李晶 周方雄

摘? 要：從整個事故事件管理過程出發(fā)，通過事故事件全面報告，根源分析，事故預(yù)防風(fēng)險層控制方法以及事故根源統(tǒng)計分析等方面總結(jié)了事故預(yù)防控制的方法及其應(yīng)用，探索事故事件精細化、系統(tǒng)化管理方法及其實踐。

關(guān)鍵詞：精細化;事故資源;事故樹;預(yù)防控制

中圖分類號：R47? ? 文獻標(biāo)識碼：A

0 引言

事故管理雖為安全管理的末端，但仍是安全管理體系中非常重要一環(huán)。研究和總結(jié)整個事故管理過程對事故預(yù)防控制的作用及其方法，構(gòu)建完善的事故精細化管理系統(tǒng)有助于聚焦安全管理重點問題及方向，及時實施事故預(yù)防及控制，進而提升企業(yè)安全管理水平。

1 事故精細化系統(tǒng)管理存在的主要問題

通過對事故管理全過程（事故發(fā)生后的應(yīng)急措施、事故報告、初步通報、事故調(diào)查、事件回顧及整改事項關(guān)閉）的梳理及分析，并結(jié)合企業(yè)審核評估及日常工作總結(jié)，發(fā)現(xiàn)事故精細化管理主要存在以下問題：（1）未完整建立微小事故及未遂事故事件的全面報告和調(diào)查程序及機制，員工擔(dān)心報告后被處罰，上報后增加工作負擔(dān)，微小事故及未遂事故事件背后隱藏的潛在隱患及風(fēng)險被掩蓋，不能及時得以發(fā)現(xiàn)并整改。（2）缺乏對事故關(guān)鍵因素分析的技能，未使用類似“事故樹分析方法”等。（3）未建立有效的事故統(tǒng)計分析系統(tǒng)，未定期利用統(tǒng)計分析的方法來追蹤、研究事故發(fā)生的規(guī)律和變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)安全管理的薄弱環(huán)節(jié)，及時排查及風(fēng)險防控，以提升事故管理的精細化程度。

2 事故全面報告和調(diào)查機制探索

事故事件（包括微小事故及未遂事故事件）全面報告和調(diào)查程序的機制建立從對待事故的安全理念、事故報告與調(diào)查激勵處罰機制等兩個方面進行完善及應(yīng)用探索。

2.1 對待事故的安全理念

事故事件是一種資源，應(yīng)該被充分調(diào)查及分析，并吸取教訓(xùn)，進行預(yù)防性整改，防止再次發(fā)生[1]。

2.2 事故報告與調(diào)查激勵、處罰機制

通過有效的機制鼓勵上報微小事故及未遂事故事件，給予上報者獎勵，上報后直線主管及以上管理者應(yīng)重視發(fā)生的事故事件，嚴(yán)格按照程序進行調(diào)查分析及整改，按時提交記錄表，未落實記錄、調(diào)查、整改及警示的，給予一定量績效處罰。直接責(zé)任人員應(yīng)積極參與調(diào)查研討，并向調(diào)查小組提交自行調(diào)查研討事故原因結(jié)論及整改措施，相應(yīng)得到事故調(diào)查小組采納，無重大遺漏，對于需考核懲處的事故，對主動調(diào)查研討事故責(zé)任人予以酌情減半或免除考核。事故和未遂事故發(fā)生后，屬地發(fā)生部門隱瞞不報、謊報、故意遲延不報的，進行處罰;情節(jié)嚴(yán)重的，予以追責(zé)等等機制。

3 事故調(diào)查根源分析與事故預(yù)防控制機制運用

在完成事故應(yīng)急處置后，隨即開展事故調(diào)查，對于事故發(fā)生情況調(diào)查，通過收集事故原始資料和開展事故情況調(diào)查進行事故調(diào)查取證。原始資料收集包括事故現(xiàn)場留下的物證資料，聲音和影像資料、生產(chǎn)記錄文件等事故發(fā)生前后的原始資料。事故情況調(diào)查是事故事故發(fā)生前后獲取的相關(guān)資料。發(fā)生事故能夠利用各種分析工具對事故進行分析、提出事故報告的調(diào)查結(jié)論及建議。從根源進行分析查找出事故所暴露出來的根本原因，才能獲取事故為企業(yè)提供的管理資源。

3.1 事故調(diào)查根源分析

事故根源分析方法可以有效地幫我們分析事故的發(fā)生原因以及致因原理。經(jīng)常用到的事故分析方法有：事故樹（FTA）、“為什么-樹”分析法（Why-tree）、根源分析圖表法（Rootcouse）、根原因分析檢查表法[2]及三角β模型（Tripod Beta）[3]等。本文重點基于事故樹分析法，同時借鑒Why-tree分析、頭腦風(fēng)暴等方法，論述分析事故根源。

邏輯門和事件（包括頂事件、中間事件和基本事件）是事故樹的主要元素。分析事故樹的基本分析方法，主要分為三個步驟：首先，分析對象要明確，把一些人們不希望發(fā)生的最終結(jié)果，分析出人們關(guān)心的事件，作為最頂端的事件。其次，根據(jù)結(jié)果推理出事件發(fā)生的原因，層層遞進，直到分析出現(xiàn)有能力暫不能解決為止，從而確定出發(fā)生事件的基本原因。中間事件位于最頂端的事件和基本事件之間，可以確定每一事件及其直接原因之間的邏輯關(guān)系。再次，根據(jù)相應(yīng)的工藝流程編制相應(yīng)的事故樹，這些包括工藝流程包括工藝設(shè)備、操作控制及采取安全措施等編制相應(yīng)的事故樹。借鑒Why-tree分析、頭腦風(fēng)暴等方法，選擇正確的人員分析小組，充分的求證所有的假設(shè)，正確的識別根源，集中分析管理系統(tǒng)，對每一個中間原因集思廣益（頭腦風(fēng)暴）;避免在發(fā)現(xiàn)所有的關(guān)鍵性因素前，過早的中止了調(diào)查，防止簡單地歸結(jié)于“沒有遵守程序”或者“操作失誤”以及領(lǐng)導(dǎo)者獨斷專行或分析結(jié)果有私人糾葛。（4）簡化事故樹，整理出導(dǎo)致頂上事件發(fā)生的最低限度的基本事件的集合（最小割集）以及使最頂端的事件不發(fā)生的最低限度的最小徑集。最小割集表示事故發(fā)生的最低限度存在失職的可用于懲處。最小徑集從危險源控制出發(fā)要杜絕本次事故發(fā)生需要控制的基本事件，可以指引事故務(wù)必落實整改的范圍[4]。

3.2 風(fēng)險層面事故預(yù)防性整改機制

傳統(tǒng)隱患層面事故預(yù)防性整改（事后管理），安全生產(chǎn)工作跟著問題跑，跟著事故跑;針對性的事故隱患排查（事中管理），隱患無法根治，同樣問題反復(fù)出現(xiàn)。

事故的前端是隱患，隱患的前端是危險源。因此，需要從危險源控制出發(fā)，從源頭治理人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)，將管控重心下移、關(guān)口前移，變被動為主動，變事后查處為風(fēng)險預(yù)控[5]。結(jié)合最新安全管理理念，本文認(rèn)為應(yīng)該還應(yīng)增加一項原則，風(fēng)險辨識、評估與控制。針對發(fā)生事故從風(fēng)險層面進行辨識與預(yù)控，進行全面的通用分析評估，進行法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范辨識，進行工藝安全分析，化學(xué)反應(yīng)風(fēng)險評估，進行關(guān)鍵設(shè)備失效與后果分析，按圖索驥，對照行業(yè)過往事故排查，形成事故預(yù)防控制關(guān)口前移模式，如圖1所示。

4 事故統(tǒng)計分析運用

隨著事故管理精細化提升，不斷剖析各類事故根源，對事故發(fā)生的根源進行匯總，借鑒根源分析圖表法（Rootcouse）、根原因分析檢查表法等，提煉事故根源并分類。本文借鑒原有13類事故根源分類[6]，如表1所示。

根據(jù)事故根源主要類別，本文統(tǒng)計匯總了某企業(yè)4年發(fā)生事故事件（含微小事故及未遂事故事件）的根源發(fā)生頻次，如圖2所示。可以直觀反饋企業(yè)發(fā)生事故的薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場檢查與風(fēng)險控制措施不足，操作規(guī)程執(zhí)行不足，培訓(xùn)教育不夠、缺乏安全操作知識，設(shè)備、設(shè)施、工具附件有缺陷等重點薄弱環(huán)節(jié)，為企業(yè)安全管理重點提供有效支撐依據(jù)。

根據(jù)匯總企業(yè)4年不同根源類別的發(fā)生頻次，如圖3所示，可以有效判別管理措施的有效性，及時進行糾偏，調(diào)整管控措施，防止根源事件的反復(fù)出現(xiàn)。

通過事故根源類別實施統(tǒng)計，分析發(fā)生事故的薄弱環(huán)節(jié)，分析發(fā)生變化的趨勢，形成定量化安全管理重點及方向。有效運用事故資源，掌控安全管理方向及重點，及時實施事故預(yù)防及控制。

5 結(jié)語

本文通過事故報告，根源分析，事故預(yù)防風(fēng)險層控制方法以及事故根源統(tǒng)計分析等方面闡述事故事件精細化、系統(tǒng)化管理在事故預(yù)防控制方法應(yīng)用，事故事件精細化管理需要構(gòu)建事故事件（包括微小事故及未遂事故事件）全面報告和調(diào)查程序的機制，對事故關(guān)鍵因素全面有效的分析，從風(fēng)險辨識、評估與控制源頭開展事故預(yù)防控制，運用有效的根源統(tǒng)計，分析發(fā)生事故的薄弱環(huán)節(jié)，分析發(fā)生變化的趨勢，形成定量化安全管理重點及方向，才能實現(xiàn)有效地運用事故資源，掌控安全管理方向及重點，及時實施事故預(yù)防及控制，進而快速提升安全管控水平。

參考文獻

[1] 陶宏亮.殼牌/PDO公司事故管理對中國企業(yè)的借鑒[J].國際石油經(jīng)濟，2010（08）：25-29+93-94.

[2] 盧均臣，王延平.中國石化事故根原因分析檢查表構(gòu)建及應(yīng)用[J].安全、健康和環(huán)境2016（01）：5-9.

[3] 王延平，盧均臣.基于Tripod Beta事故模型的事故原因分析[A].煙臺：中國石油學(xué)會，2014.

[4] 劉蓉.化工生產(chǎn)企業(yè)事故分析與預(yù)測研究[D].太原：中北大學(xué)，2015.

[5] 張躍兵，王凱，王志亮.危險源理論研究及在事故預(yù)防中的應(yīng)用[J].中國安全科學(xué)學(xué)報，2011，21（06）：10-16.

[6] 呂海燕.生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計分析及預(yù)測理論方法研究[D].北京：北京林業(yè)大學(xué)，2004（5）

收稿日期：2021-08-16

作者簡介：李晶（1988—），男，湖南郴州人，本科，工程師，研究方向：化工安全生產(chǎn)技術(shù)及管理。