于滿秋, 畢宏政, 侯仁平

(山東省文登整骨醫(yī)院, 1. 創(chuàng)傷整復科, 2. 健康管理科, 山東 威海, 264400)

四肢創(chuàng)傷患者皮膚軟組織多見大面積挫傷、缺損, 通常的處理方法是對創(chuàng)面進行定期換藥、清潔，再行皮瓣或皮片移植覆蓋創(chuàng)面治療[1-2], 但治療周期往往較長，難以及時、有效地控制創(chuàng)面感染，易誘發(fā)骨折愈合延遲或不良、骨感染、骨髓炎等，影響患者患肢功能恢復[3-4]。負壓封閉引流(VSD)技術可用于感染創(chuàng)面、軟組織缺損、四肢創(chuàng)傷修復皮膚等治療，可取得顯著的療效[5]。本研究探討四肢創(chuàng)傷修復皮膚患者應用VSD治療的效果、傷口感染的病原菌分布以及創(chuàng)面細菌耐藥性情況，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析山東省文登整骨醫(yī)院2017年1月—2020年12月80例四肢創(chuàng)傷修復皮膚患者的臨床資料。納入標準: ① 創(chuàng)面無法自行愈合或直接縫合者; ② 對創(chuàng)面進行換藥、清潔后，行移植皮手術者; ③ 急診入院者; ④ 具有完整的臨床資料者。排除標準: ① 術前出現(xiàn)骨折處感染者; ② 合并主要臟器功能衰竭者; ③ 血糖、血壓、血脂控制不佳者; ④ 合并血管性疾病、惡性腫瘤、精神性疾病、傳染性疾病者; ⑤ 治療依從性差者。根據(jù)治療方式的不同，將80例患者分為對照組33例和VSD組47例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 治療方法

患者入院后即刻進行復合傷的常規(guī)處理，給予補液、輸血等處理，及時穩(wěn)定患者生命體征。待患者生命體征平穩(wěn)后，對危重病情者給予全身麻醉; 對病情較穩(wěn)定者，上肢損傷者給予臂叢麻醉阻滯，下肢損傷者給予連續(xù)硬膜外麻醉。依據(jù)無菌操作的原則，收集創(chuàng)面周圍分泌物并送檢。嚴格按照操作指示行細菌培養(yǎng)和分離處理，采用K-B紙片擴散法、瓊脂平板稀釋法行抗生素藥敏試驗。

對照組采用傳統(tǒng)換藥處理方案，按照無菌原則，采用無菌紗布與凡士林油紗行包扎處理，行抗感染、抗破傷風治療。觀察肉芽組織的生長情況，視情況采取植皮術，行創(chuàng)面封閉，術畢。

研究組行VSD治療，先依據(jù)創(chuàng)面面積行VSD敷料的裁剪，確保所用敷料可使端口、測孔位處于VSD材料中。對創(chuàng)面行清潔處理，隨后將敷料妥善覆蓋于創(chuàng)面上，確保引流創(chuàng)面與VSD敷料充分接觸，未出現(xiàn)空隙。于創(chuàng)面邊緣3 cm的位置，對正常組織行截孔引流，對創(chuàng)面周圍皮膚血污處行脫碘處理。將生物半透薄膜粘在VSD敷料上，與負壓吸引連接，通過“Y”形連接頭將引流管接中心負壓吸引，負壓值160～200 mmHg。定期觀察負壓封閉引流裝置，每日更換引流瓶，觀察引流液的狀況。治療后約1周拆除VSD敷料。當肉芽組織生長良好、創(chuàng)面周圍未見紅腫滲出或其他炎癥征象時，行植皮術、其他皮瓣成形術，行創(chuàng)面封閉，術畢。

1.3 評價標準

① 評估治療效果，分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu): 移植皮均存活，無創(chuàng)面滲液及炎性反應; 良: 可見少量創(chuàng)面滲液，無明顯炎癥反應; 可: 移植皮部分存活，多見創(chuàng)面滲液，炎性反應較輕微; 差: 移植皮多數(shù)未存活，出現(xiàn)嚴重創(chuàng)面感染，可見較多的創(chuàng)面滲出物[6]。② 觀察治療前和治療后1周創(chuàng)傷面積的改善情況。③ 治療后1周行病原菌檢測，分析病原菌耐藥性。④ 觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)數(shù)據(jù)行卡方檢驗，計量數(shù)據(jù)先行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)行組間比較時采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用M(P25,P75)表示并采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組治療效果比較

VSD組治療總有效率為95.74%, 高于對照組的75.76%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療效果比較[n(%)]

2.2 2組治療前后創(chuàng)傷面積比較

2組治療前創(chuàng)傷面積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后1周，2組創(chuàng)傷面積均較治療前縮小，且VSD組創(chuàng)傷面積小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后創(chuàng)傷面積比較 cm2

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

VSD組并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%, 低于對照組的27.27%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 2組治療后感染主要病原菌的分布及構成情況

對照組33份創(chuàng)面封閉面標本中, 27份培養(yǎng)陽性，陽性率為81.82%; VSD組47份創(chuàng)面封閉面標本中, 22份培養(yǎng)陽性，陽性率為46.81%。2組陽性率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.012,P=0.002)。對照組與VSD組分別檢出病原菌27、22株，主要病原菌的分布和構成情況見表5。

表5 2組治療后感染主要病原菌的分布和構成情況[n(%)] 株

2.5 2組治療后主要病原菌耐藥菌分離率比較

2組治療后1周感染主要病原菌均為金黃色葡萄球菌, 2組均對克林霉素、青霉素等抗生素藥物的金黃色葡萄球菌耐藥菌具有分離率, VSD組對紅霉素的分離率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療后金黃色葡萄球菌耐藥菌分離率比較[n(%)] 株

3 討 論

四肢骨折是較為常見的骨折類型之一，可影響患者日常生活和工作。近年來，隨著交通事故和機械意外致傷等情況的增多，四肢創(chuàng)傷發(fā)生率亦增高[7]。對于四肢創(chuàng)傷患者而言，受高能量損傷的影響，其皮膚軟組織通常會產(chǎn)生較嚴重的挫傷、缺損，使得臨床治療和處理變得復雜[8]。既往的方法是對創(chuàng)面進行換藥、清潔，去除壞死的局部組織，觀察炎癥狀態(tài)。若患者炎性反應明顯減輕，則依據(jù)實際情況行游離皮瓣或皮片移植。但這些治療方法均存在一定的不足，譬如需要多次換藥，加重患者疼痛，且創(chuàng)面出現(xiàn)水腫的可能性較高，創(chuàng)面肉芽組織生長緩慢，感染概率升高，創(chuàng)面愈合延遲，最終導致治療效果欠佳[9]。

VSD技術是指利用負壓原理，將負壓吸引裝置連接特殊創(chuàng)面中的敷料，對創(chuàng)面分泌物與壞死組織進行引流，持續(xù)性或間斷性地在創(chuàng)面的位置形成低于大氣壓的壓力，可彌補既往常規(guī)引流方式的不足，從而促進創(chuàng)面的血供，使創(chuàng)面肉芽組織更好地生長，從而促進創(chuàng)面愈合，獲得良好的治療效果[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn), VSD組治療總有效率顯著高于對照組, 2組治療后創(chuàng)傷面積均小于治療前，且VSD組治療后創(chuàng)傷面積較對照組顯著縮小。上述結果表明, VSD技術可更好地改善創(chuàng)面肉芽組織，其促進作用的相關機制主要表現(xiàn)有[12-13]: ① VSD技術可對創(chuàng)面滲液、細菌進行負壓引流，從而明顯抑制創(chuàng)面細菌的增生，進而降低創(chuàng)面感染的發(fā)生率。② VSD技術可加快創(chuàng)面肉芽組織中毛細血管的血流速度，并進一步促進毛細血管增生。③ 采用VSD技術可促進細胞增殖、分化，抑制修復細胞的凋亡情況。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較, VSD組并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。本研究中，與對照組相比，VSD組主要病原菌對抗生素的耐藥性明顯下降，分析原因可能是VSD技術可充分引流創(chuàng)面滲液，對創(chuàng)面進行清潔，使創(chuàng)面肉芽組織能夠在良好環(huán)境下得以快速生長，從而減少交叉感染的發(fā)生。另外, VSD技術可使開放性創(chuàng)面轉變?yōu)殚]合性創(chuàng)面，從而抑制細菌的侵入。

VSD技術在臨床上操作簡單方便，可快速吸取創(chuàng)面滲出物，對創(chuàng)面進行有效清潔，既可減少人工干預、材料損耗，亦可實時觀察引流物的情況，減少換藥，有效預防交叉感染[14-15]。本研究中，對照組與VSD組分別檢出病原菌27、22株。受傷和各種手術操作等均會在一定程度上影響機體免疫功能，進而導致患者出現(xiàn)感染的概率升高。對病原菌所致的感染，臨床上需及時進行藥敏試驗，同時行規(guī)范的細菌培養(yǎng)，盡可能減少病原菌對抗生素類藥物的耐藥性。在治療期間，多次行藥敏試驗與細菌培養(yǎng)，可更好地確保標本的準確性。依據(jù)藥敏試驗結果，建議及時調(diào)整抗生素的使用狀況，有效避免濫用抗生素，以更為合理、安全的方式使用，減少術后病原菌對藥物產(chǎn)生較大耐藥性。

綜上所述, VSD對四肢創(chuàng)傷修復皮膚患者具有顯著的臨床治療效果，可縮小創(chuàng)傷面積，同時對創(chuàng)面細菌耐藥性較低，可作為該類患者臨床治療的重要方法。引流和治療成功的重要條件在于負壓是否有效，因此臨床中需加強防護，確保創(chuàng)面封閉嚴密，對創(chuàng)面內(nèi)的滲液和壞死組織進行徹底清除，同時注意無菌操作，使材料置入創(chuàng)面后可與整個創(chuàng)面進行充分接觸，確保干預效果。