謝朝云,李遠珺,蒙桂鸞,雷從蓉
1.貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院感染管理科(貴州 都勻 558000) 2.貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(貴州 都勻 558000)
剖宮產(chǎn)術是解決難產(chǎn)與產(chǎn)科合并癥,挽救產(chǎn)婦與胎兒生命的手段之一[1];而產(chǎn)褥感染又是剖宮產(chǎn)術后常見的并發(fā)癥,輕則延長住院時間,重者引起敗血癥,甚至可能危及產(chǎn)婦生命[2]。應激性高血糖為受到刺激后機體發(fā)生反應性一過性血糖濃度升高。研究顯示[3]接受手術、危重癥、創(chuàng)傷等因素常導致應激性高血糖;近年來國外報道[4]應激性高血糖對疾病治療與預后造成影響,與感染密切相關,但常被臨床所忽視。剖宮產(chǎn)術創(chuàng)傷較大,應激性高血糖常有發(fā)生,其對術后產(chǎn)褥感染是否存在影響臨床研究較少;由于剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)褥感染受年齡、胎數(shù)、BMI、備皮至手術時間、手術時間、手術時限、切口長度、陰檢肛查次數(shù)、術中出血量、羊水污染、血清白蛋白、胎膜早破、血紅蛋白濃度等多種因素影響,如果采取直接對比造成結(jié)果偏倚較大。本研究通過傾向性評分匹配(Propensity Score Matching,PSM)并通過均衡性檢驗可均衡以上混雜因素,減少混雜偏倚[5],對應激性高血糖與無應激性高血糖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)褥感染發(fā)生率與治愈合時間進行比較,旨在更加科學地為臨床提供參考,現(xiàn)報道如下。
1.1一般資料2017年1月-2020年12月在貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術并隨訪的產(chǎn)婦5 694例為研究對象,剔除妊娠期糖尿病117例,伴有免疫性疾病5例,伴有心肝腎重要臟器功能損害33例,失訪39例,糖尿病2例,實際納入產(chǎn)婦5 498例,年齡18~43歲,平均(30.65±5.33)歲。在5 498例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中發(fā)生應激性高血糖472例,應激性高血糖發(fā)生率8.58%。納入標準:診斷為剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦。排除標準:①合并糖尿病或妊娠期糖尿病患者;②有免疫性疾病、重要臟器功能損害或糖尿病者;③使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者;④失訪者。本研究均獲患者及家屬同意,經(jīng)倫理委員會審批。
1.2研究方法調(diào)查在該院行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦資料,包括是否發(fā)生應激性高血糖、年齡、胎數(shù)、BMI、手術時限、備皮至手術時間、手術時間、術中出血量、切口長度、有無胎膜早破、羊水污染、陰檢肛查次數(shù)、血紅蛋白濃度、血清白蛋白、是否發(fā)生產(chǎn)褥感染等。按是否發(fā)生應激性高血糖將產(chǎn)婦分為伴有應激性高血糖與不伴有應激性高血糖,PSM法按1∶1對伴有應激性高血糖與不伴有應激性高血糖產(chǎn)婦進行匹配,匹配內(nèi)容包括年齡、胎數(shù)、BMI、手術時限、備皮至手術時間、切口長度、手術時間、術中出血量、胎膜早破、羊水污染、陰檢肛查次數(shù)、血紅蛋白濃度、血清白蛋白等,均衡性檢驗以保證匹配后具有可比性,分析術中應激性高血糖與手術后產(chǎn)褥感染發(fā)生率及治愈時間的相關性。
1.3產(chǎn)褥感染診斷標準[6]剖宮產(chǎn)術24 h后10 d內(nèi)每日測量體溫4次,2次及以上體溫≥38℃;白細胞總數(shù)與中性粒細胞比例顯著增高;子宮體壓痛,宮頸分泌病原學檢測陽性。
1.4應激性高血糖診斷標準①術前無多飲、多食、多尿、消瘦等表現(xiàn),隨機靜脈血糖小于11.1 mmol/L;②空腹靜脈血糖<6.11 mmol/L;③葡萄糖耐量試驗2 h血糖<7.8 mmol/L;④術中測定空腹血糖2次>7.0 mmol/L[7]。
2.1伴有應激性高血糖與不伴有應激性高血糖產(chǎn)婦傾向值匹配為472例應激性高血糖產(chǎn)婦做1∶1傾向值匹配,有472例無應激性高血糖產(chǎn)婦被匹配成功,匹配后應激性高血糖與無應激性高血糖產(chǎn)婦傾向值分布基本一致,匹配前后均衡性得到明顯改善,兩者均衡可比,見表1。
2.2應激性高血糖與無應激性高血糖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較匹配后應激性高血糖與無應激性高血糖兩組產(chǎn)婦進行比較,應激性高血糖產(chǎn)婦472例,產(chǎn)褥感染29例,產(chǎn)褥感染發(fā)生率5.72%,無應激性高血糖產(chǎn)婦472例,產(chǎn)褥感染14例,產(chǎn)褥感染發(fā)生率3.00%,應激性高血糖孕婦產(chǎn)褥感染發(fā)生率大于無應激性高血糖孕婦(χ2=5.482,P=0.019)。
2.3應激性高血糖與剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)褥感染關聯(lián)的多因素分析建立Logistic回歸模型,年齡、胎數(shù)、BMI、手術時限、備皮至手術時間、切口長度、手術時間、術中出血量、胎膜早破、羊水污染、陰檢肛查次數(shù)、血紅蛋白濃度、血清白蛋白納入模型,以產(chǎn)褥感染為因變量,應激性高血糖、年齡、胎數(shù)、BMI、手術時限、備皮至手術時間、切口長度、手術時間、術中出血量、胎膜早破、羊水污染、陰檢肛查次數(shù)、血紅蛋白濃度、血清白蛋白為自變量進行多因素Logistic模型回歸分析。研究顯示應激性高血糖與產(chǎn)褥感染呈正相關(OR=2.159,95%CI:1.096-4.256),見表2。
表2 應激性高血糖與剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)褥感染關聯(lián)多因素分析
2.4伴有應激性高血糖與不伴有應激性高血糖產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染治愈時間與住院時間比較應激性高血糖產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥感染29例,住院時間與產(chǎn)褥感染治愈時間(12.93±2.99)d和(11.79±3.04)d,無應激性高血糖產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥感染14例,住院時間與治愈時間為(9.43±1.87)d和(8.93±1.59)d,應激性高血糖產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥感染的住院時間與治愈時間均顯著長于無應激性高血糖產(chǎn)婦(P<0.05)。
應激性高血糖是機體遭受手術刺激后反應性血糖濃度升高,是手術患者常見的臨床現(xiàn)象,其發(fā)生率高,夏海娜等[8]報道的胃癌患者手術術中應激性高血糖發(fā)生率高達31.42%,本研究顯示剖宮產(chǎn)術應激性高血糖發(fā)生率低于上述報道,這可能與其年齡、手術創(chuàng)傷程度、營養(yǎng)風險、手術持續(xù)時間、焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、營養(yǎng)支持方式及其手術方式有關,手術創(chuàng)傷越大其術后應激性高血糖發(fā)生率越高[9]。本研究顯示,應激性高血糖剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染發(fā)生率5.72%,而不伴應激性高血糖剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染發(fā)生率為3.00%,應激性高血糖孕婦產(chǎn)褥感染發(fā)生率大于無應激性高血糖孕婦,提示剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)褥感染與應激性高血糖密切相關,應引起臨床重視。
應激性高血糖與剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)褥感染的關系的研究較少,剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)褥感染影響混雜因素較多,可能存在較大偏倚,本研究采用PSM對伴有應激性高血糖剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦與不伴有應激性高血糖剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦進行1∶1匹配,減少其他混雜因素偏倚[10],對比伴有應激性高血糖對產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)褥感染發(fā)生率、住院時間與產(chǎn)褥感染治愈時間的影響,結(jié)果伴有應激性高血糖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)褥感染發(fā)生率顯著高于不伴有應激性高血糖產(chǎn)婦,表明應激性高血糖與產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)褥感染發(fā)生率密切相關,究其原因可能與患者手術時去甲腎上腺素與腎上腺素升高及產(chǎn)生胰島素抵抗等因素有關[11],而去甲腎上腺素與腎上腺素升高,促使糖元分解與糖異生加速,而血糖水平升高,給予術后血糖控制,能夠顯著降低感染并發(fā)癥[12]。本研究還表明,伴有應激性高血糖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)褥感染愈合時間與住院時間顯著長于不伴有應激性高血糖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)褥感染者,表明應激性高血糖不僅增加剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)褥感染發(fā)生率,還提示同樣的治療手段,伴應激性高血糖產(chǎn)婦的產(chǎn)褥感染治療效果也較不伴應激性高血糖產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染愈合時間較長,治療效果較差,究其原因可能與過高血糖水平能夠引起機體細胞功能受損,水與電解質(zhì)失衡,增加感染機會,感染程度加重,預后受到影響[13-14]。
綜上所述,應激性高血糖是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后產(chǎn)褥感染危險因素之一,不僅增加剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后產(chǎn)褥感染發(fā)生率,而且還延長產(chǎn)褥感染治愈時間,影響產(chǎn)褥感染治療的效果與預后。本研究觀察病例數(shù)較少,回顧性研究對結(jié)果影響較大,存在較大的誤差等局限,研究結(jié)論可靠性有待于前瞻性多中心大樣本進行驗證。