余運(yùn)西 程守勤 通訊員 吳迪 王倩

感冒竟然會(huì)呼吸衰竭

因?yàn)橐淮纹胀ǖ母忻?，她住進(jìn)了醫(yī)院呼吸科的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。醫(yī)生給出的診斷讓全家人嚇了一大跳：“2型呼吸衰竭”，但原因不明。

那是5年前，27歲的李女士自己感覺(jué)像是鬼門(mén)關(guān)前走了一遭。從醫(yī)生到她的父母、愛(ài)人，都搞不清楚為什么如此輕的一次感冒，甚至都沒(méi)有嚴(yán)重到繼發(fā)肺炎，就出現(xiàn)了這么“嚇人的并發(fā)癥”。

縣醫(yī)院的醫(yī)生找不到診斷的方向，但李女士的氣喘、胸悶癥狀卻越來(lái)越重，家人為她配備了無(wú)創(chuàng)便攜式呼吸機(jī)。從此，這臺(tái)呼吸機(jī)便成為李女士離不開(kāi)的“小伙伴”，每當(dāng)白天喘氣費(fèi)力或夜間睡覺(jué)的時(shí)候，便要接上呼吸機(jī)上兩根長(zhǎng)長(zhǎng)的管子，暫時(shí)緩解一下呼吸衰竭的痛苦。

確診來(lái)自偶然的啟示

為了找出病因，李女士跟著家人輾轉(zhuǎn)國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院，尋求幫助。但幾乎每次，都難以拿到明確的結(jié)論。

終于，有一家醫(yī)院的醫(yī)生想到，除氣道、肺部疾患外，肌肉疾患也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)“2型呼吸衰竭”。就在這個(gè)時(shí)候，李女士行走的步態(tài)也出現(xiàn)了問(wèn)題，表現(xiàn)為腆肚子，雙足外撇，步行緩慢搖擺，甚至連蹲起站立的動(dòng)作也無(wú)法獨(dú)立完成。這些都讓醫(yī)生感覺(jué)哪里不對(duì)勁兒……檢查結(jié)果又顯示，患者血清肌酸激酶輕度升高。

醫(yī)生好像是受到了啟發(fā)，趕緊給李女士做了骨骼肌活檢。通過(guò)高碘酸希夫氏染色發(fā)現(xiàn)，李女士的骨骼肌纖維中有大量的糖原成分沉積。進(jìn)一步的檢測(cè)顯示，血α-葡萄糖苷酶水平顯著降低?；驒z測(cè)為GAA基因復(fù)合雜合突變，李女士最終被確診為“2型糖原貯積癥”，也稱龐貝病。

治療壓在心上的石頭

龐貝病是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病，是由于酸性α-葡萄糖苷酶缺乏引起的一種癥狀多樣，進(jìn)行性、消耗性神經(jīng)肌肉疾病。在我國(guó)， 每40000～50000名新生兒中就有1個(gè)龐貝病患兒。

對(duì)李女士來(lái)說(shuō)， 好在這種病雖為DNA突變所致，但外源性的補(bǔ)充重組α-糖苷酶，可以顯著改善肌無(wú)力的癥狀，幫助提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。但讓她頗感無(wú)奈的是，如果接受治療，每個(gè)月需要花費(fèi)家里20萬(wàn)元人民幣，且治療終點(diǎn)遙遙無(wú)期。

終身酶替代治療，是目前治療龐貝病僅有的方法。遺憾的是，患者用藥價(jià)格昂貴，一年的治療費(fèi)用高達(dá)數(shù)百萬(wàn)元，普通工薪家庭根本無(wú)法承受。20萬(wàn)元/月，這個(gè)數(shù)字成為壓在李女士心上的一塊“大石頭”。

轉(zhuǎn)折納入醫(yī)保報(bào)銷范疇

一天天下去，李女士依賴呼吸機(jī)的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，四肢無(wú)力的癥狀也越來(lái)越重。慢慢地，她連起床、如廁、洗澡這些最基本的生活細(xì)節(jié)，也需要年邁的母親協(xié)助才能完成。李女士變得越來(lái)越郁郁寡歡，整個(gè)人都是毫無(wú)生氣的樣子。

今年7月底，李女士從病友那里得到消息，江蘇省已經(jīng)將龐貝病的治療納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，患者自付藥費(fèi)的10%～20%，即可用上重組α-糖苷酶。

在江蘇省醫(yī)療保障局發(fā)布的通知里，李女士看到罕見(jiàn)病的指定診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有3所，分別是江蘇省人民醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院。于是，她慕名來(lái)到東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，看了郭怡菁主任醫(yī)師的門(mén)診。

入院順利完成首輪治療

入院后，李女士先是接受了神經(jīng)肌肉方面的檢查和評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，李女士6分鐘的步行距離僅能達(dá)到正常人的1/6，握力也只有正常人的1/3。她的膈肌、脊旁肌、前鋸肌、髂腰肌、臀部肌肉等均嚴(yán)重萎縮，膈肌活動(dòng)度極低。醫(yī)生謹(jǐn)慎地跟她溝通重組α-糖苷酶的可能獲益和風(fēng)險(xiǎn)，李女士明確表示同意使用藥物治療。

由于重組α-糖苷酶是外源性蛋白制劑，且氣—液界面易誘導(dǎo)分解，因而對(duì)配液有著嚴(yán)格的要求。李女士在用藥前，接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士花了將近1小時(shí)進(jìn)行配藥。在給藥期間，患者有較高誘發(fā)急性過(guò)敏反應(yīng)和遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)的概率，甚至有在使用過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏性休克的情況。因此，在李女士用藥前后，醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)都保持著十分的警惕，隨時(shí)觀察她生命體征的變化。

幸運(yùn)的是，李女士順利完成了首次重組α-糖苷酶的靜脈滴注治療。由于重組α-糖苷酶本身的缺陷，李女士同時(shí)還接受了沙丁胺醇、乙酰膽堿等藥物輔助治療。

MDT細(xì)節(jié)決定成敗

跟生活中患有高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病的患者一樣，李女士這樣的龐貝病患者，也需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)的管理，監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程中各個(gè)易受累靶器官的改變。由于疾病罕見(jiàn)，很多醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)不足，且很多常規(guī)治療不適合這部分患者，所以，醫(yī)院設(shè)立了專業(yè)的神經(jīng)肌肉病管理團(tuán)隊(duì)，來(lái)共同應(yīng)對(duì)患者治療中出現(xiàn)的問(wèn)題。

神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、中醫(yī)內(nèi)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科、心血管內(nèi)科、醫(yī)學(xué)影像科、心理精神科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行多學(xué)科診療（MDT），為李女士的治療保駕護(hù)航。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生在研讀李女士的胸部CT后，提醒她肺部出現(xiàn)了輕度纖維化的表現(xiàn)，特別要注意定期清洗呼吸機(jī)管路，避免繼發(fā)真菌相關(guān)的肺部感染。

因?yàn)辇嬝惒』颊叩暮粑」δ茌^差，一旦肺部感染，就可能面臨著氣管插管、輔助通氣體、拔管脫機(jī)困難等一系列問(wèn)題?？吹嚼钆磕壳笆褂玫氖请p水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，呼氣末壓值過(guò)高，醫(yī)生建議逐漸調(diào)整降低。如不耐受，可考慮更換三水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。

插曲合力化解腸道危機(jī)

治療過(guò)程中還有個(gè)小插曲：李女士用藥后出現(xiàn)食欲下降， 腹部脹氣明顯，大便不暢，很不舒服。CT檢查可見(jiàn)腸道內(nèi)有大量的積氣和糞食，考慮可能是胃腸道肌肉也存在異常，平滑肌結(jié)構(gòu)受累、蠕動(dòng)功能減弱，引起菌群失調(diào)等。

這一情況馬上得到了消化內(nèi)科的反饋：“治療上加用小劑量的促胃腸蠕動(dòng)藥物，調(diào)節(jié)腸道菌群。如果不起作用，可以考慮用糞菌移植來(lái)改善患者癥狀。另外，建議李女士力所能及地做些運(yùn)動(dòng)，輔助胃腸蠕動(dòng)?！?/p>

臨床營(yíng)養(yǎng)科也“ 聲援” 了一份飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整方案：適當(dāng)減少碳水化合物的數(shù)量及來(lái)源，從而減少體內(nèi)糖原的合成;優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)為25%～30%的蛋白質(zhì)、3 0 % ～ 3 5 % 的碳水化合物和35%～40%的脂肪，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，保持理想的體重;將粗纖維食物列為禁忌，防止出現(xiàn)腸梗阻，同時(shí)保證攝入充足的水分;定期監(jiān)測(cè)和評(píng)估維生素D、鈣的攝入及骨密度，并及時(shí)補(bǔ)充。

笑容重新綻放在臉上

經(jīng)過(guò)MDT團(tuán)隊(duì)的專業(yè)化診斷、規(guī)范化用藥、系統(tǒng)化治療后，李女士目前已經(jīng)順利完成第2次酶替代治療，并在康復(fù)醫(yī)學(xué)科系統(tǒng)學(xué)習(xí)了如何居家完成有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉。

病房里，李女士的精神狀態(tài)看上去還不錯(cuò)。她說(shuō)，用藥之后的這些天，她感覺(jué)起床沒(méi)那么費(fèi)力了，雙手上舉也輕松很多。重要的是，腹脹緩解了，吃飯也香了?！霸谶@里，我感受到了從未有過(guò)的熱情和重視。飲食、鍛煉、隨訪監(jiān)測(cè)，不管我有哪方面的問(wèn)題，都會(huì)有專業(yè)人士專門(mén)作答！”

看到許久未見(jiàn)的燦爛笑容，重新回到李女士和她母親的臉上，中大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任郭怡菁很是感慨：“她無(wú)疑是幸運(yùn)的，但如果在首次使用呼吸機(jī)之前就明確診斷，并足量使用酶替代治療，那她就可以更晚佩戴呼吸機(jī)，日常生活也會(huì)更加輕松了?！?/p>

罕見(jiàn)病的診斷能力和藥物價(jià)格方面的短板，使得李女士錯(cuò)過(guò)了最好的用藥時(shí)機(jī)。從MDT診療過(guò)程不難發(fā)現(xiàn)，雖然龐貝病是以肌肉病變?yōu)橹鞯倪z傳病，但存在多醫(yī)學(xué)學(xué)科共同管理的難題，很多醫(yī)生、患者沒(méi)有足夠的重視。其實(shí)和糖尿病這些常見(jiàn)慢性病一樣，各個(gè)專科醫(yī)師也需要共同對(duì)龐貝病易受累器官進(jìn)行有效的管理，這樣可以顯著提高患者的生存質(zhì)量。