī)院應(yīng)付指標(biāo)考核、創(chuàng)造灰色收入的狀況，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員和管理人員的主觀能動(dòng)性。

（五）建立自下而上的審查機(jī)制。我國(guó)行政指令的下達(dá)遵循壓力型體制的運(yùn)行機(jī)制。壓力型體制間的府際關(guān)系也是經(jīng)濟(jì)-福利悖論產(chǎn)生的重要作用機(jī)制。壓力性體制內(nèi)存在硬性考核運(yùn)行機(jī)制，首先由政治決策中心制定的總?cè)蝿?wù)下派過(guò)程中經(jīng)過(guò)層層分解形成各級(jí)的具體任務(wù)，最后對(duì)各級(jí)任務(wù)完成程度硬性指標(biāo)性考核，任務(wù)傳達(dá)體制暢通但下情上達(dá)機(jī)制尚且不夠完善。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，中央制定的衛(wèi)生目標(biāo)任務(wù)經(jīng)由各級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)進(jìn)行任務(wù)分解，最終將醫(yī)療任務(wù)分配給公立醫(yī)院。層層下達(dá)的硬性指標(biāo)成為各級(jí)行政機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的日常運(yùn)行所關(guān)注的重心。與此同時(shí)體制內(nèi)下級(jí)執(zhí)行機(jī)構(gòu)對(duì)上級(jí)指令采取造假、不正規(guī)手段的消極手段或敷衍了事、不常規(guī)的迂回手段的政策變通現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。各級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)付考核、追求賬面數(shù)據(jù)美觀的現(xiàn)象，影響了實(shí)際的行政效率。在這種情況下，上級(jí)政府的績(jī)效考核便成為走過(guò)場(chǎng)，失去了實(shí)際的制約和引導(dǎo)作用。因此，在我國(guó)“放管服”的大背景下，建立自下而上的審查機(jī)制尤為重要。

“財(cái)政補(bǔ)償委員會(huì)”是進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，是最佳的檢測(cè)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)層層分配任務(wù)是否恰當(dāng)、考核指標(biāo)是否合適、監(jiān)管是否到位的媒介層級(jí)。各層級(jí)的行政部門(mén)也是如此，下級(jí)行政部門(mén)在履行上級(jí)分配任務(wù)、接受上級(jí)考核的實(shí)踐過(guò)程中，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)某些考核指標(biāo)或分配過(guò)程的隱藏問(wèn)題。倘若利用理事會(huì)治理結(jié)構(gòu)下的“財(cái)政補(bǔ)償委員會(huì)”建立自下而上的審查機(jī)制，下級(jí)部門(mén)就能準(zhǔn)確把握上級(jí)部門(mén)工作過(guò)程中的不足，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。相比于自上而下的評(píng)價(jià)考核機(jī)制，審查機(jī)制有效性和準(zhǔn)確性更高。另外，自下而上的的評(píng)價(jià)考核體系的建立，也是對(duì)我國(guó)歷史悠久的官本位思想的沖擊。

注釋?zhuān)?/p>

①World Health Organization，“World health statistics 2016： monitoring health for the SDGs，sustainable development goals”.Geneva Switzerland Who ，Vol.41，2020.

②黃冬梅、尹文強(qiáng)、于倩倩等：《財(cái)務(wù)視角下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革成效研究》，《中華醫(yī)院管理雜志》2017年第8 期。

③顏曉暢：《政府投入與不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)運(yùn)營(yíng)效率——基于DEA-Tobit 方法的實(shí)證研究》，《南開(kāi)經(jīng)濟(jì)研究》2018年第6 期。

④陳振生、徐兵、甘筱青：《共同代理下我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)分析與博弈——以消費(fèi)者均衡為視角》，《系統(tǒng)工程》2019年第3 期。

⑤Han X.，Nguyen B.T.，Drope，J.，Jemal，A.，“Healthrelated outcomes among the poor： medicaid expansion vs.non-expansion states”，Plos One，VOL.12，NO.10，2015.

⑥李永生：《論社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)與醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任》，《中國(guó)醫(yī)院管理》2006年第1 期。

⑦賀亞宜：《健全我國(guó)醫(yī)療保障制度的法律建議——以政府義務(wù)為視角》，《蘭州學(xué)刊》2014年第1 期。

⑧Ginn G.O.，Moseley C.B.，“ The Impact of State Community Benefit Laws on the Community Health Orientation and Health Promotion Services of Hospitals”，Journal of Health Politics，Vol.2，No.10，2006.

⑨徐愛(ài)軍、楊學(xué)偉、謝蓉蓉：《基于分級(jí)模型的醫(yī)院社會(huì)責(zé)任內(nèi)容探討》，《中國(guó)醫(yī)院管理》2010 第7 期。

⑩鄂瓊、厲傳琳、陳英耀、田丹、韓鵬：《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性淡化的根源分析》，《中國(guó)衛(wèi)生資源》2007年第6 期。

?顧昕、潘捷：《公立醫(yī)院中的政府投入政策：美國(guó)經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)醫(yī)改的啟示》，《學(xué)習(xí)與探索》2012年第2 期。

?顧昕、潘捷：《公立醫(yī)院中的政府投入政策：美國(guó)經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)醫(yī)改的啟示》，《學(xué)習(xí)與探索》2012 第2 期。

?顧昕：《“重慶醫(yī)改”夭折后的冷反思》，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》2015年第8 期。

?王根賢：《基于醫(yī)療服務(wù)特異性的公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)與財(cái)政投入研究》，《當(dāng)代財(cái)經(jīng)》2013年第1 期。

?朱麗、劉麗杭：《分級(jí)診療體系建設(shè)動(dòng)力機(jī)制與路徑選擇》，《廣西民族大學(xué)學(xué)報(bào) （哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》2019年第3 期。

?姜潔：《政府治理現(xiàn)代化視域下的現(xiàn)代醫(yī)院管理前瞻研究》，《上海行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2017年第5 期。

?姜錫明、湯琦瑾：《我國(guó)公立醫(yī)院資金補(bǔ)償機(jī)制研究》，《上海經(jīng)濟(jì)研究》2016年第11 期。

?董黎明：《公立醫(yī)院補(bǔ)償長(zhǎng)效機(jī)制研究基于優(yōu)化補(bǔ)償結(jié)構(gòu)的視角》，《現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)探討》2013年第12 期。

?張黎等：《湖北省公立醫(yī)院成本補(bǔ)償機(jī)制研究》，《中國(guó)醫(yī)院管理》2011年第7 期。

?顧昕：《建立新機(jī)制： 去行政化與縣醫(yī)院的改革》，《學(xué)?！?012年第1 期。