洪梁健 黃潔 孫林潮 頡玉勝 陶衛(wèi)

[摘要]目的：觀察長脈沖1 064nm Nd：YAG激光聯(lián)合2 940nm Er：YAG激光在面部年輕化治療中的療效。方法：對49例就醫(yī)者采用長脈沖1 064nm Nd：YAG激光與2 940nm Er：YAG激光經(jīng)口腔黏膜和皮膚表面聯(lián)合治療，治療后3次評估其面部皺紋、皮膚松弛、毛孔及皮膚紋理光澤度的改善情況，測量鼻唇溝長度及角度。結(jié)果：醫(yī)生評估：皺紋、皮膚松弛、毛孔、皮膚紋理光澤度的有效率分別為87.76% 、85.71% 、65.31% 、81.63%;就醫(yī)者自評：皺紋、皮膚松弛、毛孔、皮膚紋理光澤度的有效率分別為81.63%、87.76%、79.59%、75.51%。治療3次后，面部皺紋、皮膚松弛、毛孔的改善有效率與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05） ;鼻唇溝長度經(jīng)治療后明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;雙側(cè)鼻唇溝夾角治療前為 （59.77±7.13）°，治療后3個月為（59.42±6.76）°，治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：長脈沖1 064nm Nd：YAG激光與2 940nm Er：YAG激光聯(lián)合治療面部皮膚老化，臨床療效明顯、安全且無痛，可有效改善面部老化癥狀。

[關(guān)鍵詞]2 940nm Er：YAG 激光;1 064nm Nd：YAG 激光;面部皮膚老化;腔內(nèi)治療

[中圖分類號]R339.3+8? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）11-0057-04

Effect of Long Pulsed 1 064nm Nd：YAG Laser and 2 940nm Er：YAG Laser on Facial Rejuvenation

HONG Liang-jian，HUANG Jie，SUN Lin-chao，XIE Yu-sheng，TAO Wei

（Department of Cosmetic Dermatology，Chongqing Vcharm Plastic Surgery Hospital，Chongqing 400000，China）

Abstract： Objective To observe the efficacy of combined treatment of long-pulsed 1 064nm Nd：YAG laser and 2 940nm Er：YAG laser on facial rejuvenation. Methods Forty-nine patients were treated with the combination of long-pulsed 1 064nm Nd：YAG laser and 2 940nm Er：YAG laser via oral mucosa and skin surface， and the improvement of facial wrinkles， skin laxity， pores and skin texture glossiness were evaluated after three treatments. The length and angle of the nasolabial folds were measured. Results? ?Physician's assessment： The effective rates of wrinkles， skin laxity， pores， and skin texture gloss were 87.76%， 85.71%， 65.31%， and 81.63%， respectively， patient's self-assessment： the effective rates of wrinkles， skin laxity， pores， and skin texture gloss were 81.63%， 87.76%， 79.59%， and 75.51%， respectively. The differences in the improvement rates of facial wrinkles， skin laxity and pores after three treatments were statistically significant （P<0.05）. The length of nasolabial folds was significantly shortened after treatment， which was statistically significant （ P<0.05）. The bilateral nasolabial fold angle was （59.77 ±7.13）°before treatment and （59.42±6.76）°after treatment， with no significant difference before and after treatment （P>0.05）. Conclusion? As a new clinical method for treatment of facial aging. Combined treatment with? long pulsed 1 064nm Nd：YAG laser and? 2 940nm Er：YAG laser can effectively， painlessly and safely improve facial aging.

Key word： 2 940nm Er：YAG laser;1 064nm Nd：YAG laser; facial skin aging; oral treatment

皮膚衰老主要表現(xiàn)為膠原和彈性纖維流失、變性及一系列復(fù)雜的生理變化，光老化、熬夜、煙酒等不良習慣也可加重皮膚彈性喪失，繼而出現(xiàn)皮膚松弛、粗糙及皺紋。長久以來，面部年輕化一直是就醫(yī)者追求的美容目標。目前面部老化治療的策略主要包括激光、射頻、聚焦超聲、肉毒毒素注射、透明質(zhì)酸填充、埋線及手術(shù)等，這些治療方法往往有一定時間的恢復(fù)期及潛在并發(fā)癥。因此，就醫(yī)者更傾向于無創(chuàng)、安全、舒適及有效的抗衰治療[1-3]。隨著激光技術(shù)的不斷進步和儀器設(shè)備的更新?lián)Q代，無創(chuàng)、無痛的激光抗衰在保證治療效果的同時，也具有更高的安全性，且具有不良反應(yīng)少及誤工期短等優(yōu)勢，逐漸成為追求面部年輕化的首選治療方法。長脈沖1 064nm Nd：YAG激光與2 940nm Er：YAG激光可通過對組織的光熱作用，達到皮膚緊致和刺激膠原蛋白重建合成的作用[1]。近年來，筆者科室運用Fotona 4D pro激光治療儀對49例面部老化就醫(yī)者行長脈沖1 064nm Nd：YAG激光與2 940nm Er：YAG激光聯(lián)合治療，并觀察其療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇重慶當代整形外科醫(yī)院美容皮膚科2020年1月-2021年1月就診的49例面部老化女性就醫(yī)者，年齡30～55歲，平均38歲。Fitzpatrick皮膚類型均為Ⅲ型和Ⅳ型。治療前均告知就醫(yī)者治療目的、風險和預(yù)期，簽署知情同意書。排除標準：①妊娠或哺乳期女性;②具有皮膚過敏或局灶性感染疾病、嚴重的口腔內(nèi)疾病者;③近半年使用過維A酸類藥物者;④瘢痕體質(zhì)者;⑤色素異常者;⑥6個月內(nèi)接受過激光、化學(xué)剝脫及填充治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療前準備：治療前準備好備皮刀，外科無菌手套，無需使用表皮麻醉劑，漱口，清潔口腔環(huán)境，予以凡士林涂抹唇周;清潔皮膚治療區(qū)域，刮掉毳毛，保護眼睛、睫毛及眉毛。

1.2.2 方法：采用激光設(shè)備為Fotona 4D pro（國械注進20183012266），波長分別為1 064nm（Nd：YAG）、2 940nm（Er：YAG）。在面部皮膚表面及口腔內(nèi)對每位就醫(yī)者治療3次，每次治療間隔1個月，全面部治療時長60min。治療分四步進行：第一步：用2 940nm激光Smooth模式從口腔黏膜側(cè)進行非剝脫治療（見圖1），治療參數(shù)：光斑7mm，能量密度7.75J/cm2，頻率2.5Hz，脈寬300ms，將治療手具放入口內(nèi)，從黏膜側(cè)用激光治療鼻唇溝皺紋、口角囊袋和面頰，同時把激光脈沖予口腔黏膜表面掃描，每次發(fā)射1個點，每個點重復(fù)5次，皺紋（口角紋、鼻唇溝）對應(yīng)的腔內(nèi)黏膜局部重復(fù)加強掃描2次，不損傷皮膚表面;第二步：用1 064nm激光從面部皮膚側(cè)進行治療，使用PIANO模式，用標準化治療參數(shù)：能量密度280J/cm2、超長脈寬5s、光斑10mm。為了獲得更好的效果，在治療期間用紅外測溫計持續(xù)監(jiān)測皮膚溫度，使皮膚溫度維持在42℃～45℃。單側(cè)治療時間約為10min;第三步：用1 064nm激光從面部皮膚側(cè)進行治療，使用FRAC3模式，用標準化治療參數(shù)：10J/cm2、1.6ms、10mm、3.8Hz。單側(cè)治療時間約為10min;第四步：使用Superfical模式2 940nm激光從面部進行MSP微剝脫治療，主要針對面部紋理不清，毛孔粗大，眼周細紋等區(qū)域，其中治療參數(shù)：光斑7mm，能量密度1.5J/cm2，頻率2Hz。

1.2.3 術(shù)后護理：治療后，面頰部皮膚側(cè)基本無破損，僅有微紅，術(shù)后加強保濕和避免陽光暴曬;口腔黏膜側(cè)在治療后會有微霜反應(yīng)，少許干澀感，可用涼開水漱口以減少口內(nèi)不適感;囑患者術(shù)后3d避免進食辛辣刺激性食物，常溫漱口。

1.3 臨床評估：于治療前、治療后用第七代VISIA皮膚檢測儀（Canfiled，美國）拍攝面部照片，結(jié)合美國VISIA皮膚檢測儀對患者治療前后的色斑、肌膚紋理、皺紋、毛孔、紅色區(qū)及油脂分泌情況數(shù)據(jù)客觀評估療效。由兩位未參與治療的皮膚科醫(yī)師對治療前后VISIA照片改變進行評估，評價療效指標包括皺紋、皮膚松弛、毛孔、皮膚紋理，醫(yī)師和患者分別對上述指標進行評分：輕度：0～3分;中度：4～6分;重度：7～9分。將每一指標按下列公式計算指標改善程度：下降指數(shù)（SSRI）=（治療前癥狀得分-治療后癥狀得分） /治療前癥狀得分。根據(jù)下降指數(shù)評估療效。顯效：SSRI>0.8;好轉(zhuǎn)：0.3

對就醫(yī)者治療前后兩側(cè)鼻唇溝長度的標準照片進行測量，方法為：從一側(cè)鼻唇溝陰影區(qū)域最上端出發(fā)，至同側(cè)鼻唇溝陰影區(qū)域的最下端，測量該直線（鼻唇溝連線）長度。鼻唇溝夾角測定方法：延長雙側(cè)鼻唇溝連線，相交后的唇側(cè)夾角。

1.4 不良反應(yīng)：觀察治療前后有無紅斑、水腫、燒灼、疼痛、色素沉著及瘢痕形成等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，圖表應(yīng)用GraphPad 8.02繪制。試驗數(shù)據(jù)經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗呈正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的測量結(jié)果以（x?±s）表示，療效前后對比評價計數(shù)資料采用配對樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 治療效果：49例就醫(yī)者均完成了治療。醫(yī)生評估及就醫(yī)者自評結(jié)果見表1：①對皺紋改善前后的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;②對皮膚松弛改善的有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;③對毛孔改善的有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;④對皮膚紋理改善的有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01） 。49例就醫(yī)者治療前后兩側(cè)鼻唇溝長度均較治療前顯著縮短（P<0.05），治療后長度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。雙側(cè)鼻唇溝夾角治療前為 （59.77±7.13）°，治療后3個月為（59.42±6.76）°，治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。典型案例見圖2～3。

2.2 不良反應(yīng)：治療時，49例就醫(yī)者在治療區(qū)域皮膚上均有輕度發(fā)紅，約0.5～1h消退。治療過程中，有2例自覺有可耐受燒灼痛，治療結(jié)束后即消失;2例術(shù)后短暫出現(xiàn)輕度風團，未予以治療，24h內(nèi)風團自行消退，隨訪未見復(fù)發(fā)。1例術(shù)后出現(xiàn)短暫性色素沉著，7d后隨訪，色素沉著消失。隨訪未見水皰和瘢痕等不良反應(yīng)。

3? 討論

面部皮膚老化是機體衰老的一個重要表現(xiàn)，目前應(yīng)用于面部皮膚老化的治療手段越來越多，其中無創(chuàng)或微創(chuàng)嫩膚更受到求美者追捧。目前應(yīng)用于臨床的非剝脫的無創(chuàng)或微創(chuàng)技術(shù)主要有非剝脫性激光、強脈沖光及射頻等手段，并且往往是多種技術(shù)和設(shè)備聯(lián)合應(yīng)用，實現(xiàn)技術(shù)優(yōu)勢互補。如：激光和激光的聯(lián)合，強脈沖光和激光的組合，強光與射頻的聯(lián)用。而Fotona4 D PRO是一款新型無創(chuàng)、無痛、安全有效的抗衰激光，同時具有2 940nm及1 064nm 雙波長，并提供四種模式分別為：Smooth模式（Er：YAG2 940nm激光超長脈寬點陣）、Frac3模式（ Nd：YAG 1 064nm 毫秒級脈寬激光）、Piano模式（Nd：YAG 1 064nm 秒級脈寬激光）和Superficial模式（Er：YAG 2 940nm激光） 。

2 940nm Er：YAG激光Smooth模式作為第一步治療，是由可變方形短脈沖（VSP）脈沖序列組成，脈寬可達250ms，脈沖式的持續(xù)有效加熱作用使得口腔內(nèi)黏膜可達60℃～65℃，這個溫度可有效收緊膠原纖維和啟動膠原蛋白重組，使深層組織膠原重塑[5-6]，可有效改善口周松弛，減輕鼻唇溝、口角囊袋。PIANO模式，脈寬可達60s，可以作用于真皮深層、皮下脂肪層，甚至筋膜層，長脈寬不僅可以充分加熱真皮及以下層次，使得熱量在表皮有足夠的時間彌散，而且不至于過高溫對表皮產(chǎn)生燙傷[7]，本文49例就醫(yī)者在治療后均出現(xiàn)了不同程度的面部緊致提升作用。同樣，F(xiàn)RAC3模式，利用短脈沖時間和高能量峰值在表皮和真皮層產(chǎn)生形成3D立體點陣效果讓高溫迅速穿透到真皮3mm中，起到破壞后重塑。長脈沖1 064nm Nd：YAG 激光的熱效可應(yīng)激活成纖維細胞，誘導(dǎo)并促進Ⅰ型膠原蛋白與Ⅲ型膠原蛋白新生形成，起到嫩膚的效果[8-9]。Superfacial模式運用2 940nm鉺激光冷剝脫作用，對眼周細紋，粗大的毛孔也有較好的磨削效果[10]。

有研究表明，Smooth模式Er：YAG激光照射黏膜組織后，可產(chǎn)生超正常生理的溫度導(dǎo)致局部活性氧（ROS），進而刺激機體產(chǎn)生熱休克蛋白（HSPs），可引起細胞代謝的應(yīng)激變化，促進成纖維細胞的增殖[11]。Howyda M等[12]運用Smooth模式對20例就醫(yī)者進行治療，通過誘導(dǎo)熱機械效應(yīng)，使口腔黏膜上層收縮，產(chǎn)生機械張力使得組織的收縮，膠原重塑及膠原新生，增加了組織緊致，改善鼻唇溝。也有報道Smooth模式可收緊陰道黏膜及結(jié)締組織，進而加強陰道對尿道的支撐作用[13]。本文運用Smooth模式，通過對口腔黏膜照射后，對面部口角囊袋、鼻唇溝及口周細紋收緊起到了類填充的支撐作用。

本文將長脈寬1 064nm Nd：YAG激光與2 940nm Er：YAG激光內(nèi)外聯(lián)合應(yīng)用，患者的雙側(cè)鼻唇溝長度較治療前顯著縮短。49例就醫(yī)者中，21例自評其皮膚膚色、皮膚彈性、皺紋、面部輪廓等情況均有改善，對治療效果滿意，特別是對膚色及皮膚輪廓改善明顯。雖然鼻唇溝夾角數(shù)據(jù)比較差異無顯著性，但通過對49例就醫(yī)者面部圖片對比，發(fā)現(xiàn)面部脂肪層厚的較脂肪層薄的就醫(yī)者效果好。脂肪層厚的就醫(yī)者鼻唇溝夾角變大，脂肪層薄的就醫(yī)者鼻唇溝夾角變化不大，甚至夾角更小。這提示面部脂肪層較厚的就醫(yī)者是更好的治療指征，而面部脂肪層薄的就醫(yī)者，需要避免高能量、長時間的治療，特別是Piano模式，以減少皮下脂肪的消融作用。本療法基本無創(chuàng)、耐受性好，就醫(yī)者療效滿意度高。治療后，雖然治療區(qū)皮膚會出現(xiàn)輕度短暫發(fā)紅，口腔有干澀感，在治療中有輕度燒灼痛，但均可耐受，未見其他不良反應(yīng)。

綜上所述，相對于激光、射頻、聚焦超聲、肉毒毒素注射、透明質(zhì)酸填充、埋線及手術(shù)等治療方式，長脈寬1 064nm Nd：YAG與2 940nm Er：YAG激光聯(lián)合口腔內(nèi)外治療面部年輕化，更為安全有效。此外，治療全程無需外用局部麻醉藥膏及皮膚冷卻系統(tǒng)，并且?guī)缀鯚o痛感，增加了就醫(yī)者治療的耐受性，同樣“0”誤工期及無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，療效確切，增強了就醫(yī)者依從性可在臨床推廣。但美中不足的是，本次研究周期較短，遠期效果還有待進一步觀察。

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[收稿日期]2021-05-09

本文引用格式：洪梁健，黃潔，孫林潮，等.長脈沖1 064nm Nd：YAG激光與2 940nm Er：YAG激光聯(lián)合治療面部年輕化療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（11）：57-60.