陳蘇陽, 蔣 燕, 焦 勝, 黃 震, 成宏偉

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院, 1. 內鏡中心, 2. 急診中心, 江蘇 泰興, 225400)

痔瘡是臨床常見的肛腸疾病，根據(jù)發(fā)病位置可分為內痔、外痔及混合痔。內痔是因肛管血管墊支持結構、血管叢、動靜脈吻合處等肛管組織結構出現(xiàn)移位和病理性變化而表現(xiàn)為大便出血、痔脫垂、排便困難等癥狀，嚴重影響患者的身心健康。內痔治療方法多樣，Ⅰ度、輕Ⅱ度內痔常采用藥物保守治療，重Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度內痔經(jīng)保守治療無效者，需進行手術治療。內鏡下內痔套扎術、內鏡下泡沫硬化劑注射術是目前臨床治療Ⅱ～Ⅲ度內痔的主要術式，內鏡下內痔套扎術可使痔核局部黏膜缺血壞死、脫落，但其作用僅限于套扎點局部[1]; 內鏡下注射泡沫硬化劑可使內痔靜脈團及周圍黏膜組織損傷、纖維增生，進而達到縮小病灶的目的，但并發(fā)癥較多[2]。近年來國內有學者[3]提出應用內鏡下套扎術聯(lián)合泡沫硬化劑注射序貫治療內痔，可使兩者優(yōu)勢互補，但仍缺乏循證醫(yī)學依據(jù)。本研究探討內鏡下套扎聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療Ⅱ～Ⅲ度內痔的臨床療效及安全性，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—8月在本院行內鏡下手術治療的56例Ⅱ～Ⅲ度內痔患者作為研究對象。納入標準: ① 符合《痔臨床診治指南(2006版)》[4]中內痔的診斷標準者，病變分級Ⅱ～Ⅲ度，臨床癥狀以內痔為主; ② 年齡18～75歲者，性別不限; ③ 無凝血功能障礙、出血性疾病或傳染病者; ④ 患者自愿參與本研究，簽訂知情同意書。排除標準: ① 伴有嚴重心、肺、肝、腎等臟器疾病、惡性腫瘤、全身感染性疾病者; ② 過敏體質者; ③ 伴有炎癥性腸病、潰瘍等病變者; ④ 癥狀以外痔為主、伴有血栓性外痔及嵌頓性痔的患者。將56例患者隨機分為對照組和觀察組，每組28例。對照組男12例，女16例，年齡25～62歲，平均(39.62±8.07)歲; 內痔分度為Ⅱ度10例, Ⅲ度18例; 病程15 d～6個月，平均(3.82±0.95)個月。觀察組男13例，女15例，年齡22～68歲，平均(40.03±7.98)歲; 內痔分度為Ⅱ度11例, Ⅲ度17例; 病程10 d～8個月，平均(3.77±0.99)個月。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

2組均進行內鏡下手術治療，術前經(jīng)血常規(guī)、肝腎生化功能、凝血功能、心電圖檢查等排除手術禁忌證，經(jīng)腸鏡排除結直腸器質性病變，并進行常規(guī)腸道準備。

對照組單純應用內鏡下套扎術治療: ① 采用COOK公司的6環(huán)套扎器，患者術中取左側臥位，潤滑肛門，經(jīng)肛門緩慢置入胃鏡(胃鏡較細，較腸鏡易于倒鏡觀察，操作靈活)并注氣以擴張直腸腸管; ② 通過倒鏡的方法充分暴露內痔痔核和肛門齒線，查看肛竇處內痔病變情況; ③ 使置入的胃鏡上套扎器透明帽與待套扎的內痔完全接觸，打開吸引器，用8～13 kPa的負壓力將需要套扎的內痔吸取到透明帽中，套扎時盡量避開動脈血管，并以順時針的方向旋轉套扎器手柄，直至套圈放出; ④ 將內鏡吸引鈕打開，使少量空氣注入，略微回收內鏡，并將已套扎的內痔釋放出來。若患者有多個內痔，根據(jù)上述步驟逐一套扎。

觀察組采用內鏡下套扎術聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑注射治療: 手術設備及患者體位與對照組相同，經(jīng)肛門置入胃鏡并注氣后，采用倒鏡方法選取痔核齒狀線黏膜以上區(qū)域作為泡沫硬化劑注射位置。注射時，經(jīng)胃鏡鉗道孔置入專用的一次性內鏡用注射針(23G), 向痔核基底部或黏膜下分點注射20 mL聚桂醇泡沫硬化劑(由4 mL聚桂醇注射液與16 mL空氣混合)，每一個痔核都應該注射泡沫硬化劑，且每個注射點注射約4 mL(每個注射點注射后停留35～40 s), 邊注射邊緩慢退鏡，直至黏膜下有白色泡沫積聚或齒狀線黏膜有輕度隆起時停止注射。拔出注射針，查看注射處滲血狀況，必要時應用透明帽止血，并將腸內容物吸取干凈，預防或減輕術后腹脹、腹痛。重新將胃鏡置入痔核，使鏡頭端的透明帽與其充分接觸，采用對照組相同的方法進行內痔套扎術。

2組患者術后予以常規(guī)抗生素預防感染，囑患者清淡飲食，禁止進食辛辣刺激性食物，保持大便通暢，并且大便時盡量控制力度。

1.3 觀察指標

① 比較2組術中出血量、手術時間。② 比較2組治療總有效率。療效評定標準[5]: 痊愈是指痔瘡癥狀消失，肛門觸診無痔核，創(chuàng)面愈合; 顯效是指痔瘡癥狀較術前顯著改善，痔核顯著縮小，創(chuàng)面愈合; 有效是指癥狀有所減輕，痔核有所縮小，創(chuàng)面愈合; 無效是指癥狀、體征無改善。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。③ 比較2組術后恢復情況，包括創(chuàng)面愈合時間、住院時間、術后1周疼痛評分、術后創(chuàng)面出血評分、肛門水腫評分。疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)進行評價，評分越高表示疼痛越劇烈。內鏡手術在肛管齒線上方，疼痛感一般以肛管墜脹疼痛為主。創(chuàng)面出血評分[6]為出血頻率、出血量、有無貧血評分的總和，出血頻率以0分為無, 1分為每年至少1次, 2分為每月至少1次, 3分為每周至少1次, 4分為每日1次; 出血量以0分為無, 1分為紙巾上有血, 2分為便池中有血, 3分為內褲上有血; 有無貧血以0分為無, 1分為不需要輸血, 2分為需要輸血。肛門水腫評分[7]以0分無水腫, 1分為水腫<1/4肛周面積, 2分為水腫占1/4～1/2肛周面積, 3分為水腫>1/2肛周面積。④ 記錄創(chuàng)面愈合時間，在膠圈開始脫落后1、2、3周內，分別使用內鏡倒鏡觀察。⑤ 術后隨訪3個月，比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿潴留、肛門滲血、肛門腫痛、肛門狹窄、肛周感染等。⑥ 術后隨訪12個月，記錄2組痔瘡復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2組術中出血量、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。觀察組總有效率為96.43%, 對照組為89.29%, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間短于對照組，術后1周患者的疼痛評分、創(chuàng)面出血評分、肛門水腫評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。觀察組術后尿潴留、肛門滲血、肛門腫痛等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。術后隨訪1年，觀察組無痔瘡復發(fā)，對照組痔瘡復發(fā)率為14.29%(4/28), 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組術中出血量及手術時間比較

表2 2組臨床療效比較[n(%)]

表3 2組術后恢復情況比較

表4 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

近年來隨著人們飲食習慣、工作環(huán)境的變化，痔瘡發(fā)生率呈逐年升高的趨勢，其中以混合痔的發(fā)生率最高。外痔一般無疼痛，不易出血，僅有異物感，合并感染時可有局部瘙癢、紅腫疼痛，一般以非手術治療為主，嚴重的血栓性外痔需外科手術; 內痔以脫出、便血為主要癥狀，發(fā)生嵌頓時有疼痛，保守治療無效者需要手術治療。目前常用的內痔治療方法有: 改變飲食生活及排便習慣、使用外用藥、局部注射硬化劑、套扎術、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(PPH)等。研究[8]報道，痔瘡患者在飲食中適當增加膳食纖維攝入，可有助于改變排便習慣，在一定程度上緩解痔瘡癥狀。國外對痔瘡患者予以降低靜脈張力類藥物治療，結果發(fā)現(xiàn)其對減輕痔瘡出血、肛門瘙癢感有良好的作用[9]。對于Ⅱ～Ⅲ度非嵌頓性內痔，經(jīng)保守治療無效，可采用內鏡下套扎術及硬化劑注射。

膠圈套扎術為臨床常用的內痔治療方法，其治療機制是利用特制的膠圈將痔核根部結扎，阻斷痔瘡供血，以使病灶局部黏膜缺血壞死，痔核逐漸脫落形成瘢痕，瘢痕收縮使得肛墊位置上移，直腸下段恢復到原來正常位置，達到良好的治療效果[10]。一項大樣本研究[11]顯示, 750例Ⅱ～Ⅲ度內痔患者采用膠圈套扎術治療的治愈率可達93%，術后2年內痔復發(fā)率僅11%。隨著內鏡技術飛速發(fā)展，部分學者將傳統(tǒng)膠圈套扎術與內鏡操作技術相結合，形成內鏡下套扎術。內鏡下套扎術應用倒鏡方法對痔核進行套扎，在直視下操作，可準確定位，靈活操作器械，能夠有效避免手術對周圍組織結構的損害，減輕患者術中與術后痛苦[12]。同時，內鏡下套扎術手術時間短，術中基本無痛感，可在清醒狀態(tài)下完成手術操作，患者術后恢復較快。李惠[13]采用內鏡套扎術治療Ⅱ～Ⅲ度內痔發(fā)現(xiàn)，總有效率可達87%。有研究[14]報道內鏡下套扎術往往需要多次套扎，術后疼痛、創(chuàng)面出血發(fā)生率較高，這可能是術中套扎痔瘡引起局部張力增加而發(fā)生墜脹疼痛; 若術中套扎環(huán)過早脫落，則極易形成局部潰瘍，進而引起創(chuàng)面出血。因此，臨床需積極探索新的治療方案以進一步提高內痔手術治療的有效性和安全性。

硬化療法治療內痔有液體硬化療法和泡沫硬化療法。目前研究[15]已證實，泡沫硬化療法使用的聚桂醇總量顯著少于液體硬化法，整體安全性良好。因此，目前臨床常在內鏡下實施泡沫硬化治療內痔。在內鏡下能夠清楚地觀察到內痔，并可準確地將聚桂醇注射到痔瘡黏膜下層，誘使病灶局部發(fā)生無菌性炎癥反應、纖維化，導致痔瘡及其周圍組織的血管內皮細胞破壞，血管閉塞，痔核就會逐漸萎縮、壞死脫落[16]。但有研究[17]比較內鏡下套扎術與泡沫硬化療法治療Ⅱ～Ⅲ度內痔的效果，發(fā)現(xiàn)套扎組內痔消除率為100.0%, 顯著高于泡沫硬化組的85.0%, 且術后24 h內出血緩解率也顯著升高，提示內鏡下套扎術的臨床療效優(yōu)于泡沫硬化療法。

為進一步提高Ⅱ～Ⅲ度內痔治療效果和安全性，本研究將內鏡套扎術與泡沫硬化療法聯(lián)合應用，先對痔瘡進注射泡沫硬化劑以縮小內痔病灶，而且痔靜脈血管閉塞還可起到固定痔組織的作用，此時配合進行套扎操作可使痔瘡更易脫落，提高治療效果。本研究結果顯示, 2組術中出血量、手術時間比較無差異，提示內鏡下套扎聯(lián)合泡沫硬化劑注射不會增加術中創(chuàng)傷。但本研究觀察組的治療總有效率略高于對照組，說明內鏡下套扎聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療Ⅱ～Ⅲ度內痔的效果與單純內鏡下套扎相近，與陳穎等[18]研究結果不同，這可能是本研究納入樣本量較少，致使結果有所偏倚，后續(xù)研究可擴大樣本量，進一步驗證聯(lián)合療法的整體療效。

在術后恢復方面，觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間顯著短于對照組，且術后1周患者疼痛評分、創(chuàng)面出血評分、肛門水腫評分顯著低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對照組，提示與單一內鏡下套扎術相比，內鏡套扎術聯(lián)合泡沫硬化療法的治療安全性更高，能夠顯著減輕患者術后痛苦，更有利于患者早日康復。分析原因為: 聯(lián)合治療時，脫落痔核基底部存有的泡沫硬化劑可使痔靜脈閉塞，有利于減少痔核脫落再出血發(fā)生，而且泡沫硬化劑在套扎壓迫作用下可加速肉芽組織形成，有助于促進創(chuàng)面愈合[19]。本研究隨訪1年發(fā)現(xiàn)，觀察組痔瘡復發(fā)率低于對照組，主要是因為泡沫硬化劑可使病變血管管腔閉塞吸收，再加上套扎治療能夠懸吊、抬高肛墊，兩者協(xié)同作用，進而使術后痔瘡復發(fā)率降低[20]。但需注意，本研究觀察組中仍有2例患者術后出現(xiàn)肛門腫痛、1例出現(xiàn)肛門滲血，這可能是術中套扎位置較低及套扎環(huán)數(shù)多(≥3環(huán))引起的。肛門部的神經(jīng)分布主要以齒線作為分界線，齒線以上大多是植物神經(jīng)，屬于手術無痛區(qū)，齒線以下是脊神經(jīng)，對疼痛較為敏感，若套扎靠近齒線，術后疼痛感會較為明顯。同時，套扎環(huán)數(shù)越多則創(chuàng)面越大。因此，在進行內痔套扎時，應注意適當遠離齒線，且套扎環(huán)數(shù)每次以1～3環(huán)為宜，以減少術后疼痛、出血，最大限度提高手術安全性，減輕患者痛苦。

綜上所述，內鏡下套扎聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療Ⅱ～Ⅲ度內痔效果確切，能夠快速有效改善癥狀，并具有并發(fā)癥少、術后恢復快、復發(fā)率低、安全性良好等優(yōu)點。