陳利 羅曉燕

【摘 要】目的：分析一例尿毒癥合并腦出血誘發(fā)癲癇患者的血液透析護(hù)理措施。通過對病患心理、生活、安全及加強(qiáng)血液透析方面展開護(hù)理操作，患者抽搐癥狀緩解，生活自理，透析完成，病情改善得以出院。

【關(guān)鍵詞】尿毒癥；腦出血；癲癇；護(hù)理

尿毒癥是臨床常見病癥，由于患者患有原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)腎功能損害，以致出現(xiàn)一系列機(jī)體代謝紊亂癥狀[1]。當(dāng)前針對尿毒癥的治療手段多采用透析和腎移植兩種。而對于慢性腎衰病人而言，機(jī)體本身有代謝異常、血液學(xué)改變、尿毒癥毒素、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性異常等病理生理改變，這些危險因素亦可增加腎衰病人腦血管病發(fā)風(fēng)險[2]。臨床研究表明，尿毒癥患者出現(xiàn)腦血管疾病概率為14.4%，且致死率高達(dá)56.3%[3]。2020年本院收治了1例尿毒癥合并腦出血誘發(fā)癲癇患者作為研究對象，患者入院后完善各類基礎(chǔ)檢查，給予持續(xù)吸氧，降低血壓，控制癲癇，緩解腦水腫，營養(yǎng)腦細(xì)胞，抗感染等對癥治療，采用無肝素血液透析，適度增加透析頻率以縮短透析時間，配以及時的護(hù)理，腦出血癥狀得以改善，癲癇發(fā)作也得以控制，順利出院。現(xiàn)從無肝素透析、癲癇護(hù)理、高血壓護(hù)理及透析時并發(fā)癥緊急處理方面展開分析，現(xiàn)作如下研究。

1 病例介紹

一般資料：患者，女，52歲，維持性血液透析三年余，因“右側(cè)肢體無力十小時” 于2020年2月12日入院，患者三年前于我科確診“尿毒癥、高血壓病、腎性貧血”在我院建立自體動靜脈內(nèi)瘺，經(jīng)內(nèi)瘺行維持性血液透析治療，每周三次，每次四小時，每次超濾2.0kg～2.5kg，有“高血壓”病史三年余，透析過程中多次監(jiān)測血壓水平較高，最高約200mmHg / 110mmHg，平時服用氨氯地平、酒石酸美托洛爾、可樂定等降壓藥。一個月前患者自行至外院行維持性血液透析3次/周，近一周未規(guī)律服藥，血壓控制欠佳。于10小時前患者無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體無力，右上肢抬起困難，右下肢行走困難，伴右側(cè)肢體麻木明顯，遂到我院急診就診。入院查體：BP195/106mmHg，體溫36.8℃，脈搏70次/分，呼吸22次/分，神志清，精神差，心肺聽診無異常，右側(cè)肢體肌力4級，巴氏征（+），肌張力減低，右側(cè)痛覺、深感覺減退。左側(cè)肢體病理征陰性，生理反射存在。雙瞳孔直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏。輔助檢查：2020年2月12日12：30，頭顱CT平掃示：左側(cè)丘腦出血、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。 實驗室檢查：HGB：104g/L、D-二聚體：2919ug/L、PTH：92pg/ml，鈣：2.59mmol/ L，k+ 5.0mmol/L，家族史無特殊，無食物、藥物過敏史。入院診斷：尿毒癥、腦出血、高血壓病3級（極高危）。

2 治療經(jīng)過

2020年2月12日入院后予甘油果糖降顱壓，氨氯地平片、鹽酸可樂定、鹽酸哌唑嗪降壓；給予持續(xù)吸氧，心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀測患者各項生命體征波動變化。

13：00患者癲癇突然發(fā)作：意識完全喪失，牙關(guān)緊閉，全身抽搐，立即予安定，丙戊酸鈉抗癲癇治療；請神經(jīng)內(nèi)科會診，甘油果糖降低顱內(nèi)壓，尼莫地平持續(xù)泵入改善腦血管痙攣；2日～13日行無肝素血液透析治療，上機(jī)后約60分鐘患者出現(xiàn)抽搐，即刻通知醫(yī)生緊急處理。予安定靜注后癥狀緩解，神志清醒。當(dāng)晚患者頻繁發(fā)作，給予吸氧，安定、丙戊酸鈉控制治療，甘油果糖降低顱內(nèi)壓，氨氯地平片、鹽酸可樂定、鹽酸哌唑嗪控制血壓等對癥治療。2日～15日無肝素透析，血壓控制在140mmHg～150mmHg/70mmHg～80mmHg，患者全身抽搐發(fā)作未再發(fā)生，時有局灶小發(fā)作，查體瞳孔2.5mm，右側(cè)肢體肌力4級，巴氏征（+）。2月15日～3月16日無肝素透析，未發(fā)生抽搐癥狀。出血灶吸收，患者出現(xiàn)發(fā)熱，給予對癥處理。3月18日，CT顯示出血病灶未擴(kuò)大，透析時改使用低分子肝素1000u抗凝，透析3.5h，透析過程平穩(wěn)，神志清楚；3月18日～3月23日，透析低分子肝素劑量逐漸增加至1500u，透析平穩(wěn)，無異常；3月24日，復(fù)查CT顯示出血病灶有所縮小，各項指標(biāo)正常，無抽搐發(fā)作，神志清楚，右側(cè)肢體肌力4級，巴氏征（+-），予帶藥出院，恢復(fù)常規(guī)透析。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

病室內(nèi)保持安靜、衛(wèi)生、整潔，窗簾遮光，避免陽光直射，影響患者正常休息；床旁設(shè)置床欄，安排家屬專人看護(hù)，以防患者癲癇發(fā)作時不能自控出現(xiàn)墜床、摔落等狀況；床旁放置氧氣設(shè)備、壓舌板、張口器，避免患者出現(xiàn)呼吸困難、意外咬傷癥狀；同時備安定等鎮(zhèn)靜藥物。

3.2 生活護(hù)理

患者生活自理能力受限，因此護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化生活護(hù)理干預(yù)，及時幫助患者進(jìn)行排便、清潔，更換被污染的床上用品、穿著衣物，保持床單元的干燥、整潔，同時預(yù)防壓瘡或深靜脈血栓形成，此次住院期間未發(fā)生壓瘡或靜脈血栓。

3.3 心理護(hù)理

患者出于對病情發(fā)展以及對后續(xù)自理能力的擔(dān)憂，極易滋生過多不良心理情緒。為幫助患者有效紓解，治療過程中，由護(hù)理人員向患者介紹病情概況及后續(xù)治療方案，打掉患者疑慮與不安；同時向其介紹成功案例，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)變積極心態(tài)；向患者及家屬傳授康復(fù)訓(xùn)練方法，利于患者機(jī)體功能鍛煉，以恢復(fù)自理能力。

3.4 無肝素血液透析護(hù)理

3.4.1 預(yù)沖護(hù)理：本例為腦出血患者，應(yīng)重視透析器及管路的預(yù)沖；另外抗凝劑類型的選擇及劑量把控也尤為重要。我們采用的預(yù)沖方法：

血液透析實施前，透析器和透析管路給予生理鹽水1000ml加12500單位的肝素密閉循環(huán)預(yù)沖、彌散保留20min后，在進(jìn)行引血前再給予生理鹽水500ml將肝素鹽水沖洗干凈。

3.4.2 血液透析治療過程中每20min，給子200m生理鹽水沖洗管路和濾器。具體方法為：用血管鉗夾住動脈血管的遠(yuǎn)血泵端，在近血泵端輸注生理鹽水100ml～200ml，流速保持在100ml/min～150ml/min。待透析器略做變清，可清晰看到透析器及濾網(wǎng)中的凝血狀況。沖洗結(jié)束，繼續(xù)調(diào)高血流量。

3.4.3 同時觀測靜脈壓、跨膜壓、濾器壓的波動，做好記錄利于后續(xù)判斷；觀測濾器內(nèi)血液是否均勻分布、分層，濾器顏色變化，靜脈壺的濾網(wǎng)有無血凝塊，液面有無泡沫；及時處理設(shè)備的各項預(yù)警，防止反復(fù)停泵增加凝血的概率。該患者透析2小時靜脈壓220mmHg ，跨膜壓280mmHg，靜脈壺顏色深，更換透析器及管路，繼續(xù)透析1小時，15分鐘沖洗管路一次。

3.4.4 第二次透析起使用旭化成15UC濕膜透析器，管道更換為小型靜脈壺，使體外循環(huán)血量最少。

3.4.5 透析過程中患者出現(xiàn)低血糖，為了不增加血液粘稠度重新穿刺一條外周血管靜推50%葡萄糖注射液。

3.4.6 根據(jù)病患耐受度適度調(diào)整血流量狀況，血流量在280ml/min，高血流量是無肝素順利完成的關(guān)鍵。在透析中，嚴(yán)格按照預(yù)沖程序預(yù)沖，無肝素透析，透析時間縮短為3小時，透析頻率3次/周，控制超濾量。

3.5 高血壓的護(hù)理

遵醫(yī)囑予硝普鈉50mg加生理鹽水稀釋至50ml，微量泵持續(xù)泵入。入室時測BP：198/110mmHg，泵速6ml/h泵入，30分鐘復(fù)測BP：170/95mmHg，調(diào)泵速4ml/h，30分鐘后復(fù)測血壓155/88mmHg，調(diào)泵速3ml/h，后血壓135/72mmHg.透析期間血壓控制在142mmHg～135mmHg/85mmHg～72mmHg之間。透析過程中根據(jù)心電監(jiān)測及藥物的清除率，及時調(diào)整藥物的泵入速度，以免血壓升高，腦出血的加重。使用硝普鈉時注意避光，硝普鈉原則上只能使用72h，以免藥物蓄積。

3.6 癲癇發(fā)作的護(hù)理

透析進(jìn)行至60分鐘時，患者突發(fā)抽搐，伴有意識喪失，牙關(guān)緊閉，雙眼向上凝視，即刻聯(lián)系主治醫(yī)師進(jìn)行搶救，采取仰臥位，將患者頭部偏轉(zhuǎn)一側(cè)，同時快速將壓舌板放入患者口中，避免意外咬傷；吸氧，對肢體采取制動，防止患者抽搐過度出現(xiàn)墜床摔落；遵醫(yī)囑予安定靜推。2月14日無肝素透析，血壓平穩(wěn)，在130mmHg～140mmHg/70mmHg～80mmHg，患者全身抽搐發(fā)作未再發(fā)生，時有局灶小發(fā)作，查體瞳孔2.5mm，右側(cè)肢體肌力4級，巴氏征（+）。

3.6.1 透析前：安置患者于安靜、避光處，病床加床欄，防止墜床，安排護(hù)理經(jīng)驗豐富的護(hù)士強(qiáng)化患者安全防護(hù)；準(zhǔn)備搶救物品藥物；保證藥物療效本例患者腦出血誘發(fā)癲癇，為防止脫針，備好血透用上肢約束帶。

3.6.2 透析過程中：透析過程中密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)癲癇的先兆癥狀，及時匯報。病發(fā)時完善肢體制動，立即從靜脈壺推注安定、 吸氧、清理呼吸道分泌物；去枕，頭偏向左側(cè)注意保護(hù)頭部和四肢，等，用纏有紗布的壓舌板置于上下臼齒之間，沒有咬傷舌頭，用手托住下頜，避免下頜關(guān)節(jié)脫位。

3.6.3 透析結(jié)束后：護(hù)理人員持續(xù)按壓15min，當(dāng)松手后無血液滲出即可交予家屬。告知其嚴(yán)密觀察滲血狀況，持續(xù)較長時間無血液滲出即可拆除繃帶。幫助患者翻身調(diào)整體位時，注意不可讓內(nèi)瘺側(cè)手臂受壓；抽搐發(fā)作時，注意因肢體強(qiáng)直所致的血管栓塞，故指導(dǎo)家屬加強(qiáng)觀察。護(hù)送回病房，醫(yī)護(hù)全程陪護(hù)；并與病房責(zé)任護(hù)士做好交接。

3.7 發(fā)熱的護(hù)理

調(diào)節(jié)機(jī)器溫度至36℃，過低易增加凝血的風(fēng)險。打開門窗，通風(fēng)換氣，降低室溫。用40℃～50℃的溫水進(jìn)行全身擦浴，注意保暖。冷濕毛巾置予頭部降溫。

3.8 并發(fā)癥的預(yù)防

（1）再出血的危險：嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行肝素用量。密切觀察口腔、牙齦、穿刺部位有無出血監(jiān)測ACT和APTT。（2）內(nèi)瘺閉塞的危險：癇發(fā)作時，按壓四肢力度適量。下機(jī)后內(nèi)瘺處扎帶松緊適宜，及時松解。（3）下肢靜脈血栓的形成：每小時翻身；空氣壓力循環(huán)治療儀；醫(yī)用彈力襪使用。

4 體會

本例尿毒癥患者因腦出血誘發(fā)癲癇發(fā)作，在透析中，由于血液抗凝劑的應(yīng)用，導(dǎo)致患者抽搐頻發(fā)、癥狀加劇，死亡風(fēng)險上升。故綜合本次護(hù)理干預(yù)有以下體會總結(jié)：（1）藥物透析清除率各有不同，硝普鈉的清除率很高，透析過程中會出現(xiàn)血壓的升高，我們及時調(diào)整泵速，維持一定的血藥濃度，使血壓得到有效的控制；（2）針對患者病情突發(fā)、嚴(yán)重程度，安排安靜避光的床位、透析經(jīng)驗豐富的護(hù)士專職護(hù)理，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。透析時備好急救儀器如開口器、壓舌板、急救藥物安定等；（3）此類有出血傾向的血透患者，在抗凝時要絕對無肝素，無肝素透析的過程中各個細(xì)節(jié)也應(yīng)根據(jù)具體病情而個體化。

5 小結(jié)

尿毒癥患者臨床中多采用血液透析以提升后續(xù)生存率，而在透析中，腦出血是其常見嚴(yán)重并發(fā)癥。由于患者基礎(chǔ)疾病較多，例如：高血壓、高血脂、血管病變等，導(dǎo)致腦出血發(fā)生風(fēng)險加大，因此在后續(xù)治療中，強(qiáng)化對基礎(chǔ)病的干預(yù)，從飲食、用藥、作息等方面展開護(hù)理干預(yù)，同時設(shè)定正確的透析處方，使用無肝素透析，并保證透析順利完成。另外強(qiáng)化預(yù)防性治療，以提升患者生存率。

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