蔣金宏　曲衛(wèi)國(guó)　李陽(yáng)　于穎

[摘要]目的：探討采用改良Le FortⅠ型截骨術(shù)+面中部植骨同期雙頜手術(shù)矯治伴有上頜發(fā)育不足面中部凹陷的成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形的臨床效果。方法：選取筆者醫(yī)院近3年收治的16例伴面中部凹陷的成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者作為研究對(duì)象，均按正畸-正頜聯(lián)合治療模式，采用改良Le FortⅠ型截骨術(shù)+面中部植骨術(shù)+BSSRO+頦成形術(shù)同期雙頜手術(shù)治療，對(duì)治療前后X線頭影測(cè)量19項(xiàng)軟硬組織指標(biāo)及3D重建軟組織頭顱面中部24個(gè)標(biāo)記點(diǎn)的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：SNA、SNB、ANB、U1-NA、L1-NB、Y值等14項(xiàng)硬組織指標(biāo)，G-Sn-Pg、Ls-EP、Li-EP、Cm-Sn-Ls 4項(xiàng)軟組織指標(biāo)手術(shù)前后對(duì)比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Si-LiPg無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。面中部選取的24個(gè)標(biāo)記點(diǎn)P值等于0，軟組織變化量d值均不同，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前術(shù)后3D軟組織7個(gè)不同側(cè)貌進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)各個(gè)側(cè)平面的術(shù)后側(cè)貌突度均較術(shù)前有不同程度的改善。結(jié)論：改良Le Fort I型截骨術(shù)+面中部植骨手術(shù)具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低、植骨塊來(lái)源直接、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，不僅能矯正其異常咬合關(guān)系，恢復(fù)其正?？陬M功能，還可獲得令人滿(mǎn)意的面容，尤其是在鼻旁、眶下、顴部等面中部區(qū)域突度的改善、凹的側(cè)貌趨向直面型或微突面型方面，患者容易接受，對(duì)于臨床治療此類(lèi)畸形有一定的參考意義。

[關(guān)鍵詞]改良Le Fort I型截骨術(shù);面中部植骨;面中部凹陷;骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782.2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）10-0112-05

Clinical Analysis of Double-jaw Surgery Using? Modified Lefort Type I Osteomy with Middle Bone Grafting in the Treatment of Adult Skeletal Type Ⅲ Malocclusion with Maxillary Hypoplasia

JIANG Jin-hong， QU Wei-guo，LI Yang，YU Ying

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Dalian Stomatological Hospital，Dalian 116021，Liaoning，China）

Abstract：Objective? To investigate the clinical effect of modified Le Fort I osteotomy combined with middle bone grafting in the treatment of adult skeletal type Ⅲ malocclusion with maxillary hypoplasia，and to provide a certain reference for clinical treatment. Methods? From the last two years， 16 cases of adult patients with skeletal type Ⅲ malocclusion were selected as research object，being treated with orthodontic and orthognathic treatment. The modified Le Fort I-type osteotomy，facial bone grafting，BSSRO and chin angioplasty were all performed in the same period of jaw surgery， then make a comparative analysis through the measurement of 19 soft and hard tissue indicators of the X-ray cephalometry before and after the treatment and 24 soft tissue markers on the medial of craniofacial? reconstructed by 3D. Results The differences were statistically significant（P<0.05）before and after? surgery in the soft tissue index of G-Sn-Pg'， Ls-EP， Li-EP and Cm-Sn-Ls and 14 hard tissue indexes such as SNA， SNB， ANB， U1-NA， L1-NB and Y，while the Si-LiPg was nostatistical significance （P>0.05）.There was no significant difference between the two groups （P>0.05）.The P value of 24 soft tissue markers on the medial of craniofacial ware equal to 0， the change of d values are different， and the difference was significant （P<0.05）.Compared with the 7 different profiles of 3D soft tissue pre-post-operation， it was found that there was a different degree of improvement on the postoperative profile protrusion of each plane. Conclusion? The modified Le Fort I osteotomy combined with middle bone grafting has such advantages such as relatively simple operation， lower risk of surgery，the source of bone graft was directly，and less complications and so on. Its not only to correct the abnormal occlusal relationship， to restore its normal mouth and jaw function， but also to obtain a satisfactory face， especially in the nasal， suborbital， zygomatic.The concave facet tends to face or micro-protrusion type， and the patient is easy to accept. It has some reference significance for the clinical treatment of such deformities.

Key words：modified Le Fort Ⅰ osteotomy; middle bone grafting; midface concave;? adult skeletal type Ⅲ malocclusion

成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形是臨床上較常見(jiàn)的牙頜面畸形，不僅存在咬合關(guān)系異常，還伴有骨骼的異常發(fā)育，常表現(xiàn)為下頜過(guò)度發(fā)育、上頜發(fā)育不足，面中部凹陷畸形，尤其是鼻旁、眶下、顴骨等區(qū)域突度欠佳，嚴(yán)重影響患者口頜功能和面部美觀，出現(xiàn)不同程度的心理障礙[1-3]。研究表明，人們對(duì)直面型最滿(mǎn)意，對(duì)凹面型滿(mǎn)意度最差[4-5]。故大多數(shù)患者求治的主要目的是解決咬合功能和容貌美觀。本研究選擇近3年筆者科室就診的16例成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者為研究對(duì)象，均采用改良Le FortⅠ型截骨術(shù)+面中部植骨的同期雙頜手術(shù)，通過(guò)對(duì)比分析術(shù)前、術(shù)后療效來(lái)探討該術(shù)式的可行性及優(yōu)勢(shì)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取近3年于筆者醫(yī)院就診的16例成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者為研究對(duì)象，其中男11例，女5例，年齡18～26歲，平均年齡21.6歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形，伴上頜發(fā)育不足，表現(xiàn)為鼻旁區(qū)、眶下、顴部等區(qū)域凹陷畸形者;②處于生長(zhǎng)發(fā)育停滯期，單純的發(fā)育畸形;③既往無(wú)正頜手術(shù)史，無(wú)顱面部或顳下頜關(guān)節(jié)的感染、外傷及顏面部腫瘤;④依從性良好，術(shù)后保持定期復(fù)查者。

所有患者均按照正畸-正頜聯(lián)合治療的程序進(jìn)行，治療周期2年，均充分了解手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，自愿接受手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)，其行為均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 改良Le FortⅠ型截骨術(shù)+BSSRO+頦成形術(shù)：上頜骨采用改良Le FortⅠ型截骨線（見(jiàn)圖1），向上不超過(guò)眶下孔水平，在兩側(cè)上頜骨前壁截骨水平上形成一向上的矩形骨切開(kāi)線（根據(jù)不同患者設(shè)計(jì)矩形骨切開(kāi)線具體位置），先后截開(kāi)上頜竇前外側(cè)壁、部分后壁和內(nèi)側(cè)壁，并離斷翼上頜連接，游離松解上頜牙骨段，術(shù)中注意保護(hù)頜內(nèi)動(dòng)脈的翼腭段、腭降動(dòng)脈及眶下神經(jīng)血管束。下頜骨的BSSRO及頦成形術(shù)按常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行。

1.3.2 面中部植骨術(shù)：把經(jīng)BSSRO后退下頜骨后多余的骨塊截下，經(jīng)適當(dāng)塑形后，將其植入到矩形截骨線的上方，眶下孔水平以下，用鈦釘或鈦板固定。見(jiàn)圖1。

1.4 研究方法：所有研究對(duì)象均在術(shù)前、術(shù)后1年分別至筆者醫(yī)院放射科拍攝X線頭顱側(cè)位片（德國(guó)Sirona公司產(chǎn)ORTHOPHOS XG plus型數(shù)字曲面體層攝影機(jī)）和上下頜骨CBCT（Kavo 3D eXam;Imaging sciences international，美國(guó)）。

1.4.1 頭顱側(cè)位標(biāo)記點(diǎn)：如圖2，建立以N點(diǎn)為原點(diǎn)，S-N連線順時(shí)針旋轉(zhuǎn)7°所得平面為HP平面即X坐標(biāo)，以過(guò)S點(diǎn)作X坐標(biāo)的垂線即Y坐標(biāo)，選取正頜外科常用的反映硬、軟組織測(cè)量參數(shù)共計(jì)19項(xiàng)（見(jiàn)表1～2）。并對(duì)16例患者術(shù)前術(shù)后32張頭顱側(cè)位片使用頭影測(cè)量分析系統(tǒng)Winceph7.0進(jìn)行描點(diǎn)畫(huà)圖。

1.4.2 軟組織側(cè)貌：分別對(duì)16例研究對(duì)象術(shù)前、術(shù)后CBCT經(jīng)Proplan CMFTM（Materialise 公司，比利時(shí)）重建三維軟組織頭顱圖像（見(jiàn)圖3），參考面部垂直比例和文獻(xiàn)的研究方法[6-7]，如圖4。在重建的軟組織正面像兩側(cè)，面中部區(qū)域作24個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，分別測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)至通過(guò)S點(diǎn)、垂直于正中矢狀面的冠狀面的水平距離值，共測(cè)3次，取其平均值，作配對(duì)t檢驗(yàn)，并選取其中任一研究對(duì)象的3D圖像分別在7個(gè)側(cè)平面（A-G）上對(duì)術(shù)前、術(shù)后的側(cè)貌輪廓進(jìn)行對(duì)比分析。見(jiàn)圖5。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.5.1 定量分析：采用SPSS17.0軟件對(duì)手術(shù)前后19項(xiàng)軟、硬組織指標(biāo)測(cè)量數(shù)值、面中部24個(gè)標(biāo)記點(diǎn)至參考平面的水平距離測(cè)量值均進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5.2 定性分析：通過(guò)觀察所有研究對(duì)象治療前后的三維軟組織頭顱在7個(gè)不同側(cè)平面上的變化，并做描述性分析。

2? 結(jié)果

2.1 SNA、SNB、ANB、U1-NA、L1-NB、Y值等14項(xiàng)硬組織指標(biāo)，G-Sn-Pg、Ls-EP、Li-EP、Cm-Sn-Ls 4項(xiàng)軟組織指標(biāo)，手術(shù)前后對(duì)比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而Si-LiPg無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3～4。

2.2 通過(guò)CBCT及3D軟件重建術(shù)前術(shù)后軟組織頭顱像，對(duì)面中部選取的24個(gè)標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均P=0.00，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且不同標(biāo)記點(diǎn)軟組織變化量差值均不同，見(jiàn)表5。

2.3 7個(gè)不同側(cè)貌平面上的3D軟組織頭顱像術(shù)前術(shù)后側(cè)貌進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)各個(gè)側(cè)平面術(shù)后側(cè)貌突度均較術(shù)前有不同程度的改善，見(jiàn)圖5～6。

3? 討論

一個(gè)完整協(xié)調(diào)的面容往往涵蓋了鼻、唇、頦、鼻旁、眶下、顴部等區(qū)域的協(xié)調(diào)美觀[8]。Soh等[5]研究表明中國(guó)人對(duì)直面型滿(mǎn)意度最高，最不滿(mǎn)意和接受的是凹面型。而成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形常表現(xiàn)為面中部凹陷，尤其是鼻旁區(qū)、眶下區(qū)、顴區(qū)突度欠佳，嚴(yán)重影響面部外觀。面型是由硬組織決定，硬組織形態(tài)是支撐軟組織面型的基礎(chǔ)，軟組織的形態(tài)則反映了硬組織的形態(tài)[9-10]，因此，可通過(guò)改變硬組織的位置和不協(xié)調(diào)的牙頜關(guān)系來(lái)達(dá)到改善軟組織面容的目的，以期獲得一個(gè)協(xié)調(diào)、美觀的面貌。

臨床上多采用雙頜手術(shù)矯治伴有上頜發(fā)育不足、面中部凹陷畸形的骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合，以恢復(fù)上下頜骨的位置。本研究（表3～4）發(fā)現(xiàn)SNA、ANB、NA-PA、L1-NB、L1-NB值偏低（P<0.05），SNB、NP-FH、MP-F、U1-NA、U1-NA值偏高（P<0.05），說(shuō)明成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形均具有上頜發(fā)育不足、下頜前突、上前牙唇傾、下前牙相對(duì)舌傾等特點(diǎn)。經(jīng)手術(shù)治療后，SNA、SNB、ANB、NP-FH等14項(xiàng)硬組織測(cè)量值術(shù)前術(shù)后均有較大變化，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與辜岷等[11]認(rèn)為骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者通過(guò)正頜手術(shù)可以大幅度地調(diào)整上下頜骨的位置，使軟組織側(cè)貌產(chǎn)生一種快速而明顯變化的觀點(diǎn)一致。U1-NA、U1-NA、U1-SN、L1-NB、L1-NB術(shù)后測(cè)量值均較術(shù)前減小，差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明術(shù)前正畸治療的效果直接影響術(shù)后面型的改善[12-13]。

為矯治成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者凹陷的面中部，可采用Le FortⅠ、Ⅱ、Ⅲ型截骨術(shù)結(jié)合其他術(shù)式。傳統(tǒng)Le Fort I型截骨術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、安全可控，并且能矯正其牙頜異常，但是截骨術(shù)的矯治范圍局限在鼻以下的區(qū)域，對(duì)鼻旁、眶下等面中部突度的改善效果不佳，而Le FortⅡ或Ⅲ型骨切開(kāi)術(shù)雖然能理想地矯治面中部凹陷畸形，但其截骨范圍過(guò)大，涉及部位較多，手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥較多，患者接受程度低，臨床采用較少[14]。也有人采用Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)同期植入假體或自體骨，或者行高位Le FortⅠ型截骨術(shù)來(lái)恢復(fù)面中部的突度，對(duì)上頜發(fā)育不足伴有面中部等多區(qū)域凹陷畸形的患者，雖然能夠矯正其發(fā)育不足的面中部，但往往存在著排異反應(yīng)、需供區(qū)取骨、眶下神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。因此采用改良Le FortⅠ型截骨術(shù)不僅可以恢復(fù)正常牙牙合關(guān)系，還可恢復(fù)面中部的突度，取得良好的效果，這一點(diǎn)被劉曉春等[17]所證實(shí)。

由于軟組織本身的特殊性，對(duì)其采用定量分析往往不夠全面，尤其是在鼻旁、眶下、顴部等區(qū)域，用二維X線側(cè)位片無(wú)法完成，故本研究運(yùn)用CBCT結(jié)合3D軟件重建出軟組織頭像對(duì)手術(shù)前后的軟組織變化進(jìn)行分析。通過(guò)對(duì)面中部24個(gè)標(biāo)記點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)面中部經(jīng)改良Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)+面中部植骨術(shù)后，覆蓋其上的軟組織均隨骨塊的前移而移動(dòng)，且手術(shù)前后的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），最大前移量可達(dá)7.15mm。但是24個(gè)標(biāo)記點(diǎn)的前移量均不相同，說(shuō)明了骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合患者，軟硬組織的形態(tài)變化方向是相同的，但是軟組織在不同部位不同程度的代償會(huì)導(dǎo)致兩者變化比例的不一致。與Simpson E等[17]、Mendelson等[18]、Halazonetis[19]的研究結(jié)論一致。

在重建軟組織頭像上，選取7個(gè)不同側(cè)貌平面（見(jiàn)圖6）對(duì)治療前后側(cè)貌輪廓進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)在各側(cè)面上術(shù)后軟組織側(cè)貌均較術(shù)前有不同程度的前移，尤其是在鼻旁、眶下、顴部等面中部區(qū)域突度的增加，凹面型趨向直面型或者微突面型，產(chǎn)生一個(gè)更加柔和、年輕、協(xié)調(diào)的面部輪廓，這與俞冰等[20]、Kim YI等[21]的結(jié)論類(lèi)似。而這些變化正發(fā)生在改良截骨線與植骨塊所在的區(qū)域。相較傳統(tǒng)Le FortⅠ型截骨術(shù)，在改良Le FortⅠ型截骨的基礎(chǔ)上，面中部移植的骨塊增大了上頜骨前移范圍，從而使整個(gè)面中部前移，恢復(fù)面部突度與美觀，在鼻旁區(qū)、眶下、顴部所在的側(cè)平面上，本研究觀察到術(shù)后這些區(qū)域的面部突度較術(shù)前有明顯的改善，獲得了與Sabuncuoglu F等[22]采用Le FortⅠ型截骨結(jié)合假體置入手術(shù)同樣的效果。

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[收稿日期]2020-12-07

本文引用格式：蔣金宏，曲衛(wèi)國(guó)，李陽(yáng)，等.改良Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)+面中部植骨雙頜手術(shù)矯治伴面中部凹陷成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形臨床分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（10）：112-117.