陳 菁，李玉良，丁福榮，惠 坤

(1.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337055；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

尋常痤瘡是一種毛囊皮脂腺慢性炎癥性疾病，青少年為高發(fā)人群，臨床上根據(jù)痤瘡嚴(yán)重程度采用Pillsbury分類法：黑頭粉刺，散發(fā)至多發(fā)，炎癥性皮疹，散發(fā)Ⅰ級(jí)(輕度)，Ⅰ級(jí)加淺在性膿皰，炎癥皮疹數(shù)目增多為Ⅱ級(jí)(中度)，Ⅱ級(jí)加深在性炎性皮疹為Ⅲ級(jí)(中度)，Ⅲ級(jí)加囊腫，易形成瘢痕為Ⅳ級(jí)(重度)[1]。痤瘡遷延不愈，易反復(fù)發(fā)作，治愈后易遺留瘢痕或色素沉著，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響[2]。尋常痤瘡的一線治療方法包括外用或口服抗生素、外用或口服維A酸類藥物、外用過(guò)氧化苯甲酰等，二線治療方法包括中醫(yī)藥治療及紅藍(lán)光等物理治療[3]。

中醫(yī)藥治療尋常痤瘡具有悠久歷史和豐富經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)認(rèn)為痤瘡病因主要與熱、痰、虛、郁有關(guān)，中度痤瘡是由濕熱內(nèi)生、集聚成痰、氣血凝滯、郁久化毒所致[4]。西黃丸包括牛黃、麝香、乳香、沒(méi)藥等四味方劑，具有清熱解毒、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、消腫定痛的作用，用于皮膚及軟組織感染，臨床消炎殺菌效果明顯[5]。果酸換膚是近年來(lái)治療痤瘡的新趨勢(shì)，果酸滲透性強(qiáng)，可通過(guò)加速更新角質(zhì)細(xì)胞、上層細(xì)胞，使油脂皮質(zhì)分泌更加通暢，從而達(dá)到痤瘡治療作用[6]。單純采用果酸治療往往容易忽視痤瘡的其他致病因素，且治療周期長(zhǎng)，故本課題通過(guò)比較西黃丸聯(lián)合果酸與單獨(dú)使用果酸兩種治療方法的療效和不良反應(yīng)發(fā)生率，探索一種安全有效的聯(lián)合治法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2020年3月期間本院收治的面部中度尋常痤瘡患者60例為研究對(duì)象。將60例患者按就診先后排序(1～60 例患者序號(hào))，利用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)1～60例患者序號(hào)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，再對(duì)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字排序，排序在1～30號(hào)的隨機(jī)數(shù)字及其對(duì)應(yīng)的患者序號(hào)為觀察組，排序在31～60號(hào)的隨機(jī)數(shù)字及其對(duì)應(yīng)的患者序號(hào)為對(duì)照組。觀察組：30例，男性13例，女性17例；年齡18～40歲，平均(26.83±7.22)歲；病程3 ～45個(gè)月，平均(13.28±5.19)個(gè)月；痤瘡Pillsbury分級(jí)中Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)17例。對(duì)照組：30例，男性12例；女性18例；年齡18～40歲，平均(26.63±5.22)歲；病程3～49個(gè)月，平均(13.79±5.24)個(gè)月；痤瘡Pillsbury分級(jí)中Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)16例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊咦栽竻⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《臨床皮膚病學(xué)》[7]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中尋常痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：面部中度尋常痤瘡患者，相當(dāng)于痤瘡Pillsbury分級(jí)法Ⅱ-Ⅲ[7]；年齡18～40歲；停服或停用治療相關(guān)藥物2周者；未伴有心腦血管、肝腎功能損害及造血系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：有活動(dòng)性單純皰疹、膿皰瘡等感染性疾病；近期有手術(shù)史者；面部患有接觸性皮炎、濕疹等過(guò)敏性皮膚病或皮膚處于敏感狀態(tài)；近3個(gè)月接受過(guò)放療、冷凍及皮膚磨削術(shù)；近1個(gè)月服用過(guò)抗生素、維A酸或2周內(nèi)外用抗生素；瘢痕體質(zhì)，日曬傷、對(duì)光防護(hù)不夠者；果酸和(或)西黃丸過(guò)敏者；心、肝、腎功能不全者、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者、精神病患者或情緒不穩(wěn)定者、免疫缺陷性疾病患者；哺乳期、妊娠期婦女；未能按規(guī)定治療，中途退出者；中途接受其他方法治療者；用藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而不能繼續(xù)治療者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：采用單一果酸治療。具體方法如下：果酸使用之前首先要清潔患者面部皮膚，用凡士林涂抹眼周、口周、鼻孔皮膚及皮膚破損處，用3～4層濕棉片保護(hù)眼睛，以避免果酸直接接觸。以20%濃度為起始，將果酸迅速、均勻涂于患者面部，停留3～5 min，觀察患者面部，出現(xiàn)紅斑、白霜或刺癢難忍時(shí)，及時(shí)利用中和液中和皮膚表面殘留酸液，直至白色泡沫不再產(chǎn)生；治療結(jié)束后立刻使用保濕面膜敷臉，同時(shí)要配合冷噴處理15 min。每隔2周治療1次，共治療4次。視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時(shí)間，治療期間如果患者出現(xiàn)異常，要及時(shí)停止果酸的使用，同時(shí)治療過(guò)程中要特別注意嚴(yán)格防曬、保濕。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予口服西黃丸聯(lián)合治療。西黃丸(國(guó)藥準(zhǔn)字Z19993389，規(guī)格3 g×2袋)3 g/次， 2次/d，連續(xù)服用8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀觀察：觀察患者皮損性質(zhì)、皮損數(shù)量、皮損腫痛及皮損顏色，并進(jìn)行分級(jí)評(píng)分。皮損性質(zhì)：無(wú)皮損計(jì)0分；以粉刺為主，含少量丘疹、膿皰計(jì)2分；含有粉刺，中等數(shù)量丘疹、膿皰，偶見結(jié)節(jié)計(jì)4分；含有粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和(或)囊腫計(jì)6分。皮損數(shù)量：無(wú)皮損計(jì)0分；總病灶數(shù)<30個(gè)計(jì)2分；總病灶數(shù)31～50個(gè)計(jì)4分；總病灶數(shù)51～100個(gè)，結(jié)節(jié)/囊腫數(shù)≤3個(gè)，計(jì)6分；總病灶數(shù)>100個(gè)，結(jié)節(jié)/囊腫數(shù)>3個(gè)，計(jì)8分。皮損腫痛：無(wú)疼痛者計(jì)0分；輕微腫痛者計(jì)2分；局部腫痛明顯，伴或不伴輕微破損者計(jì)4分；腫痛明顯，伴破潰、出血及膿液者計(jì)6分。皮損顏色：顏色正常者計(jì)0分；白色或黑色粉刺計(jì)2分；黑色粉刺，微紅丘疹計(jì)4分；紅色丘疹，黃綠色膿皰皰液計(jì)6分。

1.3.2 體液免疫指標(biāo)及炎癥因子檢測(cè)：于治療前后，采集患者空腹肘靜脈血2～3 ml，3000 r/min離心10 min，小心收集上清。采用免疫比濁法檢測(cè)血清IgG、IgM等免疫球蛋白水平，IMMAGE800 特定蛋白儀(美國(guó)貝克曼公司)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-8(Interleukin-8，IL-8)水平， HBS-1096A酶標(biāo)分析儀(上海研卉生物科技有限公司)。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：于治療前后，采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(Short Form 36 Questionnaire，SF-36)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，主要對(duì)量表中心理狀態(tài)、軀體功能、社會(huì)功能以及活力4個(gè)維度評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越高。

1.3.4 不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)治療期間兩組出現(xiàn)紅斑、腫脹、色素沉著、胃腸道不適等不良反應(yīng)的人數(shù)，每月復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 本次療效的判定根據(jù)治療前后的皮損總數(shù)量計(jì)算皮損減退率。皮損減退率=(治療前總數(shù)量-治療后總數(shù)量)/治療前總數(shù)量×100%。痊愈為皮損減少率≥90%；顯效為60%≤皮損減少率<90%；好轉(zhuǎn)為20%≤皮損減少率<60%；無(wú)效為皮損減少率<20%。總有效率=[(顯效例數(shù)+痊愈例數(shù))/總例數(shù)×100%]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[例(%)]表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 治療前，兩組皮損性質(zhì)、皮損數(shù)量、皮損腫痛及皮損顏色評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療后，觀察組以上各項(xiàng)癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較(分)

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組治療前后體液免疫指標(biāo)比較 治療前，兩組血清IgG、IgM水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組血清IgG水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組IgM水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后體液免疫指標(biāo)比較(g/L)

2.4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組血清TNF-α、IL-8水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組血清TNF-α、IL-8水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較(pg/ml)

2.5 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前，兩組心理狀態(tài)、軀體功能、社會(huì)功能及活力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組心理狀態(tài)、社會(huì)功能及活力評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后SF-36量表評(píng)分比較(分)

2.6 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組治療過(guò)程中均未出現(xiàn)血常規(guī)、肝腎功能異常，兩組紅斑、腫脹、色素沉著及胃腸道不適等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討 論

近年來(lái)，隨著生活水平的不斷提高，人們飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣及生存壓力的改變，痤瘡發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為起居不節(jié)、偏嗜油膩辛辣食物、濕熱入侵是痤瘡發(fā)生的誘因。脾主升清、主運(yùn)化，喜燥惡濕，胃主降濁、主受納，喜濕惡燥，兩者一升一降，一濕一燥，共同調(diào)節(jié)中焦運(yùn)化。上述誘因不利于脾胃中焦運(yùn)化，濕熱內(nèi)生，進(jìn)而循經(jīng)上行顏面，臨床表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰，由于痤瘡易反復(fù)發(fā)作，熱毒集聚，引起結(jié)節(jié)、囊腫形成，患者顏面紅腫并自覺(jué)疼痛，便秘溺黃，口臭，苔黃[10-11]。

果酸是廣泛存在于水果、甘蔗等中的小分子量有機(jī)酸，果酸換膚治療的作用機(jī)制是通過(guò)干擾細(xì)胞表面結(jié)合力，使角質(zhì)形成細(xì)胞粘連性減弱，促進(jìn)角質(zhì)栓脫落，去除異常角化的表皮細(xì)胞，糾正毛囊上皮角化異常，使毛囊漏斗部引流通暢，使皮脂排出通暢，防止皮脂堆積堵塞毛孔，并加快皮膚新陳代謝，促進(jìn)黑素顆粒排出，減輕色素沉著，同時(shí)增加真皮的膠原合成，是治療和預(yù)防痤瘡的有效方法[12-13]。簡(jiǎn)杏玲等[14]采用果酸換膚治療524例中度痤瘡患者，結(jié)果顯示療效較好。大量臨床研究實(shí)踐表明，單獨(dú)使用一種方案治療無(wú)法達(dá)到理想治療效果，且單純采用果酸治療往往容易忽視痤瘡的其他致病因素，故本研究根據(jù)痤瘡中醫(yī)發(fā)病機(jī)制，采用西黃丸聯(lián)合果酸換膚治療；結(jié)果顯示，觀察組皮損性質(zhì)、皮損數(shù)量、皮損腫痛及皮損顏色評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，該結(jié)果提示西黃丸聯(lián)合治療能有效改善患者臨床癥狀，提高治療效果。西黃丸包括牛黃、麝香、乳香、沒(méi)藥等四味中藥。方中牛黃是清熱解毒的要藥，牛黃對(duì)于由熱毒引起的瘡癰腫痛具有很好的治療功效；麝香具有活血散結(jié)的功效，能夠使癰疽之氣血壅滯所引起的腫痛消散；乳香、沒(méi)藥則具有活血止痛的功效[15-17]。中度痤瘡多為丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)，多由于濕、熱、瘀、毒、痰等引起，西黃丸從中醫(yī)發(fā)病機(jī)制出發(fā)治療痤瘡，從病因出發(fā)改善痤瘡臨床癥狀。

免疫炎癥反應(yīng)在痤瘡發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用。有研究發(fā)現(xiàn)，在體液免疫反應(yīng)過(guò)程中，抗原與抗體相結(jié)合，可引起痤瘡炎癥，在痤瘡患者血清中可發(fā)現(xiàn)IgG、IgM抗體升高[18]。IgM、IgG分別是初次免疫應(yīng)答和二次免疫應(yīng)答的主要抗體。痤瘡早期，B細(xì)胞主要產(chǎn)生IgM，當(dāng)抗原持續(xù)存在時(shí)，則發(fā)生二次免疫應(yīng)答反應(yīng)，大量產(chǎn)生IgG[19]。細(xì)胞因子TNF-α、IL-8同樣也參與了痤瘡炎癥免疫反應(yīng)，細(xì)胞Toll樣受體2識(shí)別丙酸桿菌細(xì)胞壁肽聚糖后，可誘導(dǎo)單核細(xì)胞內(nèi)核因子活化，大量釋放TNF-α、IL-8炎癥因子，引起炎癥反應(yīng)[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組血清IgG、TNF-α、IL-8水平均低于對(duì)照組，提示西黃丸聯(lián)合治療能改善機(jī)體免疫炎癥狀態(tài)。田彥玲等[21]通過(guò)構(gòu)建H22荷瘤小鼠模型，發(fā)現(xiàn)牛黃天龍方藥中牛黃成分具有免疫調(diào)節(jié)作用。以上研究從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)水平證實(shí)西黃丸對(duì)機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)具有調(diào)節(jié)作用，故本研究推測(cè)西黃丸改善痤瘡臨床癥狀的機(jī)制可能與其調(diào)節(jié)機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)，使機(jī)體免疫功能趨于正常，減少免疫損傷有關(guān)。西黃丸調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)的機(jī)制可能與增加淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬能力、增加動(dòng)物體脾臟指數(shù)等有關(guān)。本研究中兩組治療后IgM水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是本研究納入的早期痤瘡病例數(shù)較少，IgM已處于較低水平，治療后IgM水平無(wú)法呈現(xiàn)明顯變化。

尋常痤瘡不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者的外觀，還會(huì)給患者帶來(lái)一定程度的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響正常的生活和社交，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低[22]。本研究采用SF-36量表調(diào)查患者治療前后生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，觀察組心理狀態(tài)、社會(huì)功能及活力評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示西黃丸聯(lián)合治療能有效提高患者生活質(zhì)量，這可能與患者痤瘡治療效果較好，面部炎癥皮疹、囊腫、淺在性膿皰數(shù)量明顯減少，臉部美觀性增強(qiáng)，患者自信心提高有關(guān)。此外，治療過(guò)程中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，肝腎功能、血常規(guī)無(wú)明顯異常，說(shuō)明西黃丸聯(lián)合治療不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。