范麗花 劉學(xué)謙

太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院1心血管內(nèi)科，2急診醫(yī)學(xué)部，江蘇蘇州 215400

急性心肌梗死是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在某些誘因的刺激下引起斑塊破裂，血小板在破裂斑塊表面堆積形成急性血栓，造成血管阻塞，心肌細(xì)胞急性、持續(xù)性缺血缺氧所導(dǎo)致的心肌壞死，是冠心病較為嚴(yán)重的一種類型，其發(fā)病急驟、死亡率高，是一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》[1]指出，我國(guó)目前冠心病人數(shù)大約有1100萬，2002～2017年急性心肌梗死死亡率總體呈上升趨勢(shì)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是一種能夠快速有效改善心臟血管狹窄或閉塞、保證心肌供血的治療方法，但急性心梗的治療是一個(gè)長(zhǎng)期綜合治療的過程，不僅僅局限于患者PCI術(shù)。術(shù)后心臟康復(fù)是急性心肌梗死治療的重要環(huán)節(jié)，可以有效地降低PCI術(shù)后患者不良事件的發(fā)生率及心血管事件的死亡率，減少再入院率[2-3]，對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者的治療有著重要意義。本課題組以2018年《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[4]推薦的方藥為基礎(chǔ)，自擬活血祛痰方，觀察活血祛痰方對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2020年12月本院收治的急性心肌梗死PCI術(shù)后1周的患者109例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組54例，其中男36例，女18例；年齡(64.31±11.19)歲，年齡范圍為35～82歲；合并癥，高血壓29例，糖尿病25例，房顫11例。對(duì)照組55例，其中男39例，女16例；年齡(62.47±11.80)歲，年齡范圍為35～82歲；合并癥，高血壓29例，糖尿病17例，房顫12例。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2019年發(fā)布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[5]中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌損傷(血清心臟肌鈣蛋白增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限)，同時(shí)有急性心肌缺血的臨床證據(jù)，包括急性心肌缺血癥狀、新的缺血性心電圖改變、新發(fā)病理性Q波、新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)、冠狀動(dòng)脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈血栓。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死患者，行PCI術(shù)治療成功，靶血管完全血運(yùn)重建，冠狀動(dòng)脈造影血流TIMI分級(jí)3級(jí)；患者及家屬簽署知情同意書，自愿接受臨床觀察者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；合并惡性腫瘤、近期有手術(shù)計(jì)劃者；合并活動(dòng)性內(nèi)臟出血者；患有先天性心臟病或者嚴(yán)重器質(zhì)性心臟疾病患者；合并心源性休克、嚴(yán)重心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)改變者；合并嚴(yán)重感染的患者；合并急性腦血管病、急性呼吸衰竭等急性進(jìn)展期疾?。灰缽男暂^差，入選后未按規(guī)定服藥、復(fù)查或聯(lián)絡(luò)中斷者。

1.4 治療方法

所有患者進(jìn)行入院宣教及早期心臟康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括冠心病預(yù)防、診療、危險(xiǎn)因素等相關(guān)知識(shí)的科普，冠心病二級(jí)預(yù)防用藥，所有患者進(jìn)行健康生活方式指導(dǎo)。

對(duì)照組患者給予常規(guī)西藥治療，治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予活血祛痰方，方藥組成為：瓜蔞10 g、熟地黃10 g、薤白10 g、半夏10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、桃仁10 g、川芎10 g、紅花10 g，中藥配方顆粒沖服，2次/d。所有患者連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分：參照文獻(xiàn)[6]擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者治療前后胸悶、胸痛、心悸、疲倦乏力、體胖多痰、身體困重、自汗、不寐、舌唇紫黯、舌苔濁膩、脈弦滑等癥狀的無、輕、中、重度，分別計(jì)0、1、2、3分，分值越高代表癥狀越嚴(yán)重。

西雅圖心絞痛量表(Seattle angina questionnaire，SAQ)：采用SAQ評(píng)分評(píng)估患者生活質(zhì)量和機(jī)體功能狀態(tài)，量表分為5個(gè)維度，分別為軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度、疾病認(rèn)知程度，評(píng)分越高提示患者生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好。

6 min步行試驗(yàn)：參考文獻(xiàn)[7]測(cè)量患者6 min時(shí)間在規(guī)定區(qū)域來回行走的距離，距離越遠(yuǎn)表明患者整體活動(dòng)能力和功能狀態(tài)越好。

左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)：心室每搏輸出量占心室舒張末期容積的百分比，是評(píng)估心臟功能的重要指標(biāo)，LVEF越高提示心室射血功能越強(qiáng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分比較

治療前，2組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候積分比較(分，

2.2 6 min步行試驗(yàn)、LVEF水平比較

治療前，2組患者6 min步行試驗(yàn)、LVEF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者6 min步行試驗(yàn)、LVEF水平較治療前明顯升高，且觀察組LVEF水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者6 min步行試驗(yàn)、LVEF水平比較

2.3 SAQ評(píng)分比較

治療前，2組患者各項(xiàng)SAQ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者各項(xiàng)SAQ評(píng)分均較治療前明顯升高，且觀察組患者軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定程度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者SAQ評(píng)分比較(分，

3 討論

急性心肌梗死的治療是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過程，PCI術(shù)雖然能使急性心肌梗死患者冠脈血流通暢，保證心肌及時(shí)供血，但不能從根本上解決所有血管的狹窄，PCI術(shù)后仍有患者存在相關(guān)不適，如焦慮抑郁[8]、胃腸道不適、慢性失眠[9]等，影響患者的正常生活。心臟康復(fù)是一種綜合的、協(xié)調(diào)的長(zhǎng)期計(jì)劃，通過健康教育及康復(fù)處方，使患者健康行為發(fā)生改變，重新獲得正?；蚪咏；顒?dòng)狀態(tài)，其內(nèi)容包括醫(yī)療評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)處方、行為干預(yù)等多個(gè)方面[10-11]。心臟康復(fù)是冠心病管理的重要組成部分，在冠心病的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”“真心痛”等范疇。有中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，痰、瘀是冠心病的重要致病因素及病理表現(xiàn)，痰濁瘀血在交阻脈道的進(jìn)展過程中，主要呈現(xiàn)為“痰濁”“痰結(jié)”“痰瘀”3個(gè)階段的變化過程[12]。痰瘀二者相互影響，互為因果，痰瘀互結(jié)是當(dāng)代冠心病的基本病機(jī)并貫穿始終[13]，且在冠心病的占比中呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)[14]。李貴華[15]等分析了846 97例冠心病證候發(fā)現(xiàn)痰濁血瘀為前3位的證候之一，在將主證和兼證共同分析的情況下，有79.97%的患者合并血瘀證，為比例最大的證候。周朝輝[16]等發(fā)現(xiàn)運(yùn)用益氣活血化痰法治療冠心病PCI術(shù)后患者可以減輕患者中醫(yī)證候，有利于心功能恢復(fù)，并改善患者生活質(zhì)量。

活血祛痰方立足于“痰”“瘀”這一冠心病基本病機(jī)，通過活血化痰、散瘀止痛治療冠心病。方中半夏燥濕化痰，瓜蔞清熱化痰、寬胸散結(jié)，薤白通陽散結(jié)、行氣導(dǎo)滯，桃仁、紅花活血化瘀，川芎行氣活血止痛，當(dāng)歸活血、補(bǔ)血，與熟地增強(qiáng)補(bǔ)血滋陰之功，白芍又可緩急止痛；諸藥配伍，共奏活血化痰、散瘀止痛之功。

本課題組在心臟康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，觀察中藥活血祛痰方對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者的影響，結(jié)果顯示2組患者中醫(yī)證候積分、6 min步行距離、LVEF、SAQ量表評(píng)分均較治療前顯著改善；與對(duì)照組相比，聯(lián)合活血祛痰方治療的治療組在中醫(yī)證候評(píng)分、6 min步行試驗(yàn)、SAQ量表軀體受限程度及心絞痛穩(wěn)定程度方面改善情況較對(duì)照組更為顯著；表明活血祛痰方在改善患者臨床癥狀、提高整體活動(dòng)能力和功能狀態(tài)方面，具有更好的臨床療效。

綜上所述，急性心肌梗死PCI術(shù)后患者在心臟康復(fù)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥活血祛痰方可有效改善患者臨床癥狀，提升生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)。