張玉峰，張均泉，鄒 毅，冷華偉，葉 茂

安順市中國貴航集團(tuán)三○二醫(yī)院(貴州 安順 561000)

腘窩囊腫主要是指腘窩深部滑囊出現(xiàn)腫大或者膝關(guān)節(jié)的滑膜囊反向膨出，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等不適感是腘窩囊腫的常見臨床表現(xiàn)，尤其是行走、下蹲等活動后癥狀更加明顯，對膝關(guān)節(jié)功能造成重要的影響[1]。臨床上主要根據(jù)囊腫的直徑和病情嚴(yán)重程度選擇手術(shù)或保守治療，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療效果確切，但是切口長、術(shù)中出血量大、疼痛顯著，患者難以忍受[2]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疾病治療不僅療效顯著，還克服了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長等弊端[3]，常見的手術(shù)方式有活瓣切除阻擋閥門后引流積液至關(guān)節(jié)腔，或是在活瓣切除后關(guān)節(jié)鏡置入囊腫內(nèi)部，切除囊壁。本文旨在探討分析關(guān)節(jié)鏡下活瓣切除內(nèi)引流結(jié)合囊壁切除術(shù)治療腘窩囊腫效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料以2018年1月-2020年1月中國貴航集團(tuán)302醫(yī)院收治的64例腘窩囊腫患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：MRI檢查確診為關(guān)節(jié)源性后內(nèi)側(cè)腘窩囊腫，局部壓痛明顯，關(guān)節(jié)功能受限，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征，保守治療90 d后無改善，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，合并半月板和交叉韌帶損傷及骨感染，既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，緊急手術(shù)，病情危重需緊急搶救，精神障礙及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各32例，具體分組情況見表1，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組基本情況無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 基本情況比較

1.2手術(shù)方法對照組給予單純關(guān)節(jié)鏡下引流治療，取仰臥位，給予腰硬聯(lián)合麻醉，患肢給予止血帶處理，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)建立通道，關(guān)節(jié)鏡置入后逐一探查膝關(guān)節(jié)與髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)情況，增生的滑膜組織清除干凈，視半月板損傷情況給予切除成形或者縫合處理，使膝關(guān)節(jié)保持屈曲90°，由韌帶與髁間窩內(nèi)側(cè)壁間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，讓膝關(guān)節(jié)保持屈曲30°，內(nèi)收內(nèi)旋，讓后側(cè)關(guān)節(jié)囊、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、后內(nèi)側(cè)室的股骨內(nèi)側(cè)踝后壁及半膜肌可清晰的顯示出來，注射器針頭由關(guān)節(jié)間隙上方5 cm處穿刺進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，以順時(shí)針方向切開關(guān)節(jié)囊并對翻折處進(jìn)行清理，使腓腸肌內(nèi)側(cè)頭腱性部分清晰的暴露出來，對肌腱內(nèi)側(cè)進(jìn)行清理直至半膜肌肌腱顯露，探鉤分離后將囊腫前壁打開，可見流出淡黃色液體，將囊液擠壓出來，縫合切口后術(shù)畢；觀察組給予關(guān)節(jié)鏡下活瓣切除內(nèi)引流結(jié)合囊壁切除術(shù)治療，膝關(guān)節(jié)的探查方法和囊腫活瓣清理方法與對照組一致，原膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路下方5 cm處行內(nèi)下入路，以內(nèi)上入路把交換棒放置進(jìn)入囊腫內(nèi)，放置關(guān)節(jié)鏡后探查囊腫壁的位置和大小，關(guān)節(jié)鏡下刨刀進(jìn)入并清理囊壁，促使內(nèi)側(cè)的腓腸肌肌纖維、筋膜組織充分暴露，縫合切口后術(shù)畢；兩組患者術(shù)后均基于彈力繃帶加壓包扎，藥物預(yù)防深靜脈血栓形成，并給予功能鍛煉，術(shù)后90 d內(nèi)逐步增加活動及行走的內(nèi)容。

1.3觀察指標(biāo)①治療有效率:根據(jù)Rauschning-Lindgren分級評估治療的有效率，具體分級標(biāo)準(zhǔn)[4]見表2，治療有效率=(0級+Ⅰ級)/總例數(shù)×100%。②臨床指標(biāo)：比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間。③視覺模擬評分法[5](Visual Analogue Scale，VAS)評分：評估疼痛情況，0～10分，0分表示無痛，10分表示患者忍受疼痛的邊緣，評價(jià)時(shí)間：術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d；④Lysholm評分:Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表評定膝關(guān)節(jié)功能，主要包含疼痛25分、不安定度25分、閉鎖感15分、腫脹度10分、跛行5分、樓梯攀爬10分、蹲姿5分、使用支撐物5分，得分越高，提示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，評估時(shí)間：術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、7個(gè)月[5]；⑤囊腫殘存情況：術(shù)后隨訪超聲檢查囊腫情況及直徑。

表2 Rauschning-Lindgren分級標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1治療有效率比較觀察組治療有效率明顯高于對照組(χ2=6.564，P<0.05)，見表3。

表3 治療有效率比較[n=32，n(%)]

2.2臨床指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量、下床活動時(shí)間及住院時(shí)間無顯著性差異(P>0.05)，見表4。

表4 臨床指標(biāo)比較

2.3術(shù)前、術(shù)后1、3、7dVAS評分比較術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d兩組VAS評分無顯著性差異(P>0.05)，見表5。

表5 術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d VAS評分比較

2.4術(shù)前、術(shù)后1、7個(gè)月Lysholm評分比較術(shù)前兩組Lysholm評分無顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月、7個(gè)月觀察組Lysholm評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6術(shù)前、術(shù)后1、7個(gè)月Lysholm評分比較

2.5囊腫殘存情況比較術(shù)后超聲復(fù)診觀察組囊腫殘存率為6.25%(2/32)較對照組25.00%(8/32)顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.477，P=0.034)。

3 討論

腘窩內(nèi)滑液囊腫的總稱為腘窩囊腫，分為先天性和后天性兩類，兒童為先天性腘窩囊腫的好發(fā)群體，后天性腘窩囊腫主要是由于滑囊慢性損傷等疾病造成的，且部分患者合并慢性膝關(guān)節(jié)病變[6-7]。好發(fā)于中年人群，容易造成患者出現(xiàn)機(jī)械性屈膝，使得伸膝活動受限，且引起疼痛，具有緊張膨脹感，腘窩區(qū)存在腫脹，同時(shí)膝后有疼痛感，部分患者能夠壓迫靜脈回流，引起小腿腫脹，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腘窩囊腫屬于常見的膝關(guān)節(jié)病，主要采取手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡是目前主推的手術(shù)方式，切口小、治療效果顯著、術(shù)后恢復(fù)快，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，其目的是將腘窩的囊腫切除，并修復(fù)損傷的半月板，去除退行性軟骨碎片，可緩解患者的疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的常見處理方法是處理關(guān)節(jié)前病變、切除單向活瓣、切除囊壁，既往研究顯示：切除囊壁后復(fù)發(fā)率較不切除囊壁的患者顯著降低，但是并發(fā)癥發(fā)生率顯著提高，可見切除囊壁后可顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[8]，但是并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，解剖結(jié)構(gòu)顯示腘窩囊腫與重要組織結(jié)構(gòu)比鄰，增加了囊壁切除的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)難度，因此，哪種手術(shù)方法治療腘窩囊腫更優(yōu)，尚未有明確的定論。

本研究顯示：關(guān)節(jié)鏡下活瓣切除內(nèi)引流結(jié)合囊壁切除術(shù)治療的患者在末次隨訪時(shí)僅2例存在囊腫殘存，而對照組有8例存在囊腫殘存，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，筆者認(rèn)為這是由于單純內(nèi)引流術(shù)后無法清除囊腫包膜，盡管引流暢通但囊壁分隔或是引流口相對位置不對稱，極易留下小囊腫。

腘窩囊腫好發(fā)于半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙后，小體積囊腫囊壁清除較為容易，大體積囊腫越過腘窩中線，切除囊壁過程中要避免損傷小隱靜脈及腓腸神經(jīng)外側(cè)支[9-10]。本研究采取的均為完全切除囊壁，給手術(shù)增加了一定的風(fēng)險(xiǎn)，本研究顯示：術(shù)后1、3、7 d兩組VAS評分無顯著差異(P>0.05)，而關(guān)節(jié)鏡下活瓣切除內(nèi)引流結(jié)合囊壁切除術(shù)治療的手術(shù)時(shí)間顯著延長，且術(shù)后1、7個(gè)月Lysholm評分顯著提高，有效率顯著提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明關(guān)節(jié)鏡下活瓣切除內(nèi)引流結(jié)合囊壁切除術(shù)治療腘窩囊腫可顯著提高臨床療效，改善膝關(guān)節(jié)功能，可能與完全切除囊壁，降低囊腫復(fù)發(fā)率有關(guān)，徹底清除炎性因子的刺激。

筆者總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合完全囊壁切除治療腘窩囊腫還應(yīng)該注意：需要將刨刀和射頻刀快速進(jìn)入到囊腔內(nèi)，從內(nèi)向外將囊壁組織切除，但是腘窩囊腫體積大則會對腘動靜脈造成壓迫，血管出現(xiàn)移位，關(guān)節(jié)鏡下雖然全程監(jiān)控，但是難以牽開保護(hù)重要結(jié)構(gòu)，致使微血管壁的輕度損傷[11]，因此，盡量不要刨削囊腫的外側(cè)壁，保護(hù)腘動脈。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下活瓣切除內(nèi)引流結(jié)合囊壁切除術(shù)治療腘窩囊腫可顯著提高臨床療效，改善膝關(guān)節(jié)功能，值得推廣。