廖靜 溫大超 胡國(guó)棟

摘要：膽系感染包括膽管炎、膽囊炎、膽石癥或膽管膽囊炎等膽系病變，有急性和慢性之別。膽系感染在急腹癥中發(fā)病率高，病死率也較高。常反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，易遷延不愈。膽系感染屬中醫(yī)“脅痛”、“膽脹”、“黃疸”范疇，病機(jī)復(fù)雜，纏綿難愈。通過(guò)總結(jié)國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)胡國(guó)棟治療膽系感染的辨證方法、用藥特色，以期為治療膽系感染提供借鑒。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);胡國(guó)棟;膽系感染

中圖分類號(hào)：R575?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2021）12-0010-02

膽系感染包括膽管炎、膽囊炎、膽石癥或膽管膽囊炎等膽系病變，有急性和慢性之別。膽系感染在急腹癥中發(fā)病率很高，尤其是急性膽道感染，發(fā)病率僅次于闌尾炎，居第二位，病死率也較高，據(jù)報(bào)道，大于65歲的患者病死率約為10%。據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道[1～3]，我國(guó)成人慢性膽囊炎患病率為0.78%～3.91%，膽囊結(jié)石患病率為2.3%～6.5%。女性膽囊結(jié)石患病率高于男性，男女比為1：（1.07～1.69）。本病無(wú)論手術(shù)或非手術(shù)療法均存在一些難以解決的問(wèn)題，臨床上近期效果往往較好，遠(yuǎn)期效差，根治困難，容易復(fù)發(fā)。內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院胡國(guó)棟主任醫(yī)師，從事臨床工作近70年，學(xué)識(shí)淵博，技術(shù)精湛，醫(yī)學(xué)理論扎實(shí)，勤于進(jìn)取，勇于實(shí)踐，在中醫(yī)治療重癥、急癥、疑難病癥方面取得了一定的成就。胡老現(xiàn)為第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)專家傳承工作室指導(dǎo)老師。筆者有幸?guī)煆暮?，現(xiàn)將其治療膽系感染經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以期為治療膽系感染提供借鑒。

1 病因病機(jī)

膽居六腑之首，又稱“奇恒之府”，以通為用，具有貯藏和排泄膽汁的功能。《內(nèi)經(jīng)》云：“膽為中清之府”，“膽附于肝”，“肝之余氣（膽汁）結(jié)于膽，聚而成精汁”。說(shuō)明肝膽同氣，具有通降下行之特性，膽汁下泄循經(jīng)入腸為順。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽汁由肝細(xì)胞分泌入微小膽管，匯入膽小管，再入左右肝管入肝，經(jīng)肝總管、膽囊管貯存膽囊中。進(jìn)食后，膽汁分泌明顯增加，膽囊收縮，膽汁排入十二指腸中以助消化。膽囊正常貯藏和排泄膽汁的功能正是“肝主疏泄”功能的正常發(fā)揮，也體現(xiàn)了膽囊“以通為用”的特點(diǎn)。

胡老認(rèn)為膽系感染以脅痛、發(fā)熱和黃疸為主癥，屬中醫(yī)“脅痛”、“膽脹”、“黃疸”范疇，病因有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受外邪、蟲(chóng)石阻滯、勞傷過(guò)度，病機(jī)無(wú)外乎虛實(shí)兩端。急性期病機(jī)屬實(shí)，多因邪實(shí)阻滯，膽腑不通，不通則痛?！鹅`樞·脹論》曰：“膽脹者，脅下脹疼，口中苦，喜太息。肝氣郁結(jié)，日久化火，酒食蒸蘊(yùn)，阻滯中焦，則膽腑郁熱，肝失疏泄，脈絡(luò)瘀滯，氣機(jī)不利而發(fā)病[4]”。亞急性期及慢性期病機(jī)屬虛，多因精血虧損，肝絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛，但臨床上往往虛實(shí)夾雜多見(jiàn)[5]?！端貑?wèn)·血?dú)庑沃酒访枋錾訇?yáng)膽經(jīng)多氣少血，病情遷延不愈，病久耗氣傷陰，陰虛不榮脈絡(luò)，發(fā)為虛證，故“不榮則痛”[6]。肝膽相表里，肝藏血，主疏泄，體陰用陽(yáng)。肝之陰血，滋養(yǎng)本臟，涵斂肝陽(yáng)，則氣機(jī)疏利，疏泄條達(dá)[7]?？傊懴蹈腥镜幕静C(jī)為肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，熱腐生膿，肝膽濕熱，膽腑不通。久病傷正，氣血兩虛，耗損脾胃，又可見(jiàn)肝郁脾虛、脾虛氣滯之證。

2 清肝利膽湯（膏）分析

清肝利膽湯由茵陳30 g，金錢草30 g，柴胡12 g，黃芩12 g，梔子12 g，郁金12 g，青木香10 g，黃連8 g，枳實(shí)10 g，全瓜蔞30 g，法半夏10 g，生大黃12 g組成，具有清熱利濕，疏肝理氣功效，主要用于膽系感染急性期，在辨證上大多屬肝膽經(jīng)濕熱。方中茵陳苦、辛，性微寒，金錢草味甘、咸，性微寒，皆歸肝、膽經(jīng)，能清利濕熱，利膽退黃;柴胡歸肝、膽、肺經(jīng)，具有解表里，疏肝解郁之功;黃芩味苦，性寒，可清熱燥濕，瀉火解毒;梔子能瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒;郁金能活血止痛，行氣解郁，清心涼血，利膽退黃;黃連能清熱燥濕，瀉火解毒;枳實(shí)能破氣消積，化痰散痞;全瓜蔞能清熱化痰，利氣寬胸;法半夏能燥濕化痰;大黃味苦、性寒，具有攻積滯、清濕熱、解毒之功。隨證加減：若大便素結(jié)者加元明粉10 g兌服，舌苔厚膩、脘悶不舒者加厚樸12 g，藿梗12 g，陳皮12 g，惡心嘔吐者加代赭石30 g;若舌質(zhì)紅絳、心煩者加生地15 g，牡丹皮12 g;若感染重者加銀花30 g，連翹12 g?，F(xiàn)代藥物研究實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)諸如清熱利濕、利膽退黃類藥物，如柴胡、黃芩、金錢草、大黃等，不僅可抗炎抑菌和提高機(jī)體免疫力，同時(shí)還有明顯的利膽作用[8]。研究發(fā)現(xiàn)，攻下藥大黃不僅能促進(jìn)膽囊收縮，還能縮疏通肝內(nèi)毛細(xì)膽管;其強(qiáng)烈的瀉下脫水作用，還可造成胃腸道短暫性負(fù)壓，有利于膽汁外流，符合六腑以通為用的用藥原則[10]。

清肝利膽膏由茵陳120 g，金錢草120 g，柴胡90 g，黃芩90 g，梔子60 g，生大黃90 g，芒硝30 g，郁金60 g，黃連24 g，法半夏45 g，全瓜蔞90 g，枳實(shí)60 g，莪術(shù)45 g組成。本方主要由清肝利膽湯去青木香，加芒硝、莪術(shù)而成。主要用于膽系感染亞急性期或慢性期。在辨證上大多屬肝膽濕熱未盡兼有氣郁（滯）證。其制作方法如下：上方去大黃和芒硝加水3000 mL熬取汁500 mL;再在藥渣中加水1500 mL，熬取汁1500 mL。如此再重復(fù)一次，將3次藥液混合過(guò)濾，放入鍋中蒸發(fā)，待藥液蒸發(fā)到一半時(shí)加入豬膽汁3～5個(gè)（若無(wú)豬苦膽用?？嗄?～2個(gè)，或羊苦膽2～3個(gè)）繼續(xù)蒸發(fā)，待整個(gè)液體呈糊狀時(shí)加入大黃和芒硝（布包煎10 min取出）。然后加入白糖1000～2000 g即成（若作散劑則完全蒸干，服時(shí)更為方便）。若體虛加黨參120 g一起煎熬。

清肝利膽膏服法：膏劑每天服3次，每次10 mL，散劑每次服2 g，日服3次。在服藥同時(shí)，囑病人注意情緒及寒冷，同時(shí)每天給予低脂肪飲食，由少到多，逐步加量，在服藥的第2 d開(kāi)始進(jìn)食低脂肪飲食，由少到多，逐步加量，在服藥的第2 d開(kāi)始每天進(jìn)食瘦豬肉100 g，連續(xù)4 d后加為150 g，如果沒(méi)有不良反應(yīng)，則改食肥豬肉150～250 g，再食4天，如沒(méi)有不良反應(yīng)則可不限脂肪量，如果因進(jìn)食脂餐或其他原因而出現(xiàn)肝胃不舒者，則增加1/2藥劑量。這種小劑量脂餐逐步增加主要是使膽汁又少到多，逐步適應(yīng)，有利于炎癥的消退。

3 小結(jié)

胡老認(rèn)為膽系感染患者常因服食脂餐而引起右上腹疼痛，因此長(zhǎng)期畏服，結(jié)果正氣更虛，膽汁更易郁滯，形成惡性循環(huán)，病人實(shí)感痛苦?？刹捎们甯卫懜啵钇渥宰?，同時(shí)配合少劑量脂餐治療，使膽汁由少到多逐步分泌，有利于炎癥消除，打破其惡性循環(huán)，同時(shí)大大方便了患者，提高了遠(yuǎn)期療效，為根治本病探索了一條新途徑。

胡老認(rèn)為本病和祖國(guó)醫(yī)學(xué)“結(jié)胸癥”相似，系由水濕痰濁聚結(jié)胸腹，所以形成“正在心下，按之則痛，則為小結(jié)胸”，甚則不大便五六日，舌上燥而渴，日晡小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛，不可近者的大結(jié)胸癥。所以治療上除采用經(jīng)驗(yàn)復(fù)方大柴胡湯外，并加服大小陷胸湯治療，效果更顯著。

總之，本方法簡(jiǎn)單易行，所需藥物不多，操作上也不復(fù)雜，患者一般樂(lè)于接受，便于推廣。

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（收稿日期：2021-04-23）