謝成婕，廖陽陽，童方麗，方靜嫻，王 勤，余慧敏

南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院//廣東省口腔醫(yī)院，廣東 廣州 510280

牙齦退縮（GR）是指牙齦邊緣退縮到釉牙骨質界（CEJ）的根方［1］，常引起患者的敏感，尤其發(fā)生在前牙，還會引起美觀問題；而在發(fā)生GR的單根牙，會更容易出現退縮牙根面上的牙頸部非齲性缺損（NCCL），從而加重患者的美觀和敏感癥狀，成為最常見的牙周和牙體疾病之一［2］。

Miller分類方法將GR分為4類［3,4］，其中，對于無鄰面牙槽骨吸收的MillerⅠ類或Ⅱ類GR，通過膜齦手術可達到完全根面覆蓋（CRC）；當然，覆蓋效果還因牙齒是否旋轉，咬合力大小而異，尤其會受到CEJ的辨識程度的影響。Zucchelli將NCCL的根面覆蓋分為5個級別［5］，其中對于MillerⅠ類或Ⅱ類GR伴牙根表面缺損的NCCL 類型，推薦使用膜齦手術方式治療。事實上，MillerⅠ類或Ⅱ類GR常會伴隨NCCL，同時NCCL的深度依據個體或牙位有所不同，而目前NCCL缺損深度（LD）與牙齦退縮不同程度（GRD）對根面覆蓋療效未見報道，本文擬從這個方面分析連續(xù)前牙GR伴NCCL行根面覆蓋手術的效果，并總結臨床治療心得。

1 資料和方法

1.1 患者資料

收集2019年1月～2021年2月間就診于南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院牙周科，因上前牙GR伴牙根面NCCL而接受隧道技術（TUN）的21名患者共79顆患牙的臨床資料，其中男性9例，女性12例，年齡21～38（平均30.4）歲；所有患者均有至少8～12個月間的回訪記錄。

納入標準：上前牙MillerⅠ類或Ⅱ類GR的相鄰患牙≥2顆，并伴根面NCCL（具有較清晰的CEJ）。

排除標準：急性牙齦炎；NCCL較深可能出現牙髓癥狀的；牙齒嚴重錯位的；正畸治療中的；患牙上有修復體的；全身狀況不適宜牙周手術者。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 所有患者在術前1周均進行口腔衛(wèi)生宣教，糾正不正確的刷牙方式，預防性齦上潔治術及齦下刮治術。手術當日，手術者對術區(qū)患牙進行檢查，包括牙周探診，出血指數，菌斑檢查，確認術區(qū)無急性炎癥；測量牙齦退縮高度（GRD）：牙齦緣最低點與CEJ之間的距離；NCCL深度（LD）：缺損的最低點與CEJ平面的距離；牙齦角化齦寬度（ΚW）：牙齦緣最低點與膜齦聯(lián)合線之間的距離；牙齦的厚度（ΚT）：麻醉下探針刺入齦緣最低點下方2 mm處的組織量取厚度；所有的測量均應用Hu-friedy UNC15探針記錄最接近某刻度的整數值；與患者再次確認手術方案，預后及并發(fā)癥等，簽署南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院牙周手術知情同意書。隨后于患牙前庭溝底行粘膜下局部浸潤麻醉，消毒鋪巾。

1.2.2 隧道制備 Hu-friedy齦溝刀行患牙溝內切口至牙槽嵴頂，微創(chuàng)骨膜分離器鈍性分離牙齦至膜齦聯(lián)合處，改良Orban刀銳分離骨膜，隧道刀繼而銳性分離膜齦聯(lián)合根方的粘膜組織形成隧道；相鄰患牙之間的空間通過不同長度的隧道分離器逐漸分離形成貫穿的隧道，并用探針檢查各患牙間的隧道是否連續(xù)貫通；齦乳頭分離器分離牙齦乳頭至齦乳頭尖端，用7/8 Gracey刮治器離斷齦乳頭內的纖維組織，保證齦乳頭組織的活動性；最后檢查隧道瓣的活動性，確保隧道瓣能冠向復位至CEJ冠方1 mm；最后對暴露的根面進行根面刮治及乙二胺四乙酸（EDTA）涂抹2 min。

1.2.3 移植物獲得 量取所需組織的長度，在尖牙遠中至第2磨牙近中范圍內的腭側組織上做好標記，采用“一”字切口或“L”切口，于齦緣下1～3 mm處切透骨膜，然后旋轉刀片平行于骨面，先分離出表層約0.8～1 mm厚，6～8 mm寬的上皮組織，抬起表層上皮，應用15 c刀片于深層做水平切口至骨膜，繼而于近中做垂直切口；組織鑷提起上皮下結締組織（CTG）的一角，逐漸向遠中行銳分離直至剝離出CTG，最后離斷遠中組織，獲得游離的CTG；復位表層上皮組織，三角或交叉加壓縫合止血。

1.2.4 縫合及固定 依據缺損的范圍，術中獲取的CTG組織寬度約3～6 mm，長度約6～15 mm；將CTG組織進行修整，去除脂肪組織以及邊緣不致密的組織，修整成為1.0～1.2 mm較均勻的厚度，應避免組織太薄血供不足，也應避免太厚影響其進入隧道。用5-0絲線從患牙一側的溝內切口牽引CTG進入隧道，探針進入隧道調整好CTG的位置，用6-0絲線于齦乳頭下方行連續(xù)雙懸吊縫合，將隧道瓣冠向移位并固定；當牙齒排列偏唇側或GRD較大時，用絲線于正中位點處再次懸吊提拉，并用流動樹脂將絲線固定于患牙唇面，協(xié)助隧道瓣的冠向復位。術后用濕紗布壓迫齦瓣5 min，排除齦瓣下的空氣使齦瓣更好與受植床貼合。術后囑患者術區(qū)嚴格制動，常規(guī)抗炎藥物3～5 d。

手術步驟［6,7］及手術過程的典型圖例如圖1。

圖1 手術步驟Fig.1 Procedures of classic TUN surgery.A:Gingival sulcus incision with the orban knife beyond the mucogingival junction.B:Tunnel separation with the tunnel knife;C:Separation of the gingival papilla with a papilla knife.D:Separation of the papilla with a Gracey scaler.E:Examination of the tunnel with a periodontal probe.F:Confirmation of sufficient movement of the flap.G:Examination of the adaption of the CTG.H:Suture and coronal fixation of the graft and the flap.

1.2.5 回訪及檢查 術后8～12月間獲得了所有患者的檢查資料，由另一名非手術醫(yī)生測量ΚW，ΚT，GRD等指標。

1.3 統(tǒng)計及分析

按術前GRD和LD測量值將納入的患牙分為4組進行統(tǒng)計分析，第1組GRD≤3 mm，LD≤1 mm；第2組GRD≤3 mm，LD＞1 mm；第3組GRD＞3 mm，LD≤1 mm；第4組GRD＞3 mm，LD＞1 mm；術后計算各組患牙的完全根面覆蓋率（CRC），平均根面覆蓋率（MRC），其中根面覆蓋率=術后覆蓋根面的牙齦的高度/術前牙齦退縮高度×%，平均根面覆蓋率=組內所有牙齒根面覆蓋率的平均數×%。所有數據采用SPSS20.0軟件進行分析，各組描述性數據采用均數±標準差表示，各組治療前后的數據采用配對t檢驗，各組間均數比較采用方差分析（ONE-WAYANOⅤA，Bonferroni），各組間CRC比較使用卡方檢驗（Chi Square），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 口內觀察

術后10～14 d拆線，患者一般無明顯疼痛；可見傷口愈合良好，6-0絲線下沉至牙齦中，無明顯紅腫出血，或可出現脫落上皮組織。術后根面達到完全覆蓋或部分覆蓋，牙齦色澤與周圍牙齦無差異，美觀性得到較大恢復，牙齒敏感癥狀極大改善。典型圖例如圖2。

圖2 典型病例Fig.2 A representative case undergoing tunnel surgery.A:GR of 1-5 mm in the anterior teeth with NCCL(CEJ was clear).B:Suture immediately after surgery.C:Front view at 11 months during follow-up.D:Front view at 14 months with stable root coverage.E:Left lateral view of the teeth with good complete root coverage(CRC).F:Right lateral view of the teeth with nearly full CRC.

2.2 各組術前術后的ΚW，ΚT 的改善情況和各組間MRC，CRC比較

表1顯示TUN術后，各組ΚW及ΚT得到顯著提高，對于MillerⅠ類或Ⅱ類GR，第1 組和第2 組的MRC，CRC 無統(tǒng)計學差異，提示當GRD 未超過3 mm 時，NCCL 的深度（LD≤1 mm 或LD＞1）對MRC 不會產生較大的影響；而當GRD超過3 mm時，即第3組（LD≤1 mm）和第4組（LD＞1 mm）比較時MRC有統(tǒng)計學差異（P＜0.001），提示LD對根面覆蓋效果產生了較大影響；同時，第1組（GRD≤3 mm）和第3組（GRD＞3 mm），第4組（GRD＞3 mm）比較具有統(tǒng)計學差異（表1）。

表1 各組術前術后ΚW,ΚT統(tǒng)計表Tab.1 Keratinized gingival width and thickness measured before and after surgery in the 4 groups(Means±SD)

3 討論

根面覆蓋常用術式有：冠向復位瓣（CAF），側向轉位瓣（LPF），雙乳頭瓣，信封瓣，游離齦移植術（FGG）等，這些術式可聯(lián)合自身CTG 或結締組織替代物，其中CAF+CTG是進行根面覆蓋術式的金標準［8,9］，偏厚的CTG（≥1.1 mm）可更好地改善牙齦的色澤，牙齦厚度（ΚT），牙齦寬度（ΚW），并獲得較好的長期穩(wěn)定性（MRC、CRC等）［10,11］。TUN是CAF+CTG的微創(chuàng)手術方式，它通過保留齦乳頭的連接達到更好的血供，通過潛性分離而獲得牙齦下的空間，從而避免的傳統(tǒng)CAF術式中的翻瓣，使它更適合解決多個連續(xù)牙位的根面覆蓋，可極大的減小手術創(chuàng)傷，獲得更好的愈合［7,12］。META 分析指出，TUN 對多顆牙的平均覆蓋率為87.87%［6］；本研究中觀察對象均存在連續(xù)的上前牙區(qū)牙齦退縮，因此采用了TUN術式。

NCCL的病因是多種的，公認的兩大影響因素是磨損及菌斑。對于可維持較好口腔衛(wèi)生水平的年輕患者，磨損是最常見的原因［13］；本研究中患者年齡偏輕，造成NCCL的原因多是存在水平刷牙的經歷，而牙周炎癥并不顯著，均屬于牙周炎Ⅰ期或Ⅱ期患者，GR 符合MillerⅠ類或Ⅱ類，預期可獲得100%的根面覆蓋。但是，有學者認為即使是MillerⅠ類或Ⅱ類GR，GRD會對根面覆蓋產生影響:當GRD＞4 mm時，根面覆蓋將不可預期［13］。Berlucchi 指出，對MillerⅠ類牙齦退縮，當GRD＜4 mm時完全根面覆蓋率為89.5%，而GRD≥4 mm者僅為36.4%［15］。因此，在本研究中將GRD分組界定在4 mm以下的整數值。本研究結果顯示，GRD≤3時，可達到95%以上的MRC，GRD＞3時，根面覆蓋率為72%～86%，兩者比較具有統(tǒng)計學差異，提示GRD是影響根面覆蓋效果的重要因素。

表2 各組間MRC,CRC的比較Tab.2 Comparison of mean root coverage rate(MRC)and complete root coverage rate(CRC)among the 4 groups groups

根面上的NCCL合并牙齦退縮的治療方案的選擇，依賴最大根面覆蓋水平（MRCL），MRCL是指膜齦術后牙齦組織穩(wěn)定的邊緣位置，可通過齦乳頭高度預測［16］。Zucchelli等［17］認為NCCL位于根面的MillerⅠ類或Ⅱ類牙齦退縮根面覆蓋效果最好，因為這種情況下MRCL位于釉牙骨質界上方1 mm，可完全將NCCL覆蓋。而當NCCL缺損深（＞1 mm），MRC將位于缺損最深處，MRC冠方的缺損則需要充填完成。因此，我們將LD的分組值設定為1 mm。然而，我們研究中發(fā)現，即使LD＞1 mm，而GRD≤3時，仍可獲得良好的根面覆蓋（第2 組MRC 為95.45%），其MRC 與第1 組（LD≤1 mm，GRD≤3）無統(tǒng)計學差異；CTG移植后，牙齦生物型改善，牙齦厚度可增厚0.8±1.5 mm［18］，因此我們推測即使LD＞1 mm，部分CTG仍可陷入到NCCL的缺損深處達到穩(wěn)定的附著；文獻報道移植物可與根面組織產生結締組織附著，有些甚至產生了新生牙骨質和類似牙周膜組織［19］。近期國內文獻報道［20］NCCL的存在不影響根面覆蓋的效果，但該文中GRD的平均值在2 mm以下，LD不超過1 mm，結果與我們的部分觀察結果類似。因此,我們推測GRD≤3時，充填NCCL并非一定是必需的。實際上，NCCL的充填材料對根面覆蓋有一定影響，有學者報道NCCL的充填體在根面覆蓋之后，仍有變色的可能，從而影響根面覆蓋的美學效果；不同的充填材料對根面覆蓋效果的影響也是不同的，其中玻璃離子的效果劣于納米樹脂或改良玻璃離子［21］；移植物僅僅與充填材料的根方發(fā)生少量結締組織附著，其余部分仍為長上皮結合［22,23］；并且，已經發(fā)生NCCL的患者，單純的充填治療也不能阻止牙齦的進一步退縮［24］，甚至文獻報道如果牙頸部充填體的邊緣不能妥善處理，這些充填體可能是牙齦退縮的危險因素，危險系數甚至達到了10倍［25］。實際上，臨床上做到手術覆蓋的邊界與充填體的邊界嚴密一致是比較困難的，因此，我們的治療心得是GR伴NCCL的根面覆蓋術前的充填一定要慎重，充填體對根面覆蓋效果的影響可能使根面覆蓋療效的評價更加復雜。近期，一篇META分析指出，根面覆蓋術前NCCL的充填或不充填并不影響根面覆蓋率以及牙齦寬度增加［26］。

目前根面覆蓋缺乏長期（＞2年）的報道，大多數為6月的研究［10］；Jepsen比較了6月和3年的療效，認為6月的療效可預測3年后的療效［27］，本文的研究對象均有至少8～12月的回訪記錄，因此評估的結果相對穩(wěn)定。本文中的測量工具是UNC15牙周刻度探針（最小刻度為1 mm），雖然上前牙區(qū)視野良好，測量方便，但在精確度上仍然受限，采用的最接近刻度的取整做法，因此可能存在0.5 mm內的測量誤差，這是我們在評估結果時需要考慮的問題，為解決測量精度的問題，已有學者提出3D口內掃描方法輔助測量和診斷NCCL的方法［28］。根面覆蓋術的療效除了與患牙本身條件有關，還與術者的手術操作相關，本文中均是同一名術者操作，排除了手術者的干擾，同時，相鄰的患牙也可能會分配到不同組別，因此從一定程度上避免了因不同次手術的操作對結果產生的影響。另外，NCCL的形態(tài)特征具備匙形，“Ⅴ”形，在頰舌向和牙合齦向都有差異，而NCCL的深度，寬度與GR相關［29］，雖然本研究中觀察了NCCL深度的影響，但未能獲得術前NCCL 寬度的數據，無從評價NCCL寬度對根面覆蓋的影響，這是本文的缺憾。

年齡因素與牙齦退縮有直接相關性，NCCL在年齡偏長的患者中也會更加顯著［30,31］；已經發(fā)生牙齦退縮的患者，即使維持較好的口腔衛(wèi)生，78%的牙齦退縮仍可持續(xù)加重［24］；而一項長達30年的回顧性研究顯示FGG移植后可改善牙齦生物型，從而減少NCCL的發(fā)生［32］，提示牙頸部附著齦的寬度和厚度與NCCL密切相關。我們的結果提示TUN可有效提高角化齦的寬度和厚度，并且相比于FGG移植美觀性更高，因此TUN對解決上前牙GR伴NCCL具有較好的治療效果。本文中患者年齡偏輕，對美觀要求高，口腔保健意識較強，治療效果較好，因此我們的心得是GR患者宜盡早積極地進行牙齦生物型的改善性治療，從而有效避免GR的進一步發(fā)展和NCCL的發(fā)生。當然，我們的觀點在未來還需要設計更完善，樣本量更大的隨機對照研究來支持。