劉昊，李強(qiáng)

（1.山東農(nóng)業(yè)大學(xué) 公共管理學(xué)院，山東 泰安271018；2.山東農(nóng)業(yè)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，山東 泰安271018）

一、問(wèn)題的提出

隨著我國(guó)人口老齡化程度進(jìn)一步加深，失能老年人口快速增長(zhǎng)。預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)失能老年人口將增長(zhǎng)至6 168萬(wàn)人，2050年將突破9 700萬(wàn)人（佚名，2016）。由于受到家庭結(jié)構(gòu)核心化和女性職業(yè)化等因素的影響，失能老年人的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題逐漸從傳統(tǒng)的家庭風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)風(fēng)險(xiǎn)。2016年，人力資源和社會(huì)保障部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下文簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），明確將在我國(guó)15個(gè)城市啟動(dòng)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)（下文簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）試點(diǎn)。我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度建設(shè)自此駛上“快車(chē)道”。2020年，關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的議題再度上升至國(guó)家層面，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，計(jì)劃新增14個(gè)試點(diǎn)城市，進(jìn)一步擴(kuò)大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)范圍。至此，我國(guó)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)范圍基本覆蓋全國(guó)重點(diǎn)省、自治區(qū)、直轄市。在此背景下，梳理各地長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)情況的異同，為其他城市開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)提供有益經(jīng)驗(yàn)和路徑優(yōu)化策略，對(duì)于我國(guó)盡快形成適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)的統(tǒng)一長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策框架具有重要意義。

《意見(jiàn)》指出，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群，試點(diǎn)城市可結(jié)合實(shí)際情況合理擴(kuò)大參保范圍。15個(gè)試點(diǎn)城市均建立起依托城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，而依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)僅在青島市、石河子市等8個(gè)試點(diǎn)城市建立。國(guó)家醫(yī)療保障局（2021a）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2020年末，我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為101 677萬(wàn)人，占全口徑基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的74.71%。非職工身份的城鄉(xiāng)居民包含大量農(nóng)村居民。據(jù)中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查2018年數(shù)據(jù)①http://charls.pku.edu.cn/pages/data/2018-charls-wave4/zh-cn.html.估算，2018年，我國(guó)農(nóng)村老年人和城市老年人的失能率分別為10.96%和5.56%。這表明，我國(guó)農(nóng)村老年人的失能問(wèn)題比城市老年人更為突出。另?yè)?jù)《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒2020》數(shù)據(jù)②https://navi.cnki.net/knavi/yearbooks/YZLDT/detail.，2019年，我國(guó)城鎮(zhèn)職工離退休人員月人均養(yǎng)老金為3 332.41元，遠(yuǎn)高于城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)月人均161.88元的水平。城鄉(xiāng)居民人口規(guī)模龐大，失能率高，養(yǎng)老能力弱，無(wú)論在健康狀況還是在經(jīng)濟(jì)能力方面，都與城鎮(zhèn)職工存在較大差距，城鄉(xiāng)居民顯然面臨更大的長(zhǎng)期照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，本文重點(diǎn)評(píng)析我國(guó)城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)現(xiàn)狀，以期為加快建立完善統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供有益經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

二、城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)現(xiàn)狀分析的理論框架

目前我國(guó)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度尚處于試點(diǎn)階段。該制度試點(diǎn)以來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者主要從域外經(jīng)驗(yàn)介紹和國(guó)內(nèi)實(shí)踐對(duì)比兩個(gè)角度進(jìn)行相關(guān)研究。域外經(jīng)驗(yàn)介紹方面，研究?jī)?nèi)容涉及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的運(yùn)作系統(tǒng)（政策法規(guī)和監(jiān)督機(jī)制）、目標(biāo)系統(tǒng)（照護(hù)對(duì)象和綜合評(píng)估體系）、資源系統(tǒng)（照護(hù)提供者、機(jī)構(gòu)設(shè)施和籌資機(jī)制）和傳遞系統(tǒng)（服務(wù)形式和服務(wù)內(nèi)容），且主要以對(duì)美國(guó)、日本、德國(guó)等較早實(shí)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)踐分析為主。中國(guó)是世界上獨(dú)一無(wú)二的社會(huì)主義國(guó)家和人口大國(guó)，要在短期內(nèi)完成長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)從建立到健全的過(guò)程，既有必要借鑒國(guó)外成熟經(jīng)驗(yàn)，也不應(yīng)照搬任一國(guó)家的制度模式。在國(guó)內(nèi)實(shí)踐對(duì)比方面，學(xué)者們積極總結(jié)“中國(guó)經(jīng)驗(yàn)”，為政策制定者提供了一定的決策參考。例如：海龍 等（2018）對(duì)首批15個(gè)試點(diǎn)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策進(jìn)行了梳理和比較，姚虹（2020）對(duì)各試點(diǎn)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度要素進(jìn)行了評(píng)價(jià)。但現(xiàn)有研究主要聚焦于職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)方面，且對(duì)各試點(diǎn)城市的制度分析不夠全面。因此，多角度研究城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)現(xiàn)狀的異同，具有重要的理論意義和實(shí)踐價(jià)值。

城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)屬于一項(xiàng)社會(huì)福利，涉及多方面要素的協(xié)調(diào)配合。Gilbert等（1998）認(rèn)為，應(yīng)從社會(huì)分配基礎(chǔ)、社會(huì)供給類(lèi)型、福利輸送系統(tǒng)以及財(cái)務(wù)模式四個(gè)方面，構(gòu)建社會(huì)福利政策分析框架。潘屹（2017）則將長(zhǎng)期照護(hù)保障體系分為融資和服務(wù)兩個(gè)子系統(tǒng)。于保榮等（2019a，2019b，2019c）進(jìn)一步將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)體系細(xì)化為服務(wù)體系、經(jīng)辦管理、覆蓋人群、籌資機(jī)制、支付體系、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等六個(gè)關(guān)鍵要素。

基于現(xiàn)有研究和理論基礎(chǔ)，本文將城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)框架劃分為籌資系統(tǒng)、服務(wù)系統(tǒng)、經(jīng)辦系統(tǒng)三大系統(tǒng)進(jìn)行研究（見(jiàn)圖1）。首先，城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)中的每個(gè)系統(tǒng)都必須在合法、合理的經(jīng)辦模式和政策法規(guī)下協(xié)調(diào)一致地開(kāi)展各項(xiàng)工作。經(jīng)辦系統(tǒng)是保證城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)有條不紊運(yùn)轉(zhuǎn)的制度保證，體現(xiàn)了制度基本屬性和運(yùn)行流程與標(biāo)準(zhǔn)。其中，政策法規(guī)為制度運(yùn)轉(zhuǎn)與監(jiān)督管理提供了基本規(guī)則和依據(jù)，從而保障城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)高質(zhì)量、高效率地運(yùn)行；經(jīng)辦模式則是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的總體措施，為制度實(shí)施提供方法指導(dǎo)，在很大程度上決定了制度實(shí)施的效果。其次，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給方的核心競(jìng)爭(zhēng)力是服務(wù)質(zhì)量，而將長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)從后臺(tái)傳遞到前端的是服務(wù)系統(tǒng)。服務(wù)系統(tǒng)主要包括服務(wù)形式、服務(wù)項(xiàng)目、待遇給付、給付對(duì)象、評(píng)定依據(jù)五個(gè)方面，回答了“誰(shuí)該受益”“受益者能得到什么”“受益者如何獲取福利”等問(wèn)題。符合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的參保者可依據(jù)失能等級(jí)，在一定待遇給付條件下接受不同形式和項(xiàng)目的服務(wù)。最后，籌資系統(tǒng)是城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)得以穩(wěn)定、可持續(xù)、健康發(fā)展的基礎(chǔ)與核心，回答了“經(jīng)費(fèi)從哪來(lái)”“需要多少經(jīng)費(fèi)”等問(wèn)題。該系統(tǒng)主要包括籌資渠道、籌資標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)務(wù)模式三個(gè)方面。

圖1 城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)框架

三、城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)現(xiàn)狀分析

截至2020年9月，全國(guó)共有8個(gè)國(guó)家級(jí)城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市，分別為上海市、青島市、長(zhǎng)春市、南通市、蘇州市、荊門(mén)市、上饒市及石河子市。試點(diǎn)城市覆蓋東、中、西部地區(qū)，橫跨南方和北方，包括直轄市、計(jì)劃單列市、省會(huì)城市、非省會(huì)地級(jí)市、縣級(jí)市，既兼顧了地域分布，也同步考慮到地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。通過(guò)分析各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況可知：試點(diǎn)城市人口老齡化問(wèn)題普遍較為嚴(yán)峻，過(guò)高的老齡化率凸顯出建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的迫切性；試點(diǎn)城市的人口平均預(yù)期壽命普遍較高，這也是試點(diǎn)城市老齡化程度普遍較高的原因之一；試點(diǎn)城市多為東部城市，經(jīng)濟(jì)上大都較富裕，這對(duì)試點(diǎn)初期需要政府投入大量資金的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展是個(gè)有利條件。

試點(diǎn)以來(lái)，各試點(diǎn)城市進(jìn)行了各種有益探索，取得了階段性成效。截至2020年，我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人數(shù)總計(jì)達(dá)10 835.3萬(wàn)人，享受待遇人數(shù)83.5萬(wàn)人，基金收入196.1億元，基金支出131.4億元，服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)4 845個(gè)，護(hù)理服務(wù)人員達(dá)19.1萬(wàn)人（國(guó)家醫(yī)療保障局，2021b）。其成效主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。第一，有效減輕了失能人員家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。例如，長(zhǎng)春市符合待遇給付條件的參保居民入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的全年費(fèi)用由4萬(wàn)元左右下降至7 200元左右（佚名，2019）。第二，整體上減少了醫(yī)保支出。例如，南通市自長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)以來(lái)，醫(yī)療資源得到合理利用，節(jié)約了醫(yī)藥費(fèi)用2.69億元（佚名，2020）。第三，極大地促進(jìn)了照護(hù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。例如，截至2020年9月底，蘇州市共有住院護(hù)理機(jī)構(gòu)93家，居家護(hù)理機(jī)構(gòu)67家，護(hù)理站點(diǎn)360個(gè)，創(chuàng)造了5 000余個(gè)護(hù)理就業(yè)崗位（蘇州市醫(yī)療保障局，2020）。

城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)以來(lái)，其社會(huì)效應(yīng)逐漸凸顯，但不同試點(diǎn)城市的碎片化政策給我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的完善和統(tǒng)一帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。根據(jù)前文提出的理論框架，下文擬進(jìn)一步對(duì)8個(gè)試點(diǎn)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行比較分析。

（一）籌資系統(tǒng)

1．籌資渠道

當(dāng)前各試點(diǎn)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資渠道呈現(xiàn)出較大的差異性。如表1所示，我國(guó)城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資渠道可分為單一型和多元型。單一型籌資渠道是指只通過(guò)一種途徑來(lái)籌集資金，典型城市如青島市、上海市、長(zhǎng)春市和蘇州市。多元型籌資渠道是指，試點(diǎn)城市結(jié)合自身實(shí)際，在個(gè)人繳納、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)、財(cái)政補(bǔ)貼等資金來(lái)源之間進(jìn)行搭配組合，進(jìn)而確定籌資渠道。例如：荊門(mén)市和上饒市采取“個(gè)人繳納+醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥+政府財(cái)政補(bǔ)助”的籌資渠道；石河子市采取“個(gè)人繳納+政府財(cái)政補(bǔ)助+福彩公益金”的籌資渠道（個(gè)人繳費(fèi)至醫(yī)保基金，再將其劃轉(zhuǎn)至長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金）；南通市則采取“個(gè)人繳納+醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥+政府財(cái)政補(bǔ)助+福彩公益金”的渠道。從上文可以看出，現(xiàn)階段各試點(diǎn)城市建立的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)并非獨(dú)立險(xiǎn)種，而是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的附屬險(xiǎn)種，其資金來(lái)源主要依賴(lài)醫(yī)保統(tǒng)籌基金的劃撥和政府的財(cái)政支持。在醫(yī)?；鸾Y(jié)余量過(guò)高又急需長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的情況下，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)依附于醫(yī)療保險(xiǎn)有其合理性；但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，過(guò)度依賴(lài)醫(yī)療保險(xiǎn)不利于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展和對(duì)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。

表1 試點(diǎn)城市城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資渠道

2．籌資標(biāo)準(zhǔn)

《意見(jiàn)》并未對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確規(guī)定，這在一定程度上導(dǎo)致首批試點(diǎn)城市的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的確定原則和籌資水平呈碎片化態(tài)勢(shì)。試點(diǎn)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定大致有以下三種方式。一是根據(jù)上年度居民收入情況來(lái)確定。例如：2019年，荊門(mén)市和南通市分別按照該市上年度居民人均可支配收入的0.4%和0.3%，規(guī)定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90元和100元。值得注意的是，荊門(mén)市還建立了參保繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行繳費(fèi)年限與待遇水平掛鉤，多繳多得，早繳早得。二是按照當(dāng)年醫(yī)保籌資總額的一定比例確定。如青島市按照不超過(guò)當(dāng)年居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資總額的10%劃撥城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金。三是按照醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余情況確定。如上海市按照略低于職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)人均籌資水平的標(biāo)準(zhǔn)，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季劃撥資金。四是按照定額方式確定標(biāo)準(zhǔn)，各籌資主體分別按照制度規(guī)定的特定額度來(lái)劃轉(zhuǎn)資金或繳納保費(fèi)。采取這種方式的主要有上饒市、石河子市、蘇州市和長(zhǎng)春市。各試點(diǎn)城市城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)如表2所示。由表2可知，8個(gè)試點(diǎn)城市的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)差異較大，采用定額方式確定籌資標(biāo)準(zhǔn)的城市更是如此，而且籌資水平普遍較低，明顯低于國(guó)外平均的籌資標(biāo)準(zhǔn)（陳誠(chéng)誠(chéng)，2020）。

表2 試點(diǎn)城市城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

3．財(cái)務(wù)模式

資金的收支在社會(huì)保險(xiǎn)資金運(yùn)營(yíng)管理方面既對(duì)立又統(tǒng)一，有收必有支，城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金的籌集與支出相對(duì)應(yīng)。現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)籌資的財(cái)務(wù)模式主要有現(xiàn)收現(xiàn)付制和積累制兩種方式。目前，8個(gè)試點(diǎn)城市均采取現(xiàn)收現(xiàn)付制的財(cái)務(wù)模式。這在一定程度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)資金的高效運(yùn)營(yíng)管理，彰顯了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的共濟(jì)性和福利性；但相對(duì)于籌資標(biāo)準(zhǔn)，大部分試點(diǎn)城市的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)額度較大，從而導(dǎo)致現(xiàn)行財(cái)務(wù)模式只能保持城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金短期內(nèi)的靜態(tài)平衡。隨著人口老齡化趨勢(shì)的進(jìn)一步加劇和失能照護(hù)費(fèi)用的增長(zhǎng)，難以保持較長(zhǎng)時(shí)期的收支平衡。因此，現(xiàn)行財(cái)務(wù)模式易暴露出缺乏動(dòng)態(tài)效率的缺點(diǎn)。

（二）經(jīng)辦系統(tǒng)

1．政策法規(guī)

青島市、長(zhǎng)春市和南通市在人社部辦公廳發(fā)布《意見(jiàn)》之前，率先出臺(tái)了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策文件，其余5個(gè)試點(diǎn)城市均在《意見(jiàn)》發(fā)布之后陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策文件（見(jiàn)表3）。通過(guò)梳理各試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策文件的發(fā)布?xì)v程，大致可將其分為以下三個(gè)階段：一是重職工、重醫(yī)療階段；二是兼城鄉(xiāng)居民、兼生活照料階段；三是逐步在服務(wù)范圍和參保對(duì)象方面擴(kuò)圍至失能預(yù)防和失智老年人階段。例如，青島市在試點(diǎn)初期將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的照護(hù)服務(wù)限定為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，并沒(méi)有將基本生活照料服務(wù)納入保障范圍；隨著試點(diǎn)推行，先后將參保職工和參保城鄉(xiāng)居民的基本生活照料納入照護(hù)保障范圍。在基本照護(hù)服務(wù)系統(tǒng)建立之后，青島市將重度失智人員納入保障范圍，并開(kāi)展了延緩失能失智的工作，強(qiáng)調(diào)對(duì)失能失智的預(yù)防。各地出臺(tái)的政策文件也對(duì)城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的監(jiān)督管理工作進(jìn)行了規(guī)定，但大多數(shù)城市的政府部門(mén)是既當(dāng)“裁判員”又當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”，對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的行政監(jiān)管主要依靠醫(yī)保、財(cái)政等政府職能部門(mén)，缺乏由第三方組織進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督的機(jī)制。從《意見(jiàn)》到各試點(diǎn)城市發(fā)布的政策文件來(lái)看，發(fā)文級(jí)別普遍較低，這在一定程度上影響了所發(fā)布政策的號(hào)召力。此外，目前我國(guó)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》尚未將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)納入社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種，發(fā)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)還無(wú)法做到有法可依。

表3 各試點(diǎn)城市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)政策文件出臺(tái)時(shí)間

2．經(jīng)辦模式

各試點(diǎn)城市的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦模式有兩種。一種是政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的“社商協(xié)作”模式。該模式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，政府部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查等工作。這也符合《意見(jiàn)》提出的“積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等各類(lèi)社會(huì)力量的作用”的要求。目前大部分城市實(shí)行“社商協(xié)作”模式，如青島市、南通市、荊門(mén)市、上饒市、石河子市和蘇州市。在現(xiàn)有“社商協(xié)作”模式中，又主要以“委托管理”模式為主，如青島市將包括基金管理、結(jié)算支付等在內(nèi)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦流程等工作都交由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，政府相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)制度規(guī)劃、基金籌集、監(jiān)督管理等。蘇州市、南通市等大多數(shù)試點(diǎn)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦模式都對(duì)青島市的經(jīng)驗(yàn)有所借鑒?！百?gòu)買(mǎi)產(chǎn)品”模式是政府向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)產(chǎn)品的協(xié)作模式，是“社商協(xié)作”的另一重要模式。該模式合作范圍更廣，政府部門(mén)只負(fù)責(zé)制定規(guī)章制度和監(jiān)督管理等，將包括長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金籌集在內(nèi)的其余工作一并交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)，該模式的典型地區(qū)是北京市海淀區(qū)。“購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品”模式的商業(yè)化程度較高，其中的保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧。但由于群眾對(duì)此的接受度參差不齊，參保規(guī)模較小，該模式并未在8個(gè)試點(diǎn)城市得到推廣。

另一種經(jīng)辦模式為“政府包辦”模式，即由政府醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的具體經(jīng)辦管理。實(shí)行這一模式的城市較少，目前僅有長(zhǎng)春市和上海市。新公共管理理論認(rèn)為，在公共服務(wù)領(lǐng)域引進(jìn)私營(yíng)機(jī)構(gòu)，建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，是降低社會(huì)成本和使服務(wù)達(dá)到更高標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵所在。目前，越來(lái)越多的“政府包辦”模式開(kāi)始轉(zhuǎn)向“社商協(xié)作”模式。

（三）服務(wù)系統(tǒng)

1．服務(wù)形式及待遇給付

在城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)形式上，除長(zhǎng)春市、上饒市和石河子市外，其余5個(gè)試點(diǎn)城市都有醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)、養(yǎng)老及護(hù)理機(jī)構(gòu)照護(hù)及居家照護(hù)三種形式。其中青島市劃分比較細(xì)致，為區(qū)別針對(duì)參保職工的居家醫(yī)療護(hù)理，還開(kāi)展了主要針對(duì)參保城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民的社區(qū)巡護(hù)服務(wù)。具體如表4所示。

表4 （續(xù)）

表4 不同服務(wù)形式長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)參保居民的待遇給付標(biāo)準(zhǔn)

在城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇給付上，按照?qǐng)?bào)銷(xiāo)形式可分為按比例支付和定額支付兩種形式，其中按比例支付一般會(huì)設(shè)置支付限額或無(wú)支付限額但限定服務(wù)時(shí)間和服務(wù)次數(shù)。按比例支付的城市有上海市、青島市、長(zhǎng)春市、石河子市和荊門(mén)市。定額支付的城市有南通市、上饒市、蘇州市。按照給付類(lèi)型可分為服務(wù)給付和混合給付兩種模式。服務(wù)給付模式由政府用長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金直接向符合資質(zhì)要求的照護(hù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)服務(wù)，典型城市有青島市、長(zhǎng)春市、荊門(mén)市、上海市、蘇州市。混合給付模式包括服務(wù)給付和現(xiàn)金給付兩種方式，通過(guò)增加現(xiàn)金給付來(lái)彌補(bǔ)服務(wù)給付的不足，典型城市有上饒市、南通市和石河子市。各試點(diǎn)城市在待遇給付方面呈現(xiàn)出以下共性。一是支付水平普遍較低。按比例支付的城市中，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的支付比例在70%～90%之間，但支付限額大都不高。按定額支付的城市中，定額標(biāo)準(zhǔn)普遍在50元人·天～100元/人·天之間。二是不同服務(wù)形式下的支付水平存在差別。除石河子市外，其他試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的支付水平都因服務(wù)形式的不同而有所區(qū)別。其中，上海市和蘇州市的居家照護(hù)支付水平高于機(jī)構(gòu)照護(hù)支付水平，其余大部分試點(diǎn)城市的機(jī)構(gòu)照護(hù)支付水平都高于居家照護(hù)支付水平。

2．服務(wù)項(xiàng)目

8個(gè)試點(diǎn)城市中，有7個(gè)城市對(duì)城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了具體說(shuō)明（見(jiàn)表5）。服務(wù)項(xiàng)目清單的公開(kāi)形式有兩種：一種是獨(dú)立于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)文件的配套清單，如南通市和蘇州市；另一種是嵌套于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)文件的項(xiàng)目清單，如石河子市和荊門(mén)市。整體而言，各試點(diǎn)城市的主要服務(wù)項(xiàng)目分為醫(yī)療護(hù)理和生活照料兩部分，但服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量存在較大差異，特別是青島市沒(méi)有將生活照料項(xiàng)目、蘇州市沒(méi)有將醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目納入城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目范圍。除青島市和石河子市外，其余5個(gè)試點(diǎn)城市的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目呈現(xiàn)出“偏重生活照料，醫(yī)療護(hù)理不足”的特征。之所以如此，其主要原因是，當(dāng)前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)多為缺乏醫(yī)療護(hù)理功能的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合水平較低，只能提供一些不可替代性較差、專(zhuān)業(yè)化程度較低的生活照料服務(wù)或家政服務(wù)，而失能者迫切需要的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)卻供給不足，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的市場(chǎng)供需錯(cuò)配問(wèn)題較為嚴(yán)峻。此外，除生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)外，各地還有康復(fù)訓(xùn)練、安寧療護(hù)和心理疏導(dǎo)等服務(wù)。由于這些服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量較少，本文不再贅述。

表5 各試點(diǎn)城市城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目 （單位：項(xiàng)）

3．給付對(duì)象及評(píng)定工具

各試點(diǎn)城市在確定城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)給付對(duì)象方面有如下三個(gè)特點(diǎn)。第一，絕大多數(shù)城市的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)給付對(duì)象僅限于失能參保居民，除青島市和南通市分別于2017年1月1日起、2019年1月1日起將失智人員納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障范圍之外，其他試點(diǎn)城市的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)給付對(duì)象均未包括失智參保居民。第二，除上海市規(guī)定給付對(duì)象的年齡在60歲及以上之外，其他試點(diǎn)城市均沒(méi)有對(duì)給付對(duì)象設(shè)置年齡限制。第三，在失能失智等級(jí)上，8個(gè)試點(diǎn)城市均包含重度失能失智，部分試點(diǎn)城市涵蓋了中度失能失智，極少數(shù)城市延伸到了輕度失能失智。在失能方面，上饒市、荊門(mén)市和石河子市給付條件為達(dá)到重度失能，蘇州市、青島市、長(zhǎng)春市和南通市的給付條件為達(dá)到中度、重度失能，上海市則是達(dá)到輕度、中度、重度失能。在失智方面，青島市的給付條件是達(dá)到重度失智，南通市則是達(dá)到中度、重度失智。

Gilbert等（1998）依據(jù)給付條件的不同，將社會(huì)分配的基礎(chǔ)細(xì)化為歸因性需求、補(bǔ)償、診斷差異、資產(chǎn)調(diào)查需求四種類(lèi)型。從試點(diǎn)城市出臺(tái)的給付對(duì)象評(píng)定依據(jù)來(lái)看，中國(guó)城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的社會(huì)分配基礎(chǔ)為診斷差異，即對(duì)待遇申請(qǐng)者在身體或精神方面的損傷程度進(jìn)行專(zhuān)業(yè)評(píng)估，而評(píng)估時(shí)采用的評(píng)定工具就成為判定申請(qǐng)者能否享受福利待遇的標(biāo)尺。通過(guò)分析試點(diǎn)城市使用的評(píng)定工具可知，各地的評(píng)定工具呈現(xiàn)多樣化特征。長(zhǎng)春市、南通市和石河子市在失能認(rèn)定方面都依據(jù)《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（Barthe指數(shù)評(píng)定量表），但三個(gè)試點(diǎn)城市在不同等級(jí)的分?jǐn)?shù)界定上存在差異，如南通市將41～50分的申請(qǐng)者界定為中度失能，而長(zhǎng)春市的中度失能評(píng)分區(qū)間為41～60分。該評(píng)估量表操作簡(jiǎn)便，運(yùn)用廣泛，但在指標(biāo)設(shè)計(jì)方面偏向于醫(yī)療護(hù)理，易使人將醫(yī)療護(hù)理與長(zhǎng)期照護(hù)相混淆。青島市、荊門(mén)市、上海市、上饒市和蘇州市則結(jié)合本地情況制定了具有地方特色的失能評(píng)估工具。如蘇州市的失能等級(jí)評(píng)估參數(shù)表包括對(duì)感知能力、認(rèn)知能力、行為能力和特殊護(hù)理項(xiàng)目的評(píng)估。通過(guò)加入認(rèn)知能力評(píng)估，可在一定程度上彌補(bǔ)蘇州市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的給付對(duì)象暫時(shí)沒(méi)有納入失智老年人的空白。上海市則制定了老年照護(hù)需求評(píng)估體系的整合方案，其評(píng)估表包括自理能力和疾病輕重兩個(gè)維度。其中自理能力維度由認(rèn)知能力、日常生活活動(dòng)能力和工具性日常生活活動(dòng)能力三部分組成，疾病輕重維度主要包括當(dāng)前老年人患病率較高的10種疾病。上饒市也借鑒上海市經(jīng)驗(yàn)制定了自己的評(píng)估工具。在失智評(píng)估方面，無(wú)論是青島市還是南通市，都主要依靠簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）。

表6 各試點(diǎn)城市的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)給付對(duì)象及評(píng)估工具

四、城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的優(yōu)化策略

國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部于2020年發(fā)布的《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出，綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方負(fù)擔(dān)能力等因素，制度試點(diǎn)宜從職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)起步，逐步向城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)延伸。建立全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)符合我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)峻的基本國(guó)情，但由于城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資水平和籌資渠道存在系統(tǒng)性差異，打通兩大群體的參保者基金池，需要漫長(zhǎng)的制度成熟過(guò)程。先獨(dú)立形成適合全國(guó)推廣的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基本政策框架，是符合實(shí)際的現(xiàn)實(shí)需要。因此，本文對(duì)城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的不同試點(diǎn)模式進(jìn)行評(píng)析，探討城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展方向，并提出優(yōu)化策略。

（一）籌資系統(tǒng)的優(yōu)化策略

籌資系統(tǒng)的問(wèn)題主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，籌資渠道大多只做到了形式上的多元化，籌資主體仍較為單一；第二，由于各地財(cái)力等實(shí)際情況有較大差異，再加上缺乏公認(rèn)的統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算方法，各試點(diǎn)城市的籌資標(biāo)準(zhǔn)差異較大；第三，現(xiàn)收現(xiàn)付制的財(cái)務(wù)模式追求財(cái)務(wù)的短期靜態(tài)收支平衡，缺乏基金積累，難以應(yīng)對(duì)照護(hù)費(fèi)用支出不斷增長(zhǎng)的問(wèn)題。對(duì)此，本文提出如下建議：

1．構(gòu)建多元化籌資渠道，增強(qiáng)制度的獨(dú)立性和互濟(jì)性

解決籌資渠道問(wèn)題是建立和發(fā)展城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的關(guān)鍵，它涉及制度的獨(dú)立化前景，也關(guān)系著參保人的切身利益。隨著城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的全面推廣，必須擴(kuò)展籌資渠道，并明確各主體的繳費(fèi)責(zé)任?？紤]到經(jīng)濟(jì)下行壓力增大、不穩(wěn)定不確定因素明顯增多等經(jīng)濟(jì)環(huán)境，為盡可能減輕個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，可分兩步走來(lái)確保城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金池的穩(wěn)定性：第一步，通過(guò)劃轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余和政府財(cái)政補(bǔ)貼的形式籌集資金；第二步，隨著國(guó)內(nèi)國(guó)際雙循環(huán)新發(fā)展格局的建立，可參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資辦法籌資，更加強(qiáng)調(diào)個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任。同時(shí)，為應(yīng)對(duì)照護(hù)費(fèi)用不斷攀升的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，除個(gè)人繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)助外，還應(yīng)進(jìn)一步拓寬籌資渠道，逐漸實(shí)現(xiàn)福彩公益金劃撥的制度化，并通過(guò)稅收優(yōu)惠等措施鼓勵(lì)社會(huì)組織、企業(yè)和個(gè)人捐款，建立“個(gè)人繳納+政府財(cái)政補(bǔ)助+福彩公益金+慈善捐款”的多元化籌資渠道，明確各主體的籌資責(zé)任，增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的獨(dú)立性和互濟(jì)性。

2．科學(xué)厘定籌資標(biāo)準(zhǔn)，確保制度具有可持續(xù)性

城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)不僅直接決定待遇支付水平和照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，也關(guān)系著制度的可持續(xù)性。科學(xué)厘定籌資標(biāo)準(zhǔn)的重要環(huán)節(jié)之一，是確定各籌資主體的籌資標(biāo)準(zhǔn)。按照“?；尽痹瓌t確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，符合我國(guó)現(xiàn)階段的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平?？删C合考慮當(dāng)?shù)厝司芍涫杖搿㈤L(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)行業(yè)人力成本等，明確個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于低保對(duì)象等特殊貧困群體，可由地方政府或集體代繳個(gè)人繳費(fèi)。政府補(bǔ)助方面，應(yīng)增強(qiáng)制度靈活性，建立一套具有動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的補(bǔ)貼政策，統(tǒng)籌考慮轄區(qū)內(nèi)不同失能程度的人口比例和財(cái)政收入情況，適時(shí)調(diào)整各級(jí)政府之間的負(fù)擔(dān)比例，同時(shí)，中央財(cái)政宜根據(jù)整體收支情況向繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重的地區(qū)進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付。

3．實(shí)行部分積累制財(cái)務(wù)模式，應(yīng)對(duì)照護(hù)費(fèi)用高漲

隨著國(guó)內(nèi)正式照護(hù)服務(wù)需求的不斷增長(zhǎng)，照護(hù)費(fèi)用支出越來(lái)越多的問(wèn)題逐漸凸顯。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的時(shí)間跨度大，照護(hù)期限長(zhǎng)，具有長(zhǎng)期性特征，可采取部分積累制的財(cái)務(wù)模式。在具體的操作中，可采用精算手段確定一個(gè)較一般現(xiàn)收現(xiàn)付制略高的總費(fèi)率?；I集的費(fèi)用一部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌賬戶(hù)，用于支付當(dāng)期長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用；另一部分進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)，用于基金積累，以應(yīng)對(duì)未來(lái)我國(guó)人口老齡化高峰時(shí)期長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用高漲的沖擊。

（二）經(jīng)辦系統(tǒng)的優(yōu)化策略

經(jīng)辦系統(tǒng)的問(wèn)題主要包括以下幾個(gè)方面：第一，雖然《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的法制建設(shè)奠定了基礎(chǔ)，但目前我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展仍然缺乏專(zhuān)門(mén)的法律保障；第二，突破了社會(huì)保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)各司其職的單一化發(fā)展思路的“社商協(xié)作”模式還未得到全面推廣，這使得城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦能力未能得到有效提升。對(duì)此，本文提出如下建議：

1．健全法律法規(guī)，完善監(jiān)管制度

從德國(guó)、日本等較早實(shí)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的國(guó)家的實(shí)踐來(lái)看，對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行有效監(jiān)管的先決條件是通過(guò)立法建立統(tǒng)一的監(jiān)督管理制度。此外，為確保監(jiān)管機(jī)制的有效運(yùn)行，還需要完善相關(guān)配套制度。目前，我國(guó)在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管方面的制度建設(shè)還不夠健全，通過(guò)立法先行的方式建立統(tǒng)一完善的監(jiān)督管理制度刻不容緩?？山梃b發(fā)展較為成熟國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，建立政府主導(dǎo)、社會(huì)參與的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量分層監(jiān)管制度。為確保評(píng)估的公正性，宜引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行全程外部監(jiān)管。首先是市場(chǎng)準(zhǔn)入監(jiān)管，主要包括對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)資質(zhì)、護(hù)理人員資質(zhì)的監(jiān)管，從源頭上保證服務(wù)質(zhì)量；其次是服務(wù)過(guò)程監(jiān)管，著重于服務(wù)核查、服務(wù)監(jiān)督和信息公開(kāi)三個(gè)方面；最后是退市相關(guān)監(jiān)管，對(duì)于出現(xiàn)法律明確規(guī)定需要退出照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的照護(hù)機(jī)構(gòu)絕不姑息，即行勒令退市。

2．全面推廣“社商協(xié)作”經(jīng)辦模式，提升合作實(shí)效

社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)需要互相銜接，政企緊密協(xié)作，如此既可充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)獨(dú)特的靈活性?xún)?yōu)勢(shì)，又能有效規(guī)避其逆向選擇，更有利于滿(mǎn)足失能老年人多樣化的護(hù)理需求。隨著試點(diǎn)工作進(jìn)一步深入，可在全國(guó)層面全面推廣“社商協(xié)作”長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦模式，并宜從合理劃分合作范圍、科學(xué)引入商業(yè)保險(xiǎn)公司、加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、明確盈虧承擔(dān)方式等四個(gè)方面進(jìn)一步提升合作實(shí)效。

（三）服務(wù)系統(tǒng)的優(yōu)化策略

服務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，目前我國(guó)的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)系統(tǒng)尚缺乏對(duì)居家照護(hù)的支持；第二，大部分試點(diǎn)城市提供的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目以生活照料為主，缺乏醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；第三，目前國(guó)內(nèi)使用的失能評(píng)估工具結(jié)構(gòu)較為簡(jiǎn)單，評(píng)估結(jié)果無(wú)法準(zhǔn)確反應(yīng)老年人的實(shí)際失能狀況。對(duì)此，本文提出如下建議：

1．倡導(dǎo)“就地養(yǎng)老”照護(hù)理念，提高居家照護(hù)待遇水平

由于受到傳統(tǒng)孝文化的影響，我國(guó)老年人更傾向于依靠以家庭為主的非正式照護(hù)。從經(jīng)濟(jì)角度而言，居家照護(hù)比機(jī)構(gòu)照護(hù)成本更低，并且老年人可以在自己熟悉的環(huán)境中生活，更容易感受到家庭的溫馨。但仍有部分試點(diǎn)城市沒(méi)有將居家照護(hù)納入城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)類(lèi)型，已納入的城市機(jī)構(gòu)照護(hù)支付水平通常也高于居家照護(hù)支付水平。在多元化、可持續(xù)的籌資機(jī)制尚未形成的情況下，如果普遍提高各服務(wù)形式的待遇水平，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金必然面臨巨大的成本壓力?？煞e極倡導(dǎo)“就地養(yǎng)老”照護(hù)理念，給予選擇居家照護(hù)的服務(wù)對(duì)象更高的待遇水平，并在對(duì)非正式照護(hù)提供者進(jìn)行培訓(xùn)后將其納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)系統(tǒng)，使其成為長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給的職能主體，并享受相應(yīng)的補(bǔ)貼。這既能滿(mǎn)足失能失智老年人“就地養(yǎng)老”的心愿，也能在一定程度上減少長(zhǎng)期照護(hù)的成本。

2．豐富生活照料項(xiàng)目，逐步擴(kuò)增醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目

在現(xiàn)階段應(yīng)先以生活照料項(xiàng)目為主，并根據(jù)服務(wù)對(duì)象需求動(dòng)態(tài)調(diào)整項(xiàng)目清單，不斷豐富生活照料項(xiàng)目。隨著支付水平的提高以及服務(wù)供給主體的完善，可逐漸擴(kuò)增醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。此外，應(yīng)促進(jìn)服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，逐步提高長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。

3．優(yōu)化失能評(píng)估工具，擴(kuò)大福利對(duì)象的覆蓋范圍

中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)失能評(píng)估工具的研制應(yīng)從以下幾方面著手。其一，將心智狀況維度納入失能評(píng)估工具，使符合條件的失智老年人也可享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，切實(shí)保障其社會(huì)保障權(quán)益。其二，制定失能評(píng)估指標(biāo)體系的“中國(guó)方案”。目前國(guó)內(nèi)主流失能評(píng)估體系均來(lái)源于西方國(guó)家，這些方案在實(shí)際運(yùn)用中并未考慮中國(guó)老年人在居住環(huán)境、生活方式、理解能力等方面與西方國(guó)家的異質(zhì)性，運(yùn)用這些方案進(jìn)行評(píng)估很可能造成評(píng)估結(jié)果的偏差。因此，亟須構(gòu)建基于多維視角、符合中國(guó)實(shí)際情況的本土化失能評(píng)估指標(biāo)體系。其三，建立失能評(píng)估體系的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。隨著技術(shù)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，失能老年人可通過(guò)更多的設(shè)備和技術(shù)來(lái)替代自我報(bào)告或代理報(bào)告等簡(jiǎn)單直接的測(cè)量方式。因此，失能評(píng)估體系也應(yīng)隨著技術(shù)進(jìn)步動(dòng)態(tài)調(diào)整，以進(jìn)一步提高測(cè)量的信度和效度。