豬苓湯加味聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療早期肝硬化療效研究

吳必建，章一凡

(蘇州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，江蘇 蘇州 215000)

肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝損害疾病，以彌漫性肝損害為主要特征[1]。肝硬化引起的肝損害多不可逆，故臨床治療該病以保護(hù)肝細(xì)胞、延緩肝硬化進(jìn)展、改善患者生活質(zhì)量及延長生存時間為主要目標(biāo)。多烯磷脂酰膽堿(Polyene phosphatidylcholine，PPC)是以多烯磷酯酰膽堿為主要成分的肝病輔助治療藥劑，具有恢復(fù)肝功能、調(diào)節(jié)肝臟能力平衡、促進(jìn)肝組織再生的作用，臨床采用該藥治療肝炎、肝硬化等療效較好。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥方劑對改善早期肝硬化同樣有重要意義。肝硬化屬中醫(yī)“癥積”范疇，豬苓湯見于《金匱要略》，具有利水、養(yǎng)陰、清熱之功效[2]。已有多項研究表明，臨床采用豬苓湯治療肝硬化腹水療效較好。本研究以豬苓湯加味聯(lián)合PPC治療早期肝硬化并觀察其療效及對患者肝纖維化指標(biāo)、炎癥細(xì)胞因子的影響，旨在為肝硬化的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年7月蘇州市中醫(yī)醫(yī)院收治的86例早期肝硬化患者為研究對象，隨機分為治療組和對照組，各組43例。治療組：男25例，女18例；年齡32～63歲，平均(48.25±5.91)歲；病程1～4年，平均(2.07±1.14)年；Child-Pugh分級中A級31例，B級12例。對照組：男23例，女20例；年齡30～61歲，平均(48.39±5.85)歲；病程1～5年，平均(2.18±1.25)年；Child-Pugh分級中A級33例，B級10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝硬化的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展》[3]中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；入組前3個月內(nèi)未接受規(guī)范性治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)肝性腦病、消化道出血、肝癌者；合并精神疾患或癡呆等依從性較差者；合并其他系統(tǒng)或器官疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：予PPC膠囊(國藥準(zhǔn)字H20059010，規(guī)格228 mg)456 mg/次，口服，3 次/d，連續(xù)治療3個月。

1.2.2 治療組：在對照組基礎(chǔ)上給予豬苓湯加味。豬苓湯加味組成：豬苓、云苓皮、澤瀉、車前子、仙鶴草、馬鞭草、大腹皮各30 g，路路通、牛膝各15 g。隨癥加減：舌質(zhì)紫暗，瘀斑明顯但無明顯出血傾向者，加丹參、莪術(shù)、三棱各15 g；濕重者加蒼術(shù)、冬瓜子各15 g；氣虛明顯者加黃芪、黨參各15 g；腹脹明顯者加柴胡、枳殼各5 g，檳榔10 g；熱重者加茵陳15 g，赤芍10 g；肝陰虧虛者可合用一貫煎；齒衄、鼻衄者加三七、藕節(jié)炭各5 g。每日1劑，水煎，分早、晚2次服用，連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定中醫(yī)證候觀察表，內(nèi)容包括食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、倦怠乏力、大便稀溏、眩暈耳鳴、手足心熱、腰膝酸軟、口干口苦、噯氣、善太息、煩躁易怒、脅肋疼痛等，根據(jù)癥狀由輕到重分別計1～3分。比較兩組治療前后中醫(yī)證候積分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。②肝纖維化指標(biāo)：包括血清Ⅲ型前膠原蛋白(Procollagen Ⅲ，PCⅢ)、層粘連蛋白(Laminin，LN)、透明質(zhì)酸(Hyaluronic acid，HA)。治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，離心后采用ELISA法檢測PCⅢ、LN、HA水平。操作步驟：用50 mmol/L的碳酸鹽包被緩沖液溶解抗原，96孔酶標(biāo)板每孔加100 μl，4 ℃放置過夜；第2天棄包被液，PBST洗滌3次，每孔加入150 μl濃度1%BSA 37 ℃封閉；洗滌后，每孔加入不同倍比稀釋度的血清，并加入對照樣品，37 ℃孵育。洗滌5次，加入稀釋后HRP標(biāo)記的二抗，37 ℃孵育1 h；再次洗滌5次，顯色劑顯色20 min，酶標(biāo)儀上讀取吸收值。③炎癥因子：采用ELISA試劑盒檢測白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(Matrix metalloproteinase-2，MMP-2)水平。操作步驟基本同肝纖維化指標(biāo)檢測步驟。④肝功能：治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測血清總膽紅素(The total bilirubin，TBIL)、結(jié)合膽紅素(Direct bilirubin，DBIL)、白蛋白(Albumin，ALB)以及凝血酶原活動度(Prothrombin activity，PTA)的監(jiān)測水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《肝硬化的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展》[3]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：中醫(yī)證候療效指數(shù)下降≥70%，臨床癥狀、體征明顯改善或者消失，各項肝功能指標(biāo)均下降≥70%或恢復(fù)正常，超聲檢查結(jié)果基本正常。有效：中醫(yī)證候療效指數(shù)下降≥30%，各項肝功能指標(biāo)均下降≥40%。無效：臨床癥狀、體征均未改善，中醫(yī)證候療效指數(shù)下降<30%或加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組治療總有效率為93.02%，對照組治療總有效率為76.74%，治療組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.440，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 見表3。治療前，兩組PCⅢ、LN、HA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組PCⅢ、LN、HA水平均低于治療前，且治療組PCⅢ、LN、HA水平均低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后PCⅢ、LN、HA水平比較

2.4 兩組患者治療前后炎癥細(xì)胞因子水平比較 見表4。治療前，兩組IL-6、TNF-α、MMP-2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組IL-6、TNF-α、MMP-2水平均低于治療前，且治療組IL-6、TNF-α、MMP-2水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后IL-6、TNF-α、MMP-2水平比較

2.5 兩組患者治療前后肝功能比較 見表5。治療前，兩組TBIL、DBIL、ALB、PTA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組肝功能指標(biāo)均較治療前改善，且治療組各指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后TBIL、DBIL、ALB、PTA水平比較

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組出現(xiàn)1例腹瀉(2.33%)，對照組無不良反應(yīng)發(fā)生(0.00%)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.012，P>0.05)。

3 討 論

早期肝硬化肝功能正常，癥狀多不典型，僅有少量腹水和門靜脈高壓等表現(xiàn)[5-6]。隨著疾病進(jìn)展，肝硬化晚期可誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥，肝硬化是多種肝臟疾病進(jìn)入肝衰竭或肝癌前的重要階段[7]。肝纖維化是肝硬化的典型病理改變，是肝臟損傷后自我修復(fù)過程的結(jié)果，有效的抗纖維化治療可減緩肝硬化進(jìn)展。研究顯示，激活后的肝星狀細(xì)胞可轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，肝纖維化與肝星狀細(xì)胞的活化密切相關(guān)。肝硬化早期，IL-1、IL-6、TNF-α等炎癥因子水平升高可促使靶細(xì)胞增生和活化，導(dǎo)致肝星狀細(xì)胞大量沉積，因此肝硬化早期以炎癥反應(yīng)爆發(fā)為主。MMP-2具有調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)膠原降解酶的作用，其水平異常升高可改變多型膠原降解速率。郭瑞雪等[8]發(fā)現(xiàn)血清MMP-2水平隨肝纖維化、肝硬化病程進(jìn)展而升高，其水平與肝功能惡化程度、肝纖維化指標(biāo)均明顯相關(guān)。

目前，西醫(yī)針對早期肝硬化以控制原發(fā)疾病、合理開展生活干預(yù)為主要治療方案，多采用護(hù)肝、調(diào)脂、胰島素增敏劑等藥物對癥治療。PPC是保護(hù)肝細(xì)胞膜的常用藥物，其主要成分高能多烯磷脂酰膽堿的化學(xué)結(jié)構(gòu)與肝臟合成脂蛋白內(nèi)源性磷脂一致。多烯磷脂酰膽堿進(jìn)入肝細(xì)胞后，即可與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相結(jié)合，促進(jìn)受損的肝功能和酶活力恢復(fù)正常[9]。PPC可分泌入膽汁，將中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)化成容易代謝的形式，穩(wěn)定膽汁功能。PPC可降低炎癥反應(yīng)，改善血清TNF-α、IL-6水平。

肝硬化屬中醫(yī)“癥積”范疇，其基本病機在于脾氣虧虛，內(nèi)因為血氣不足，外因多為濕疫毒邪內(nèi)侵、瘀血阻絡(luò)[10]。豬苓湯為東漢名醫(yī)張仲景所創(chuàng)，方中豬苓、澤瀉、云苓皮、車前子、大腹皮、路路通皆有利于血行之效，仙鶴草補虛、消積，牛膝、馬鞭草散瘀通經(jīng)、清熱解毒[11-13]。徐文峰等[14]通過一次性尾靜脈注射阿霉素聯(lián)合連續(xù)左甲狀腺素鈉片灌胃制作陰虛水腫證大鼠模型，探討豬苓湯的作用機制，結(jié)果顯示豬苓湯可改善陰虛水腫證大鼠躁動不安，降低陰虛水腫證大鼠肛溫，增加尿量，證實豬苓湯有利水作用。此外，既往研究將早期肝硬化分為濕熱蘊結(jié)、肝郁脾虛、脾腎陽虛和肝腎陽虛四型[15]。因此論治過程中，利水化濕的同時，可根據(jù)患者癥狀予清化濕熱、健脾補腎、助陽滋陰等治療。在豬苓湯基礎(chǔ)上，加丹參、莪術(shù)、三棱可活血逐瘀；加蒼術(shù)、冬瓜子可燥濕健脾、祛風(fēng)散寒；加黃芪、黨參補氣固表；加柴胡、枳殼、檳榔可理氣寬中、行滯消脹；加茵陳、赤芍可清利濕熱、活血散瘀；加三七、藕節(jié)炭可破血散瘀；聯(lián)合一貫煎可滋陰疏肝[16-18]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組PCⅢ、LN、HA水平及IL-1、IL-6、TNF-α、MMP-2水平均低于對照組，治療后治療組肝功能、中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對照組，且治療組總有效率高于對照組，表明豬苓湯加味聯(lián)合PPC治療，可改善早期肝硬化肝功能，減輕炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗肝纖維化作用。