黎淼 白雨豪 秦璐 曾紅燕

[關(guān)鍵詞]阻生尖牙;牙根外吸收;錐形束CT;危險因素;Logistic回歸分析

[中圖分類號]R783.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）11-0131-04

Analysis of the Potential Risk Factors for Impacted Canine-associated Root Resorption

LI Miao，BAI Yu-hao，QING Lu，ZENG Hong-yan

（Department of Stomatology， Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China）

Abstract： Objective? To Linvestigate the risk factors for impacted canine-associated root resorption （ICARR） and to predict ICARR by analyzing the CBCT images and patients information. Methods? Cone-beam computed tomography （CBCT） scan images of 106 patients with impacted maxillary canines in Xuanwu Hospital ，Capital Medical University were collected. All cone-beam computed tomography data and the patients information were evaluated in software program by 1 rater.To identify risk factors for ICARR， the subjects with impacted canine were divided into 2 groups （with and without root resorption）. Measurements of 8 variables were individually compared between the groups and then tested together by using binary logistic regressions. Results? Individually， variables reflecting the depth of the impacted maxillary canine，the direction of the impacted maxillary canine，proximity between canine and adjacent root ，the canine development stage，sex and the impacted canine with wide follicles（d≥2mm）were associated with ICARR.Combined，the depth of the impacted canine（high/ medium OR=5.280），proximity between canine and adjacent root（yes/no OR=4.132），the impacte canine with wide foliicles（OR=4.532） had a high risk to cause ICARR significant. Conclusion? High impacted canine、proximity between canine and adjacent root and the impacted canine with wide foliicles are the most important risk fatcors for root resorption.

Key words： impacted canine; root resorption; cone beam computer tomography; risk factor; logistic regressions

上頜阻生尖牙是臨床上第二好發(fā)的阻生牙，僅次于第三磨牙，其患病率為1.0%～5.6%[1-3]。阻生尖牙可能導(dǎo)致牙列不齊，咬合關(guān)系紊亂，增加形成囊腫并感染的幾率，還可能引起鄰牙的牙根外吸收，嚴(yán)重者最終可能導(dǎo)致牙齒的缺失。這對口腔頜面部的美觀甚至正常功能都有較大的影響[4]。牙根吸收早期臨床癥狀通常并不明顯，采用二維根尖片來評價牙根是否吸收是較為滯后的。傳統(tǒng)二維根尖片由于圖像的放大、扭曲以及重疊的結(jié)構(gòu)等限制降低了圖像質(zhì)量從而導(dǎo)致診斷的精確性不高[5-6]。Kurol等的一項研究中發(fā)現(xiàn)有37%的側(cè)切牙牙根吸收在根尖片上顯示為正常，這是因為圖像中阻生尖牙的影像與鄰牙牙根重疊導(dǎo)致無法清晰地觀察到牙根是否吸收[7]。近年來，錐形束CT的發(fā)展提升了牙根吸收診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。通過CT技術(shù)觀察，存在25.37%～40.00%的白人，阻生尖牙的鄰近切牙有牙根吸收的現(xiàn)象[8-9]，而在針對中國人的一項研究中，這一概率則為23%[10]。

國內(nèi)外對阻生尖牙患者的鄰牙牙根外吸收的危險因素曾進(jìn)行過許多研究，并得出了一些不同的結(jié)論。少量研究認(rèn)為性別是引起鄰牙牙根外吸收的主要危險因素[11]，而其他大部分基于二維根尖片及全景片的研究均認(rèn)為是一些局部因素在起作用，特別是與阻生尖牙有關(guān)的因素，例如：尖牙的特殊位置將增加牙根吸收的概率[12]。另外，在最近基于三維CT圖像技術(shù)的研究中，許多研究則強(qiáng)調(diào)了阻生尖牙對鄰牙牙根的物理壓力及接觸因素的危險性[13-15]。

在本次研究中，筆者采用了三維錐形束CT圖像技術(shù)來分析阻生尖牙引起的鄰牙牙根外吸收的潛在危險因素。對年齡、性別以及各種局部危險因素進(jìn)行評估，來確定其中主要的危險因素。

1? 資料和方法

1.1 研究對象：選取2017年1月-2019年8月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院口腔科拍攝錐形束CT的106例上頜阻生尖牙病例，其中男44例，女62例，年齡10～40歲，平均年齡（17.3±7.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①拍攝錐形束CT時患者年齡為10～40歲;②上頜尖牙埋伏阻生;③無正畸治療史;④無牙齒創(chuàng)傷史;⑤上頜前牙區(qū)無手術(shù)史。

1.2 研究方法：入選患者錐形束CT數(shù)據(jù)均由同一臺錐形束CT（Kavo 3DeXam，美國）掃描獲取。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流5mA，投照范圍為15cm×15cm×15cm，空間分辨率為0.250mm，X線放射時間約3.6s。將DICOM掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入Invivo5軟件讀取數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像重建，在MPR（三維及多平面視圖）下進(jìn)行觀察分析，所有錐形束CT圖像均由同一觀察者進(jìn)行分析。其中鄰牙牙根吸收診斷標(biāo)準(zhǔn)為：錐形束CT圖像顯示鄰牙牙根表面缺損≥1mm或牙根形態(tài)有明顯改變（見圖1）。統(tǒng)計的潛在危險因素包括：患者的年齡、性別、尖牙位置（唇側(cè)/腭側(cè)）、尖牙方向（近中/遠(yuǎn)中/垂直/水平）、尖牙深度（高位/中位）、尖牙與鄰近牙根接觸關(guān)系（接觸/非接觸）、尖牙牙根發(fā)育階段（牙根發(fā)育完全/牙根未發(fā)育完全）以及尖牙牙囊情況（牙囊大小正常/增大的牙囊）（見圖1）等。變量的具體賦值及定義方法見表1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析：為了探究阻生尖牙導(dǎo)致鄰牙牙根吸收的危險因素，將106例阻生尖牙分為牙根吸收組和牙根未吸收組。所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。首先，對于分類變量和定量變量分別采用卡方檢驗與秩和檢驗來比較兩組間所有變量的差異。然后將兩組間具有顯著差異的分類和定量變量帶入Logistic回歸方程進(jìn)行分析，篩選出引起牙根吸收的重要危險因素。

2? 結(jié)果

2.1 單因素相關(guān)性分析：在所有106例阻生尖牙病例中，有42例引起了鄰牙的牙根吸收，64例未吸收，吸收率為39.6%，其中男性吸收率為34.1%（15/44），女性吸收率為43.5%（27/62）。單因素相關(guān)性分析結(jié)果見表2，結(jié)果顯示性別（χ2=3.242，P<0.05）、阻生尖牙方向（χ2=11.648，P<0.01）、尖牙深度（χ2=11.435，P<0.01）、尖牙牙根發(fā)育情況（χ2=5.463，P<0.05）、尖牙與鄰牙牙根接觸關(guān)系（χ2=11.543，P<0.01）及尖牙牙囊情況（χ2=12.446，P<0.01）這6項因素與鄰牙牙根吸收相關(guān)。

2.2 Logistic回歸分析：將上述6項因素帶入Logistic回歸方程，采用逐步回歸法進(jìn)行分析。結(jié)果顯示與牙根吸收相關(guān)的危險因素有：①阻生尖牙深度（P<0.01），高位組相對于中位組的優(yōu)勢比為5.280;②阻生尖牙牙囊（P<0.01），牙囊增大組相對于正常牙囊組的優(yōu)勢比為4.532;③阻生尖牙與鄰牙牙根關(guān)系（P<0.01），接觸組相對于未接觸組的優(yōu)勢比為4.132;④阻生尖牙牙根發(fā)育情況（P<0.05），根尖孔閉合組相對于根尖孔未閉合組的優(yōu)勢比為12.234（見表3）。其中④最終被排除為獨立危險因素，分析見討論。該回歸方程的擬合優(yōu)度檢查結(jié)果Hosmer和Lemeshow檢驗P>0.05，表明該模型的擬合優(yōu)度較好，得出回歸方程：LogitP=-3.908+1.535X1+1.324X2++1.434X3。結(jié)果顯示，此模型判斷阻生牙鄰牙外吸收的發(fā)生的準(zhǔn)確度為76%（80/106），敏感度為81%（34/42），特異度為72%（46/64）。

3? 討論

早期的牙根外吸收多無明顯臨床癥狀，過去采用二維根尖片來評價牙根是否吸收通常較為滯后，由于圖像的放大、扭曲以及重疊結(jié)構(gòu)等因素限制了圖像質(zhì)量導(dǎo)致診斷的準(zhǔn)確性不高。錐形束CT的發(fā)展提升了牙根吸收診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。在觀察阻生尖牙時，錐形束CT也能夠提供相較于傳統(tǒng)二維圖像更加全面的信息，并能夠精確展示阻生尖牙與鄰近牙根的三維關(guān)系[15-16]。本次研究根據(jù)過往文獻(xiàn)選取分析了8組可能與鄰牙牙根吸收相關(guān)的危險因素變量，通過單因素相關(guān)分析（見表2）篩選出有顯著相關(guān)性的6項因素，再使用Logistic回歸方程進(jìn)行分析（見表3）。

首先，性別作為唯一有顯著性影響的全身因素，女性患者的吸收率要明顯高于男性，這在之前一項針對歐洲人群的研究中也有同樣的現(xiàn)象。在Logistic回歸分析中，相對于其他幾項局部因素，性別這一項因素未能保持顯著性，因此，筆者認(rèn)為性別不太可能是獨立危險因素。許多不同的學(xué)者對阻生尖牙方向這一因素進(jìn)行的研究有著截然不同的結(jié)果[10，12，15]，本次單因素分析中，近中阻生尖牙與鄰牙牙根吸收有顯著相關(guān)性。但當(dāng)對各顯著因素進(jìn)行回歸分析后發(fā)現(xiàn)阻生尖牙方向未能保持顯著性。

而阻生尖牙深度、阻生尖牙牙囊、阻生尖牙與鄰牙牙根關(guān)系和阻生尖牙牙根發(fā)育情況這4項因素在Logistic回歸分析后仍然表現(xiàn)出顯著相關(guān)性，高位阻生尖牙較中位阻生尖牙的優(yōu)勢比為5.280，P<0.01。Kurol等[9]的研究也得出牙根吸收組的阻生尖牙牙冠距頜平面更遠(yuǎn)。

本次研究的牙囊增大組鄰牙牙根吸收率高達(dá)62%，而正常牙囊的吸收率則為27%。該變量在單因素分析中有顯著差異，且在Logistic回歸分析中仍保持顯著相關(guān)性，P<0.01，牙囊增大組較正常組優(yōu)勢比為4.532。牙囊的功能是在牙齒發(fā)育和萌出過程中保護(hù)和穩(wěn)定牙胚，牙囊的寬度即阻生尖牙牙冠邊緣與牙囊邊緣的最大距離。Ericson等[17]的研究認(rèn)為這一寬度大于2mm即為增大的牙囊，原因通常為受到牙囊周圍細(xì)胞中局部自分泌及旁分泌因子活動的影響，例如：表皮生長因子、前列腺素和轉(zhuǎn)化生長因子等。在過去的一些研究中，無論是利用二維影像或是三維CT均沒有發(fā)現(xiàn)阻生尖牙牙囊寬度與鄰牙牙根吸收的顯著相關(guān)性[16，18]。Liu等[12]的一項利用錐形束CT對上頜阻生尖牙牙囊的研究發(fā)現(xiàn)，尖牙牙囊寬度過度增大的一些病例存在形成含牙囊腫的可能，在破壞周圍骨質(zhì)后，有可能進(jìn)一步對鄰牙牙根產(chǎn)生影響導(dǎo)致其吸收。因此，筆者認(rèn)為阻生尖牙牙囊的增大是另外一個重要的獨立危險因素。

Yan等[18]的研究中發(fā)現(xiàn)阻生尖牙與鄰近牙根的物理距離是牙根外吸收最重要的獨立危險因素。而本研究也發(fā)現(xiàn)阻生尖牙與鄰牙牙根相鄰物理接觸的相關(guān)性，并且在Logistic回歸分析剔除混雜因素后仍保持顯著性。與鄰牙牙根接觸尖牙相比，未接觸組的優(yōu)勢比為4.132，P<0.01。筆者將阻生尖牙牙冠與鄰近牙根的邊界在1mm距離內(nèi)時定義為“接觸”因素，這是錐形束CT圖像定量測量以及臨床所接受的實用標(biāo)準(zhǔn)，解釋物理接觸增加牙根吸收風(fēng)險的生物學(xué)機(jī)制還沒有較為系統(tǒng)的研究。筆者推測可能是由直接的物理損傷、局部牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)的壓力增加，或是尖牙萌出濾泡分泌的吸收分子引起的。這些潛在的機(jī)制還需要組織學(xué)和其他生物學(xué)研究來加以證實。

此外，阻生尖牙根尖發(fā)育情況是另一項局部因素，本研究發(fā)現(xiàn)根尖孔閉合組吸收率明顯高于未閉合組。同時，Logistic回歸分析也沒有發(fā)現(xiàn)牙根發(fā)育階段和其他因素直接有顯著的相互作用。這提示根尖發(fā)育程度似乎也是一個獨立而重要的危險因素。但考慮到尖牙的牙根發(fā)育與鄰牙的牙根吸收分別都是一個動態(tài)過程。結(jié)合之前筆者得出物理接觸對牙根吸收的影響。從預(yù)測風(fēng)險的角度上來看，由于根尖未完全閉合的牙齒，阻生尖牙繼續(xù)發(fā)育及移動的趨勢更大，其對鄰牙牙根接近和壓迫的可能性更大。所以，已經(jīng)發(fā)育完成的根尖孔反而不能成為預(yù)測牙根吸收的一項危險因素。

綜上所述，本次研究發(fā)現(xiàn)高位的阻生尖牙、尖牙與鄰牙牙根接觸以及阻生尖牙牙囊增大是導(dǎo)致阻生尖牙鄰牙牙根外吸收的獨立危險因素。在臨床中，由阻生尖牙引起的鄰牙牙根外吸收通常是一個被低估的問題，早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行及時的治療可以預(yù)防，也能避免更加復(fù)雜和昂貴的正畸治療程序。對于阻生尖牙的治療應(yīng)該基于對患者年齡、阻生類型、鄰牙外吸收、牙列擁擠程度及含牙囊腫形成等因素的分析，處理方法包括觀察、手術(shù)暴露與正畸牽引、誘導(dǎo)性拔牙、自體移植甚至微創(chuàng)拔除等[19-25]。本次研究的結(jié)果提示在面對阻生尖牙病例時，通過錐形束CT可以很好地觀察阻生尖牙的位置情況，發(fā)現(xiàn)的危險因素可以幫助醫(yī)生預(yù)測不同類型阻生尖牙導(dǎo)致鄰牙牙根吸收的可能性，從而指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方法來有效防止這一不可逆的損失。

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[收稿日期]2020-08-24

本文引用格式：黎淼，白雨豪，秦璐，等.上頜阻生尖牙引起鄰牙牙根外吸收的危險因素分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（11）：131-134.