楊青

濟(jì)南市第五人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東濟(jì)南 250022

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺，是一類以不可逆的氣流受限為主要特征的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、氣促等癥狀[1]。該病多發(fā)于中老年人群，40歲以上人群發(fā)病率高達(dá)8.2%[2]。近年來該病致殘率、病死率逐年上升，據(jù)有關(guān)研究顯示，2030年慢阻肺將上升至全球疾病致殘率的第5位、病死率的第3位[3]。慢阻肺屬慢性消耗性疾病，患者大部分時(shí)間處于穩(wěn)定期，需居家進(jìn)行對(duì)癥治療，但長期用藥易引發(fā)不良反應(yīng)，加上患者對(duì)健康知識(shí)的認(rèn)知不足、家庭康復(fù)環(huán)境較差等因素影響，導(dǎo)致院外患者遵醫(yī)依從性較差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。既往對(duì)慢阻肺患者實(shí)施的護(hù)理主要發(fā)生于患者住院期間，而對(duì)患者的院外護(hù)理關(guān)注較少。延續(xù)性護(hù)理是國家衛(wèi)健委近年來重點(diǎn)倡導(dǎo)的一項(xiàng)新型護(hù)理模式，其目的是使患者在出院后也能獲得連續(xù)、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)[6]。該研究選取2019年1—12月該院收治的慢阻肺患者100例，探討延續(xù)性護(hù)理對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的慢阻肺患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。對(duì)照組男29例，女21例；年齡45~78歲，平均（61.28±6.37）歲；病程1~9年，平均（5.36±2.08）年。觀察組男27例，女23例；年齡44~75歲，平均（60.72±6.51）歲；病程1~10年，平均（5.45±1.96）年。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》中慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]者；年齡40~80歲者；肺功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)者；意識(shí)清晰，溝通能力正常者；具備電話隨訪及家庭訪視條件者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、肝、腎等臟器疾患及嚴(yán)重感染等疾病者；伴有運(yùn)動(dòng)性高血壓、肢體功能障礙等可能影響康復(fù)訓(xùn)練的疾病者；合并支氣管哮喘、過敏性鼻炎、胸膜炎等影響肺功能的疾病者；精神系統(tǒng)疾病者。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者簽署知情同意書。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即在住院期間，給予患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、日常生活等方面的健康宣教，教會(huì)患者如何進(jìn)行有效咳嗽、排痰；出院時(shí)，給予出院指導(dǎo)，叮囑患者定期來院復(fù)查。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予延續(xù)性護(hù)理，具體方法如下。

1.3.1組建延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)小組由呼吸科護(hù)士長、主任醫(yī)師、主管護(hù)師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、責(zé)任護(hù)士等8名成員組成，護(hù)士長和主任醫(yī)師負(fù)責(zé)延續(xù)性護(hù)理方案的制訂、實(shí)施過程中的指導(dǎo)、監(jiān)管，營養(yǎng)師、康復(fù)師負(fù)責(zé)患者出院后膳食計(jì)劃、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的擬定和指導(dǎo)，主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)延續(xù)性護(hù)理的具體實(shí)施。

1.3.2出院前的健康指導(dǎo)在患者出院前3 d，由延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)小組對(duì)患者病情、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、健康知識(shí)知曉程度、自我護(hù)理行為狀況等方面進(jìn)行全面評(píng)估，明確患者的健康需求，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，給予針對(duì)性的健康教育指導(dǎo)；在出院前1 d，再次對(duì)患者的健康知識(shí)、護(hù)理技能掌握運(yùn)用情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)不足之處進(jìn)行糾正、指導(dǎo)；同時(shí)發(fā)放慢阻肺健康教育手冊(cè)、營養(yǎng)膳食食譜；建立健康交流微信群并邀請(qǐng)患者進(jìn)群，方便護(hù)患溝通。

1.3.3出院后的延續(xù)護(hù)理在患者出院后第1、5、9、13、17、21周進(jìn)行電話隨訪，第4周進(jìn)行家庭訪視，出院6個(gè)月后返院復(fù)查，其他時(shí)間借助微信平臺(tái)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，重點(diǎn)了解患者出院后疾病癥狀、心理狀態(tài)、自我管理行為、家庭康復(fù)環(huán)境等情況，對(duì)其康復(fù)過程進(jìn)行監(jiān)督，并提供相應(yīng)指導(dǎo)。主要護(hù)理內(nèi)容包括：①知識(shí)宣教：根據(jù)患者對(duì)慢阻肺相關(guān)知識(shí)的掌握情況，給予相應(yīng)健康宣教，主要包括慢阻肺發(fā)生病因、加重慢阻肺的危險(xiǎn)因素、氧療操作方法、呼吸操練習(xí)方法、注意事項(xiàng)等，使患者認(rèn)識(shí)到保持健康行為對(duì)疾病康復(fù)的重要性；同時(shí)針對(duì)患者存在的焦慮、煩躁等負(fù)性情緒，給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，介紹慢阻肺成功案例，提高患者的康復(fù)信心。②呼吸操指導(dǎo)：包括平靜呼吸、上舉運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)等7節(jié)，每節(jié)重復(fù)4次，以較安靜時(shí)心率增加<20次/min、呼吸頻率增加<5次/min為宜。由訓(xùn)練師進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，確保其完成獨(dú)立完成訓(xùn)練內(nèi)容。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)患者病情及耐受度適當(dāng)調(diào)整，一般為2~3次/d，20~30 min/次。③用藥指導(dǎo)：護(hù)理指導(dǎo)小組根據(jù)患者病情，制訂用藥方案，護(hù)理人員向患者介紹藥物劑量、方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理措施等，并就患者按時(shí)按量用藥情況進(jìn)行觀察，確保用藥方案的有效落實(shí)；同時(shí)，及時(shí)向醫(yī)生反饋使用效果，如使用效果不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，醫(yī)生及時(shí)調(diào)整，以確保療效。④飲食指導(dǎo)：營養(yǎng)師根據(jù)患者機(jī)體營養(yǎng)、并發(fā)癥狀況，計(jì)算每日所需總熱量，并根據(jù)營養(yǎng)素比例，為患者制訂膳食食譜，膳食原則為多進(jìn)食高脂肪、高蛋白、高纖維、高維生素食物，少進(jìn)食糖類、食鹽，少食多餐。⑤氧療指導(dǎo)：根據(jù)患者病情，提供個(gè)性化的氧療指導(dǎo)，規(guī)范患者的吸氧操作。對(duì)于肺功能Ⅱ級(jí)的患者，每天吸氧時(shí)間保持在8 h以上，濃度1~2 L/min；對(duì)于肺功能Ⅲ級(jí)的患者，每天吸氧時(shí)間保持在15 h以上，濃度1~2 L/min，同時(shí)保持家庭無煙環(huán)境。

1.4 觀察指標(biāo)

①肺功能：評(píng)測(cè)指標(biāo)包括1 s用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）。干預(yù)6個(gè)月后采用德國耶格公司MaserScreen進(jìn)行測(cè)定，每隔5 min測(cè)量1次，測(cè)量3次后取最佳值即為測(cè)定結(jié)果。②運(yùn)動(dòng)耐力：干預(yù)6個(gè)月后采用6 min步行試驗(yàn)[8]進(jìn)行評(píng)估，即：在直線走廊里，量取一段30 m的線段，標(biāo)記終始點(diǎn)。測(cè)試前告知患者，當(dāng)按下計(jì)時(shí)器的同時(shí)，患者自起點(diǎn)開始，根據(jù)自己體能狀態(tài)盡可能保持最快的行走速度，到達(dá)終點(diǎn)后折回往返行走，直至6 min結(jié)束。記錄6 min步行試驗(yàn)距離（6MWD），距離越長代表運(yùn)動(dòng)耐力越好。③生活質(zhì)量：干預(yù)6個(gè)月后采用COPD評(píng)估測(cè)試問卷[9]（CAT），包括咳嗽、胸悶、咳痰、家務(wù)、外出等8個(gè)維度，受試者根據(jù)自身情況進(jìn)行自我評(píng)分，每個(gè)維度0~5分?？偡?~40分，分值越高代表對(duì)生活質(zhì)量的影響越大，其中0~10分為輕度影響，11~20分為中度影響，21~30分為嚴(yán)重影響，31~40分為極嚴(yán)重影響。該問卷信效度較好，Cronbach’α系數(shù)為0.796。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力比較

干預(yù)后觀察組患者FEV1、FVC、6MWD較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)后肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力比較（±s）

組別 FEV1（L） FVC（L） 6MWD（m）觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值2.04±0.46 1.62±0.38 4.977<0.001 3.06±0.69 2.17±0.75 6.175<0.001 298.06±64.52 257.25±61.17 3.246 0.002

2.2 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后觀察組患者CAT總分及家務(wù)、外出、精力、睡眠、爬樓評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較[（±s），分]

組別 咳嗽觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值1.64±0.64 1.82±0.58 1.474 0.144胸悶1.26±0.68 1.53±0.74 1.900 0.060咳痰家務(wù)外出精力1.57±0.52 1.71±0.48 1.399 0.165 1.39±0.57 1.68±0.61 2.456 0.016 1.61±0.65 1.93±0.76 2.263 0.026 1.72±0.49 2.28±0.64 4.913＜0.001睡眠1.70±0.52 2.40±0.65 5.946＜0.001爬樓 總分1.72±0.64 2.10±0.72 2.789 0.006 12.61±4.71 16.18±5.09 3.640 0.001

3 討論

慢阻肺是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)。目前關(guān)于該病發(fā)病原因尚不明確，一般認(rèn)為其與慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫有關(guān)，空氣中有害顆粒的侵襲，造成患者上呼吸道上皮細(xì)胞及肺泡細(xì)胞損傷，導(dǎo)致氣流受限、呼吸功能下降，肺組織病理出現(xiàn)不可逆的嚴(yán)重改變，最終導(dǎo)致慢阻肺發(fā)生[10]。延續(xù)性護(hù)理是一種開放性護(hù)理模式，通過采取一系列干預(yù)措施，將院內(nèi)的護(hù)理服務(wù)向院外延伸，使患者在出院后也能獲得高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[11]。目前該模式在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用糖尿病、高血壓、慢性心力衰竭等疾病的臨床護(hù)理中，取得較好療效[12-13]。

該研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者FEV1、FVC、6MWD較對(duì)照組升高，其中干預(yù)后觀察組FEV1、FVC為（2.04±0.46）、（3.06±0.69）L，與張黎等[14]研究結(jié)果（1.76±0.48）、（2.98±0.64）L相近，表明延續(xù)性護(hù)理能有效改善慢阻肺患者的肺功能。原因可能是：①延續(xù)性護(hù)理實(shí)施前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，制定并實(shí)施了針對(duì)性的健康指導(dǎo)措施，并在出院前再次評(píng)估，對(duì)不足之處進(jìn)行糾正、指導(dǎo)，最大限度地提高了患者的健康知識(shí)認(rèn)知水平及自我護(hù)理能力；同時(shí)發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)等資料，方便患者隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)、鞏固健康管理知識(shí)，為患者出院后堅(jiān)持自我管理創(chuàng)造了條件。②出院后，利用電話隨訪、上門訪視、返院復(fù)查、微信平臺(tái)等多渠道開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，可及時(shí)掌握患者出院后康復(fù)情況，及早發(fā)現(xiàn)康復(fù)過程中存在的問題并幫助解決，有助于延續(xù)性護(hù)理的有效落實(shí)。同時(shí)提供知識(shí)宣教、呼吸操指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、氧療指導(dǎo)等護(hù)理服務(wù)，通過系統(tǒng)、持續(xù)的護(hù)理服務(wù)，幫助患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，進(jìn)而達(dá)到防范病情發(fā)展惡化、改善肺功能的目的。劉海棠等[15]研究顯示，給予慢阻肺患者6個(gè)月的多學(xué)科延續(xù)護(hù)理后，慢阻肺患者的6MWD由（169.42±48.46）m增加至（267.46±64.64）m，增加值為（98.04±16.18）m，生活質(zhì)量也得到顯著提高。該研究中，慢阻肺患者經(jīng)延續(xù)性護(hù)理后，6MWD由（195.42±50.18）m增加至（298.06±64.52）m，生活質(zhì)量明顯改善，與劉海棠等研究結(jié)果一致。究其原因：慢阻肺患呼吸肌長期處于應(yīng)激性疲勞狀態(tài)，該研究根據(jù)患者病情，給予個(gè)性化的呼吸操、氧療指導(dǎo)，規(guī)范患者的訓(xùn)練動(dòng)作及操作，調(diào)動(dòng)了患者的活動(dòng)積極性。通過長期堅(jiān)持訓(xùn)練，有效提高了患者腹部、下胸部、膈肌的肌肉活動(dòng)，增強(qiáng)呼吸肌作功能力，減輕氧化應(yīng)激，進(jìn)而有效緩解了慢阻肺癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐力；另一方面延續(xù)性護(hù)理堅(jiān)持“以患者為中心”的護(hù)理理念，致力于滿足患者個(gè)性化的護(hù)理需求，通過提供長期、持續(xù)的護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)了護(hù)患互動(dòng)，拉近了護(hù)患之間的關(guān)系，使患者真切地感受到醫(yī)護(hù)人員的真誠與貼心，進(jìn)而更加積極投入到各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練中，同時(shí)反復(fù)的健康宣教改變了患者的認(rèn)知狀況，增強(qiáng)了患者的康復(fù)信心，進(jìn)而提高了生活質(zhì)量[16]。

綜上所述，對(duì)出院后慢性阻塞性肺炎疾病患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，能有效促進(jìn)患者肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量。