張 宵，王 祥，鄧 熙，謝 英

(川北醫(yī)學院,四川 南充 637000)

醫(yī)療糾紛頻發(fā)及相關社會事件是人們廣泛關注的焦點及亟待解決的社會公眾問題。隨著2010年《關于加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》的出臺，全國各地逐漸建立了以人民調(diào)解為主要形式的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制(下文簡稱第三方調(diào)解機制)。本研究旨在了解川東北地區(qū)部分基層地區(qū)醫(yī)、患雙方對醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制的認知情況，為基層醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛的防控、處理及第三方調(diào)解機制優(yōu)化提供建議。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對象 隨機選擇川東北地區(qū)縣級以下基層醫(yī)療機構，對2019年1-8月127名基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員、患者或家屬等進行調(diào)查。受訪者不配合問卷或走訪、問卷不完整等不納入統(tǒng)計。

1.2調(diào)查方法 采用問卷填寫、走訪訪談等形式進行調(diào)查。

1.3調(diào)查內(nèi)容 采用自行設計的問卷調(diào)查表對以下情況進行調(diào)查。

1.3.1一般情況 醫(yī)療機構人員包括性別、年齡、崗位、科室、醫(yī)院層次等，患者及其家屬包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度等。

1.3.2對醫(yī)療糾紛及其處理機制現(xiàn)狀的認知情況 包括發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因、對醫(yī)療糾紛處理模式了解、通過什么途徑了解醫(yī)療糾紛處理模式、是否有醫(yī)療糾紛或維權經(jīng)歷等。

1.3.3對第三方調(diào)解機制的認知情況 主要包括對第三方調(diào)解機制的組織架構、人員構成、獨立性或中立性、調(diào)解經(jīng)費等認知情況。

1.3.4對第三方調(diào)解機制的評價 第三方調(diào)解機制存在必要性、中立性，選擇第三方調(diào)解機制處理醫(yī)療糾紛最看重的問題、目前第三方調(diào)解機制存在的問題、對實施第三方調(diào)解機制的建議等。

1.4統(tǒng)計學處理 有效問卷采用問卷星進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)以率或構成比表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本次調(diào)查共發(fā)放150份問卷，回收143份，其中有效問卷127份：醫(yī)務人員56份，患者或家屬71份，回收率為95.33%,有效回收率為88.81%。

2.1一般情況

2.1.1性別和年齡 醫(yī)務人員共回收56份有效問卷，其中男27人，女29人； 年齡集中在20～40歲，占58.93%(39/56)；患者或家屬有效問卷回收71份，其中男30人，女41人。醫(yī)、患雙方性別及年齡構成比比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.502、0.454)，具體情況見表1。

表1 醫(yī)、患雙方年齡及性別情況(n)

2.1.2職業(yè)及文化程度 醫(yī)務人員中，醫(yī)生20人(35.71%)，護士21人(37.50%)，衛(wèi)生技術人員8人(14.29%)，醫(yī)院管理人員3人(5.36%)，其他4人(7.14%)；所在科室比例內(nèi)科9人(16.07%)，外科10人(17.86%)，婦產(chǎn)科8人(14.29%)，骨科6人(10.71%)，兒科4人(7.14%)，腫瘤科2人(3.57%)，全科6人(10.71%)，其他11人(19.64%)。

患者或家屬中，農(nóng)民11人(15.49%)，工人10人(14.08%)，公務員1人(1.41%)，學生29人(40.85%)，自由職業(yè)者19人(26.76%)，其他1人(1.41%)；文化程度小學10人(14.08%)，初中10人(14.08%)，高中23人(32.39%)，大專7人(9.86%)，本科及以上18人(25.35%)，無上學史3人(4.23%)。

2.1.3醫(yī)療機構一般情況 參與調(diào)查的醫(yī)務人員主要來自縣鎮(zhèn)級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，以及村衛(wèi)生院或衛(wèi)生室，具體分布特點見表2。

表2 醫(yī)務人員所屬醫(yī)療機構一覽表

2.2醫(yī)、患雙方對醫(yī)療糾紛及其處理機制的認知情況

2.2.1對醫(yī)療糾紛了解程度及途徑 醫(yī)務人員中，54人(96.43%)認為自己了解目前醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀，2人( 3.57%)不清楚醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀，其中11人(19.64%)親歷過醫(yī)療糾紛?；颊呋蚣覍僦校J為我國現(xiàn)在醫(yī)患關系總體和諧者50人(70.42%)，不和諧者14人(19.72%)，其中6人(8.45%)親歷過醫(yī)療糾紛，3人(4.23%)認為醫(yī)患關系非常不和諧。

醫(yī)、患雙方對醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀的了解途徑存在明顯差異，醫(yī)務人員多來自各類媒體及親身感受，而患者及家屬則以聽朋友或同事口說相傳的最為多見，醫(yī)、患雙方各了解途徑占比比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。醫(yī)、患雙方了解醫(yī)療糾紛的途徑見表3。

表3 醫(yī)、患雙方對醫(yī)療糾紛了解途徑[ n(%)]

2.2.2對醫(yī)療糾紛處理途徑的認知及選擇 大部分參與調(diào)查者知道2種或2種以上的醫(yī)療糾紛處理方式，自行調(diào)解是醫(yī)、患雙方最愿意采取的方式，其次分別是通過訴訟途徑解決和由衛(wèi)生行政部門調(diào)解。相比之下，醫(yī)務人員更愿意嘗試多種機制處理醫(yī)療糾紛，而患者及家屬更愿意接受單機制即可圓滿處理醫(yī)療糾紛。具體調(diào)查結果見表4。

表4 醫(yī)、患雙方對醫(yī)療糾紛處理途徑的認知及可選擇方式[ n(%)]

2.3對第三方調(diào)解機制認知情況 醫(yī)、患雙方對第三方調(diào)解機制表示了解的分別為33人(66.67%)、35人(49.30%)，共有59人(45.46%)表示對該機制不了解，醫(yī)、患雙方對第三方調(diào)解機制了解占比比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.280)。醫(yī)、患雙方對第三方調(diào)解機制的具體認知采用多選表格形式調(diào)查，具體情況見表5。

表5 醫(yī)、患雙方對第三調(diào)解機制認知情況[ n(%)]

2.4對第三方調(diào)解機制的評價 醫(yī)、患雙方對醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制是否有存在的必要、政府提供經(jīng)費保障是否會對第三方調(diào)解中立性產(chǎn)生影響、目前第三方調(diào)解機制存在的問題等方面的評價情況見表6。

表6 醫(yī)、患雙方對第三調(diào)解機制的評價[ n(%)]

2.5影響選擇第三方調(diào)解機制的因素 本研究對醫(yī)、患雙方在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，是否選擇第三方調(diào)解機構的影響因素進行排序調(diào)查。對醫(yī)方而言，是否選擇第三方調(diào)解機構最看重的是第三方調(diào)解機制的調(diào)解結果是否具有法定約束力，其次是解決醫(yī)療糾紛的效率、第三方調(diào)解機制是否公正公平、第三方調(diào)解的中立性是否能夠保證?；挤阶羁粗氐囊彩堑谌秸{(diào)解機制的調(diào)解結果是否具有法定約束力，其次為第三方調(diào)解的中立性是否能夠保證、解決醫(yī)療糾紛的效率、第三方調(diào)解機制是否公正公平。相比之下，醫(yī)務人員中多數(shù)愿意嘗試多種機制處理醫(yī)療糾紛，而患者或家屬更愿意接受單機制即可圓滿解決醫(yī)療糾紛。

3 討 論

3.1醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制 醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解模式主指醫(yī)療糾紛人民調(diào)解模式，是近年來在我國快速發(fā)展起來的一類非訴訟醫(yī)療糾紛處理機制，是在近年我國醫(yī)療糾紛案件逐年增多、醫(yī)鬧案件愈演愈烈、原有醫(yī)療糾紛處理模式(協(xié)商調(diào)解、行政調(diào)解和司法訴訟)無法有效應對的社會背景下，應運而生的新型醫(yī)療糾紛處理途徑。自2010年司法部、衛(wèi)生部、中國保險監(jiān)督管理委員會三部門聯(lián)合出臺《關于加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》后，各省市積極探索醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的第三方調(diào)解工作機制，快速建立起省、市、縣(區(qū))各層級醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織，據(jù)衛(wèi)健委統(tǒng)計，至2018年，我國醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織達到6 400余個[1]，基本實現(xiàn)縣級區(qū)域全覆蓋，形成了多途徑、多元化醫(yī)療糾紛解決機制共存的格局。

該調(diào)解模式核心是由醫(yī)、患雙方共同自愿向當?shù)蒯t(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(下文簡稱醫(yī)調(diào)委)提出申請，由具有醫(yī)學、法學專業(yè)知識、調(diào)解能力的機構人員以協(xié)商形式進行調(diào)解，調(diào)解過程不收取任何費用，調(diào)解協(xié)議由雙方自愿達成、履行，并可向人民法院申請確認。第三方調(diào)解具有周期短(30個工作日)、公信力高、專業(yè)性強、成本低等優(yōu)點，一定程度上克服了原有醫(yī)療糾紛處理模式中立性不足、成本高、周期長等問題[2]，調(diào)解成功率達85%以上，每年超過60%的醫(yī)療糾紛通過人民調(diào)解方式化解[1]，成為目前處理醫(yī)療糾紛、解決醫(yī)患矛盾的重要措施。

3.2基層醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛概況 廣義基層醫(yī)療衛(wèi)生機構指縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構。隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生改革的推進及分級診療制度的實施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構限定為社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，主要提供轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務[3]?；鶎俞t(yī)療機構承擔的診療人次遠高于二級以上醫(yī)院[4]，但受醫(yī)療服務水平、醫(yī)院管理水平、醫(yī)療設備硬件設施等條件的限制，基層醫(yī)療機構比較容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，縣級醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛發(fā)生率為38.3%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛發(fā)生率約為18.17%[5]。盡管本研究顯示自行調(diào)解是基層醫(yī)、患雙方認知度及可選擇度最高的一種處理方式，但這種方式由于醫(yī)、患雙方的直接交流和對立，未必是基層醫(yī)療糾紛處理的首選方式，尤其是縣級醫(yī)療糾紛，其法醫(yī)學鑒定率與發(fā)生率基本接近(達33.03%)[6]。相比之下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療糾紛法醫(yī)學鑒定比例僅為6.88%、醫(yī)療損害司法訴訟的比例為7.2%[6-7]，說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)療糾紛更容易通過其他途徑得到解決。

3.3基層醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解 區(qū)縣級醫(yī)調(diào)委是我國基層第三方調(diào)解機構，主要承擔著基層單位醫(yī)療糾紛處理重擔，其實施程度、實施效果取決于基層醫(yī)患群體對該機制的認知及評價。本研究以川東北地區(qū)部分縣級及以下醫(yī)療機構為調(diào)查對象，調(diào)查結果顯示在基層醫(yī)患雙方群體中，對第三方調(diào)解機制認知存在以下特點：(1)認知率偏低。醫(yī)、患雙方近半?yún)⑴c調(diào)查者對第三方調(diào)解機制不了解(醫(yī)、患雙方比例分別為41.07%、50.70%)；(2)中立性存疑。近三成醫(yī)、患雙方參與調(diào)查者表示由政府提供經(jīng)費保障對糾紛處理的中立性有影響，甚至認為沒有存在的必要；(3)低選擇率。基層醫(yī)務人員僅有32.14%表示，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛可選擇第三方調(diào)解模式進行處理，相比之下，患者或家屬采取第三方調(diào)解模式進行處理意愿相對更強(40.85%)；(4)第三方調(diào)解協(xié)議的效力是醫(yī)、患雙方選擇處理方式時最看重的影響因素。

本研究調(diào)查結果表明，第三方調(diào)解機制若想在基層順暢、有效實施，還需要不斷探索和改進。分析其原因可能與以下因素有關：(1)地方經(jīng)濟發(fā)展狀況不同，政府經(jīng)濟投入及經(jīng)費保障差異，導致各地對基層醫(yī)療糾紛調(diào)解組織的建設、宣傳力度不一，該機制在基層醫(yī)、患雙方推廣普及率不高。(2)參與調(diào)查者文化層次多數(shù)不高，部分存在慣性思維，對新出現(xiàn)的第三方調(diào)解機制理解力或接受力有限。(3)雖然大部分參與調(diào)查者從各種渠道對我國醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀有一定程度了解，但多未親歷體驗，沒有對醫(yī)療糾紛處理途徑予以足夠的關注。(4)城鄉(xiāng)文化或民風民俗的影響，尤其是“熟人社會”現(xiàn)象在廣大農(nóng)村基層普遍存在[8]，使醫(yī)、患雙方更愿意選擇自行調(diào)解或其他方式處理醫(yī)療糾紛。(5)患方質(zhì)疑醫(yī)學同行專家在處理醫(yī)療糾紛中立性長期存在，專家組成單一可能導致基層群眾對醫(yī)調(diào)委公信力認知出現(xiàn)偏差，以及其他因素也影響了醫(yī)方對政府主導的醫(yī)調(diào)委中立性的判斷。

3.4政策建議

3.4.1加強第三方調(diào)解機制的宣傳和普及 政府部門應加大對基層醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解委員會的建設，積極提供經(jīng)費保障，通過各種渠道在基層醫(yī)療機構、街道社區(qū)、偏遠山村進行該機制的宣傳和普及?；鶎俞t(yī)院設立專門機構或人員應對醫(yī)療糾紛，或設置宣傳通道、展板或手冊，主動向醫(yī)、患雙方傳遞第三方調(diào)解的優(yōu)勢；社區(qū)、街道、鄉(xiāng)村黨支部等基層組織主動走入基層，定期開展主題宣講活動；充分利用各類媒體，采取網(wǎng)絡學習、網(wǎng)絡調(diào)查等形式，尤其利用一些已被基層人民群眾廣泛接受的新興自媒體平臺(如微信、抖音、頭條等)的便捷及普及，讓公眾充分了解該機制的制度、啟動方式、調(diào)解效力，以及便捷、中立、零成本、高效等特點，使其成為人們處理醫(yī)療糾紛的自愿優(yōu)選方式；對于偏遠山區(qū)，還可通過家校共育形式讓學生將政策措施向家人傳遞。

3.4.2建立健全基層第三方調(diào)解組織網(wǎng)絡 按照2018年最新頒布的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》規(guī)定，各級醫(yī)調(diào)委應設立專兼職調(diào)解人員。但大多數(shù)基層醫(yī)調(diào)委中專職調(diào)解員人員數(shù)量有限，難以應對頻發(fā)的醫(yī)療糾紛案件。雷紅力等[9]報道重慶某區(qū)醫(yī)調(diào)委工作模式值得借鑒和推廣，他們充分利用人民調(diào)解委員會龐大的基層組織架構，雖然區(qū)醫(yī)調(diào)委專職調(diào)解員僅有5名，但將34名轄屬內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會中的調(diào)解員作為兼職醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員，建立起完備、有效的基層醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解組織網(wǎng)絡，成立5年來受理醫(yī)療糾紛 283 件，調(diào)解成功率高達90.5%?；鶎尤嗣裾{(diào)解員多由村民或居民推選產(chǎn)生，大多在當?shù)鼐哂泄?、正派的好口碑，在群眾中有一定的公信力，也很容易迎合基層群眾“熟人社會”心理，在基層醫(yī)療糾紛調(diào)解中可以發(fā)揮很大的作用。

3.4.3優(yōu)化基層第三方調(diào)解專家構成 目前各級醫(yī)調(diào)委醫(yī)療糾紛咨詢專家?guī)靸H包括醫(yī)學專家和法學專家，但患方對醫(yī)學同行之間鑒定公正性有一定程度的擔憂和戒備，這樣的思想顧慮在本次研究訪談中并不鮮見，長久以來形成的負面固有思維很難在短期內(nèi)轉變，影響了基層群眾對第三方調(diào)解做出選擇，因此有必要優(yōu)化第三方調(diào)解的專家構成。作者建議將法醫(yī)工作者納入醫(yī)調(diào)委專家咨詢庫。2018年10月施行的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》明確了法醫(yī)在醫(yī)療損害責任鑒定中的作用，法醫(yī)在基層醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛防控中發(fā)揮著積極作用[10]，還有學者認為，鑒定專家參與調(diào)解可以提高調(diào)解的權威性[11]。作者認為，法醫(yī)納入醫(yī)調(diào)委專家?guī)爝€具有以下優(yōu)點：縣級及以下基層醫(yī)院的醫(yī)療糾紛司法鑒定中占比高(51%～59%)[6,12]，說明法醫(yī)作為既懂法又懂醫(yī)，獨立于醫(yī)、患雙方的第三方群體，在基層群眾中信任度較高，法醫(yī)專家的加入有助于提高醫(yī)調(diào)委作為第三方調(diào)解組織的中立性、公信力及協(xié)調(diào)能力；另一方面，在醫(yī)療糾紛處理過程中可能會涉及醫(yī)療過錯鑒定、醫(yī)療損害及傷殘等級的認定，對非疑難、爭議性不大的案件，法醫(yī)可在調(diào)解過程中提供專業(yè)鑒定咨詢，明確醫(yī)療責任，簡化糾紛處理流程，簡化司法鑒定程序，縮短調(diào)解時間，更有利于快速便捷地促成醫(yī)、患雙方達成調(diào)解。

3.4.4強化第三方調(diào)解協(xié)議法律效應 本研究中醫(yī)、患雙方均對第三方調(diào)解結果是否具有法定約束力最為看重，說明基層群眾在選擇醫(yī)療糾紛處理方式時，第三方調(diào)解協(xié)議能否有效履行是最重要的影響因素?！夺t(yī)療糾紛預防和處理條例》明確規(guī)定，醫(yī)、患雙方經(jīng)人民調(diào)解達成一致的，醫(yī)調(diào)委應當制作調(diào)解協(xié)議書，經(jīng)醫(yī)、患雙方簽字或者蓋章，人民調(diào)解員簽字并加蓋醫(yī)調(diào)委印章后生效，說明調(diào)解協(xié)議書具有民事合同的性質(zhì)[13]，醫(yī)、患雙方應該具有履行的義務。多數(shù)當事人會本著自愿、誠信的原則自覺履行調(diào)解協(xié)議，但不排除在基層會出現(xiàn)極少數(shù)不主動履行或反悔現(xiàn)象?；鶎痈鞑块T應加大對第三方調(diào)解協(xié)議的法律性質(zhì)宣傳，鼓勵、引導醫(yī)、患雙方對達成的調(diào)解協(xié)議主動向人民法院申請司法確認，強化協(xié)議達成的自愿原則及協(xié)議的法律性質(zhì)，有法可依，并在后續(xù)可能發(fā)生的司法訴訟中予以司法支持。

綜上所述，盡管醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制已經(jīng)成為目前處理醫(yī)療糾紛、解決醫(yī)患矛盾的重要措施，但部分地區(qū)基層醫(yī)療糾紛解決機制實施中，自行調(diào)解仍是基層尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)、患雙方認知度及可選擇度最高的一種處理方式，基層醫(yī)、患雙方對第三方調(diào)解機制尚存在認知普及率不夠、中立性存疑、主動選擇度有待提高等現(xiàn)象。第三方調(diào)解機制在基層的有效實施還需不斷探索和改進，建議基層政府部門加大醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的多渠道宣傳力度，建立健全基層第三方調(diào)解組織網(wǎng)絡，優(yōu)化或吸納法醫(yī)工作者改進基層第三方調(diào)解專家構成，提高調(diào)解公信力，強化調(diào)解協(xié)議達成的自愿原則及協(xié)議的法律效應。