劉桂陽，郭進華

泉州市第一醫(yī)院產(chǎn)科，福建泉州 362000

妊娠期糖尿病(GDM)為常見的妊娠并發(fā)癥，妊娠早期，母體胰島素分泌量為滿足胎兒獲得營養(yǎng)物質的需要會相對增加，此時血糖水平較低，在妊娠中晚期由于母體內抗胰島素樣物質的增加、對胰島素敏感性的下降，血糖水平會逐漸升高，進而導致妊娠期糖尿病的發(fā)生。孕期血糖水平長期處于過高的狀態(tài)會影響胎兒發(fā)育速度，導致巨大兒的出現(xiàn)，進而在分娩時可能會出現(xiàn)難產(chǎn)、產(chǎn)道裂傷等不良情況，對母嬰生命安全構成較大的威脅，同時妊娠期糖尿病還會增加妊娠高血壓綜合征、新生兒低血糖等發(fā)生風險，因此需要加強血糖管理[1-2]。 不良飲食習慣是妊娠期糖尿病發(fā)生的重要影響因素之一，通過飲食干預可起到控制血糖的作用，故該文將2019 年4 月—2020 年3 月在該院就診的91 例妊娠期糖尿病孕婦作為研究對象，進行個體化營養(yǎng)干預對妊娠期糖尿病孕婦的作用分析。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究隨機抽取在該院就診的妊娠期糖尿病孕婦91 例作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將孕婦分為對照組、觀察組。 對照組共有 44 例，年齡 23～37 歲，平均（29.65±1.57）歲；孕周 25～33 周，平均（28.65±1.14）周；體質指數(shù)為 22.2～24.6 kg/m2，平均（23.30±0.45）kg/m2；文化程度：小學及初中8 例，高中及中專13 例，大專及以上 23 例。 觀察組共有 47 例，年齡 24～38 歲，平均（29.72±1.60）歲；孕周 25～34 周，平均（28.72±1.20）周；體質指數(shù)為 22.4～24.8 kg/m2，平均（23.34±0.52）kg/m2。文化程度：小學及初中9 例，高中及中專14 例，大專及以上24例。組間一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究所選病例均經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會批準，且患者及其家屬均知情同意。

納入標準：①符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014版)》 中相關診斷標準并經(jīng)50 g 糖耐量試驗明確診斷為妊娠期糖尿病的孕婦；②在該院建檔并定期產(chǎn)檢的單胎妊娠孕婦；③超聲檢查顯示胎兒宮內發(fā)育正常者；④自愿參與此次研究者。

排除標準：①合并其他妊娠期并發(fā)癥的孕婦；②存在嚴重系統(tǒng)性疾病的孕婦；③存在代謝性疾病、精神心理疾病史的孕婦。

1.2 方法

對照組：常規(guī)營養(yǎng)干預。 在孕婦產(chǎn)檢時對其各項生命體征進行檢測，發(fā)放宣傳手冊，并講解飲食干預的重要性、孕期營養(yǎng)需求及飲食注意事項等。

觀察組：個體化營養(yǎng)干預。 ①建立個體化營養(yǎng)護理小組：成員包括婦產(chǎn)科醫(yī)師、護士長、營養(yǎng)師、責任護士，前三者負責根據(jù)孕婦的實際情況制定個體化的營養(yǎng)管理方案，并結合病情進行調整，責任護士負責執(zhí)行營養(yǎng)管理方案。 ②飲食教育：組織妊娠期糖尿病孕婦參與專題講座，除講解疾病基本知識外，對孕婦加強飲食方面的宣教，讓其正確意識到飲食控制對疾病及妊娠結局的重要性；同時責任護士向孕婦介紹以往治療成功的病例，引導孕婦正確對待疾病，自覺配合臨床治療護理工作。 ③個體化營養(yǎng)管理方案：營養(yǎng)師根據(jù)孕婦的血糖水平、體質量指數(shù)、營養(yǎng)狀態(tài)等情況調整每日能量及營養(yǎng)物質攝入量，對孕婦每日進食次數(shù)及進食的具體搭配進行明確的規(guī)定，如熱量在早中晚三餐的攝入比例分別為20%、35%、30%，孕婦在饑餓時可加餐，每日最多3 次；每餐的蛋白質占總能量的20%～25%，碳水化合物占比為50%～60%，脂肪占比則為15%～20%。 告知孕婦飲食注意事項，如少食多餐、營養(yǎng)攝入均衡、適當增加綠色蔬菜，禁食動物脂肪、含糖量高及淀粉類多、辛辣刺激的食物。 ④食品交換份干預法：叮囑孕婦每日記錄飲食日記及每日監(jiān)測血糖水平，利用食品交換份干預法，讓孕婦根據(jù)自身飲食習慣和愛好選擇并交換食物， 叮囑孕婦注意補充適量的鈣劑及維生素，指導孕婦在餐后散步10～30 min； 定期根據(jù)孕婦的血糖變化調整飲食干預方案[3-4]。

兩組干預時間均在妊娠結束后停止。

1.3 觀察指標

①在干預前、干預后應用應對方式量表評價兩組孕婦對疾病的應對情況，共有20 個條目，主要包括積極應對（1～12 個條目，36 分）、消極應對（13～20 個條目，24分）兩個維度量表。 采用0～3 分的4 級評分法，其中積極應對總分以分值高為優(yōu)勢，而消極應對總分則相反。

②采集兩組孕婦干預前、干預后的晨起空腹靜脈血4 mL，以3 400 r/min 速度進行離心處理，時間為10 min?？崭寡?、餐后2 h 血糖應用三諾生物傳感股份有限公司的EA-12 血糖尿酸測試儀進行測定，糖化血紅蛋白以及營養(yǎng)相關指標（白蛋白、血清總蛋白）采用邁瑞B(yǎng)S-220 全自動生化分析儀進行檢測。

③觀察兩組的母嬰結局。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間差異比較采用獨立樣本t 檢驗，組內差異比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦應對評分對比

觀察組與對照組孕婦應對評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組孕婦的應對評分均與干預前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組孕婦的積極應對評分比對照組高，而消極應對評分比對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組孕婦應對評分對比[（），分]

表1 兩組孕婦應對評分對比[（），分]

注：同組內干預前進行比較，*P＜0.05

組別 積極應對評分 消極應對評分干預前 干預后 干預前 干預后對照組（n=44）觀察組（n=47）t 值P 值21.54±2.73 21.60±2.75 0.104 0.917（25.66±3.18）*（29.71±3.42）*5.840 0.001 13.05±2.43 13.10±2.47 0.097 0.923（7.19±1.26）*（5.00±1.01）*9.177 0.001

2.2 兩組孕婦血糖水平對比

兩組孕婦干預前的血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組孕婦組間比較干預后的血糖水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組組內干預前、干預后對比血糖水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血糖水平比較（）

表2 兩組血糖水平比較（）

注：同組內干預前進行比較，*P＜0.05

組別 空腹血糖（mmol/L）干預前 干預后餐后 2 h 血糖（mmol/L）干預前 干預后糖化血紅蛋白（%）干預前 干預后對照組（n=44）觀察組（n=47）t 值P 值8.68±1.15 8.72±1.21 0.161 0.872（6.34±0.63）*（5.10±0.32）*11.950 0.001 12.66±1.72 12.70±1.74 0.110 0.913（8.44±1.04）*（6.55±0.67）*10.372 0.001 8.11±0.95 8.13±0.97 0.099 0.921（6.67±0.49）*（5.20±0.31）*17.217 0.001

2.3 兩組孕婦營養(yǎng)狀態(tài)對比

干預前，兩組孕婦的營養(yǎng)狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組孕婦的白蛋白及血清總蛋白水平均高于干預前，且觀察組的兩項數(shù)據(jù)均比對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組孕婦的營養(yǎng)狀態(tài)比較[（），g/L]

表3 兩組孕婦的營養(yǎng)狀態(tài)比較[（），g/L]

注：同組內干預前進行比較，*P＜0.05

組別 白蛋白 血清總蛋白干預前 干預后 干預前 干預后對照組（n=44）觀察組（n=47）t 值P 值37.95±7.46 38.01±7.52 0.038 0.970（43.69±8.25）*（48.87±9.33）*2.798 0.006 61.80±11.57 61.87±11.62 0.029 0.977（69.73±12.45）*（76.38±14.50）*2.340 0.022

2.4 兩組母嬰結局對比

觀察組的各種不良妊娠結局發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 4。 觀察組的新生兒各種不良結局發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 5。

表4 兩組孕婦不良妊娠結局比較[n（%）]

表5 兩組新生兒結局比較[n（%）]

3 討論

妊娠期糖尿病的發(fā)生與女性飲食習慣、生活方式的變化存在密切關系。孕期女性需要攝入能量和營養(yǎng)物質以滿足胎兒生長需要，但是盲目進食容易出現(xiàn)營養(yǎng)過剩情況，加上孕期女性的運動量較少，存在能量攝入與消耗不平衡的情況， 因此會導致孕期女性出現(xiàn)體內血糖、血脂代謝紊亂的情況，引起胰島素分泌不足，最終形成妊娠期糖尿病[5-8]。 妊娠期糖尿病孕婦長期存在血糖、血脂代謝紊亂情況會增厚毛細血管內皮及促使管腔狹窄，增加血流阻力，導致妊娠期高血壓的發(fā)生；羊水內過高的血糖含量會增加羊膜腔內滲透壓，促使胎膜早破風險增高；高血糖水平會對胰島β 細胞增生進行刺激，增肌體內脂肪蛋白質含量，形成巨大兒，促使難產(chǎn)風險、剖宮產(chǎn)比例增高，造成胎兒窘迫、新生兒窒息等不良結局，因此加強血糖管理的意義重大[9-12]。

孕期女性營養(yǎng)缺乏、營養(yǎng)過剩均會直接影響到妊娠結局，因此在孕期合理補充營養(yǎng)、嚴格控制膳食攝入量十分重要，尤其是對妊娠期糖尿病患者而言，營養(yǎng)干預還對控制血糖具有一定的作用。 以往常規(guī)飲食干預在對妊娠期糖尿病孕婦進行飲食指導的飲食相關知識比較籠統(tǒng)，未根據(jù)個體差異進行指導，同時未明確規(guī)定每日營養(yǎng)攝入含量，加上孕婦和家屬存在認知誤區(qū)，因此孕婦的依從性仍較差，科學性和合理性不足，故會出現(xiàn)血糖控制不理想的情況，增加不良妊娠結局的發(fā)生風險[13-16]。 個體化營養(yǎng)干預是一種充分考慮妊娠期糖尿病孕婦實際情況來制定營養(yǎng)管理方案的模式， 由產(chǎn)科醫(yī)師、營養(yǎng)師及護士長以孕婦病情、營養(yǎng)狀況、血糖等多方面為依據(jù)制定每日營養(yǎng)物質及能量攝入的詳細比例，確定每日進食次數(shù)以及進食種類，具有方法詳細、針對性強的優(yōu)勢，可提高孕婦的依從性，在滿足孕婦及胎兒生長營養(yǎng)需求的同時，能夠改善孕婦的血糖水平[17-20]。另外個體化營養(yǎng)干預能夠嚴格控制孕婦每日每餐的熱量、蛋白質、碳水化合物、脂肪的攝入量，有助于孕婦營養(yǎng)攝入均衡；同時孕婦在孕期內常會出現(xiàn)孕吐、食欲不振等情況，會偏愛進食符合自己胃口的食物，導致飲食依從性不佳。個體化營養(yǎng)干預通過對妊娠期糖尿病孕婦加強飲食干預，能夠提高孕婦對血糖控制、飲食控制的重視程度，糾正孕婦的飲食結構，從而可提升孕婦的自我管理能力，積極應對疾病，避免出現(xiàn)盲目進食情況的發(fā)生；且通過飲食日記和血糖監(jiān)測能夠讓孕婦直接觀察到血糖變化，了解到飲食控制對血糖水平的有利影響，進一步提升飲食依從性，通過食品交換份法可使孕婦的食物選擇性提高，讓孕婦在提高食欲的同時獲取到足夠的營養(yǎng)，同時在餐后進行適當?shù)倪\動，不僅能夠有效控制體質量，還可較好地改善血糖水平，因此能夠促進母嬰結局的改善[21-22]。

此次研究中，經(jīng)過干預后，觀察組孕婦的積極應對評分明顯升高，消極應對評分及血糖水平明顯下降，營養(yǎng)指標得到了顯著改善，提示個體化營養(yǎng)干預的實施不僅有助于孕婦調整疾病應對方式，還可有效改善血糖水平以及營養(yǎng)狀態(tài)。觀察組孕婦的剖宮產(chǎn)率及其他并發(fā)癥發(fā)生率均更低，且新生兒圍生期不良結局發(fā)生情況更少，較好地表明了個體化營養(yǎng)干預能夠保障母嬰安全。分析原因在于，個體化營養(yǎng)干預可促使孕婦積極應對疾病，自覺配合營養(yǎng)管理，并通過調整血糖水平以及營養(yǎng)狀況，能夠促進胰島素功能的恢復，解除胎兒高糖狀態(tài)，改善胎兒周圍環(huán)境，因此能夠減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，優(yōu)化妊娠結局。 國內學者在其研究中表明，應用個體營養(yǎng)護理的觀察組患者干預后空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平分別為（4.26±0.42）mmol/L、（6.24±0.53）mmol/L、（5.68±0.38）%，均低于采取常規(guī)護理的對照組[23]，表明了個體營養(yǎng)護理能促使血糖水平得到有效控制，且其文章中的數(shù)據(jù)同該文對應指標的數(shù)據(jù)[（5.10±0.32）mmol/L、（6.55±0.67）mmol/L、（5.20±0.31）%]相比區(qū)別較小，證實了該次研究結論真實可靠。

綜上所述，對妊娠期糖尿病孕婦實施個體化營養(yǎng)干預對血糖控制、營養(yǎng)狀態(tài)及母嬰結局改善具有積極的促進作用，臨床推廣應用價值高。