陳靜秀，馮苑苓，黃菊珊

(佛山市第一人民醫(yī)院胸外科，廣東 佛山 528000)

便秘是指糞便在腸腔內(nèi)過(guò)久停滯、糞便堅(jiān)硬，導(dǎo)致排便次數(shù)下降、排便困難、排便無(wú)規(guī)律[1]。便秘是肺癌根治術(shù)后常見(jiàn)癥狀，多與手術(shù)損傷、麻醉藥物刺激、術(shù)后久臥及情志不暢有關(guān)；便秘可加重腹脹、納差、疼痛、食欲下降、營(yíng)養(yǎng)不良、焦慮等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，不利于術(shù)后康復(fù)。以往多采用飲食調(diào)整、鼓勵(lì)飲水及運(yùn)動(dòng)等方式預(yù)防便秘，但效果并不理想。有20.0 %～30.0 %的擇期肺癌根治術(shù)患者出現(xiàn)便秘[2-3]。腸道功能訓(xùn)練是通過(guò)物理刺激手段，加速胃腸蠕動(dòng)，減輕腹部血液淤滯，預(yù)防便秘；模擬排便訓(xùn)練是在生理排便反射基礎(chǔ)上，利用模擬正常排便的形式，建立及維持生理排便反射。本研究采用腸道功能訓(xùn)練聯(lián)合模擬排便訓(xùn)練使擇期行肺癌根治術(shù)患者獲得的滿意效果。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 將2020年1月-2020年12月期間佛山市第一人民醫(yī)院胸外科擇期行肺癌根治術(shù)患者80例作為研究對(duì)象，按照入組先后順序采用奇偶數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組各40例。對(duì)照組患者中男性24例，女性16例，平均年齡(58.40±9.21)歲；TNM分期[4]：Ⅰ期 10例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(ASA)[5]：Ⅰ級(jí) 12例，Ⅱ級(jí) 17例，Ⅲ級(jí) 11例；BMI指數(shù)17.92～27.55 kg/m2，平均(24.51±2.64)kg/m2；文化程度：初中及以下18例，高中及中專13例，大專及以上9例；入院至手術(shù)時(shí)間2～10 d，平均(4.60±1.62)d。研究組患者中男性27例，女性13例，平均年齡(58.82±9.55)歲；TNM分期：Ⅰ期 11例，Ⅱ期14例，Ⅲ期15例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(ASA)：Ⅰ級(jí) 10例，Ⅱ級(jí) 16例，Ⅲ級(jí) 14例；BMI指數(shù)17.42～27.84 kg/m2，平均(24.76±2.81)kg/m2；文化程度：初中及以下20例，高中及中專14例，大專及以上6例；入院至手術(shù)時(shí)間2～14 d，平均(4.78±1.80)d。兩組患者在年齡、性別、TNM分期、BMI指數(shù)、文化程度、ASA分級(jí)及入院至手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)手術(shù)病理學(xué)證實(shí)為肺癌；(2)均為本院胸外科接收的擇期行肺癌根治術(shù)患者；(3)年齡≥18周歲，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎臟器官病變；(2)合并影響代謝及營(yíng)養(yǎng)的內(nèi)分泌疾?。?3)長(zhǎng)期便秘病史；(4)伴聽(tīng)力、理解、認(rèn)知功能障礙；(5)伴有腸梗阻、腸穿孔、腸道感染、痔瘡、壓瘡等腸道急性疾病或肛門皮膚疾??；(6)胃腸功能器質(zhì)性病變或腸易激綜合征；(7)近期有腹部或盆腔手術(shù)史。

1.2治療方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù),包含術(shù)前輔助X線、CT檢查，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查，術(shù)前向患者說(shuō)明術(shù)后便秘的風(fēng)險(xiǎn)及便秘的危害，增強(qiáng)患者對(duì)便秘的認(rèn)知，指導(dǎo)患者床上用便盆排便，圍術(shù)期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，以高蛋白、高熱量食物配合蔬菜水果為主，確保食物纖維攝入充足，每日攝水量≥2 000 mL；術(shù)后指導(dǎo)患者早期行床上被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、定時(shí)翻身、排痰訓(xùn)練及早期下床活動(dòng)，增強(qiáng)腸胃蠕動(dòng)，促進(jìn)排便；若患者術(shù)后3 d未排大便，給予番瀉葉導(dǎo)瀉。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用腸道功能訓(xùn)練聯(lián)合模擬排便訓(xùn)練預(yù)防便秘，訓(xùn)練貫穿入院至出院。

1.3腸道功能訓(xùn)練 (1)Kegel運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練前囑咐患者排空膀胱，取平臥位或坐位，保持腿部、腹部及背部放松，最大努力向上向里擠壓盆底肌肉，產(chǎn)生盆底肌上提感覺(jué)，維持5 s后，放松10 s為1組練習(xí)，每日3次，每次10組。(2)叉腿提肛運(yùn)動(dòng)。取仰臥位，雙腿交叉，收縮肛門周圍肌肉，臀部與大腿用力上提，維持5 s，放松5 s為1組練習(xí)，每日3次，每次10組。(3)抬臀提肛運(yùn)動(dòng)。仰臥位，雙膝屈曲，腳掌蹬床，雙腳、雙肘及頭部為支撐點(diǎn)，以臀部及盆底力量帶動(dòng)抬升臀部，在此過(guò)程中收縮會(huì)陰肌肉，維持5 s后，放松5 s為1組練習(xí)，每日3次，每次10組。(4)腹部按摩。囑患者排空膀胱，取仰臥位或半臥位，護(hù)理人員將手掌置于患者臍上方，除拇指外4指由右向左，按升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸順時(shí)針環(huán)形按摩，按摩力度以皮膚下壓1.0～1.5 cm為宜；按摩過(guò)程中囑患者配合做收肛提肌運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)。每日2次，每次5～10 min。(5)抬臀弓背訓(xùn)練。平臥于床，屈膝及屈髖，先行抬臀直髖，抬臀時(shí)收縮會(huì)陰肌肉，后行弓背收，配合放松會(huì)陰肌肉，循環(huán)鍛煉，每日3次，每次3～5 min。(6)抬腿運(yùn)動(dòng)。雙手大拇指按壓足三里10～15 s，后坐于床上，雙腿懸空，后雙腿交替抬高雙腿，盡可能讓大腿與軀干成直角，在可耐受情況下，允許雙腿同時(shí)抬高，每日2次，每次5～10 min。

1.4模擬排便訓(xùn)練 向患者及家屬說(shuō)明模擬排便訓(xùn)練對(duì)于預(yù)防術(shù)后便秘的積極作用，增強(qiáng)其意識(shí)，提升配合的依從性；指導(dǎo)患者在術(shù)前養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每日晨間早餐后0.5～1.0 h排便，排便時(shí)間5 min，無(wú)論是否有便意均在術(shù)前行模擬排便訓(xùn)練，以建立良好的排便反射。排便時(shí)囑患者集中思想，呼吸保持深且緩，吸氣時(shí)收縮肛門，產(chǎn)生盆底上提感覺(jué)，持續(xù)收縮5 s；后呼氣，呼氣時(shí)肛門放松，如此交替完成術(shù)前模擬排便訓(xùn)練。術(shù)后早期無(wú)法下床至洗手間排便的患者，指導(dǎo)其于床上，采用坐便器排便，排便時(shí)將病床窗簾拉起，維持私密環(huán)境，指導(dǎo)患者延用術(shù)前的模擬排便訓(xùn)練內(nèi)容于坐便器上排便。術(shù)后待患者逐漸恢復(fù)后，逐步過(guò)渡至洗手間排便。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)便秘。采用羅馬IV[6]中關(guān)于便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①至少有25 %的排便感到費(fèi)力；②至少有25 %的排便為塊狀硬便；③至少有25 %的排便有排便不盡感；④至少25 %的排便有肛門直腸的阻塞感；⑤至少25 %的排便需人工輔助，如直腸指力刺激、盆底支持；⑥每周排便次數(shù)低于3次。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中2個(gè)或2個(gè)以上為便秘。(2)便秘癥狀評(píng)分。采用羅馬IV中關(guān)于便秘的癥狀設(shè)計(jì)評(píng)估表，包含以下內(nèi)容：排便費(fèi)力程度(0分=無(wú)，1分=輕度，2分=中度，3分=重度)；排便不盡感(0分=無(wú)，1分=輕度，2分=中度，3分=重度)；手法輔助(0分=不需要，1分=偶爾需要，2分=經(jīng)常需要)；腹脹(0分=無(wú)，1分=輕度，2分=中度，3分=重度)；對(duì)日常生活影響(0分=無(wú)，1分=輕度，2分=中度，3分=重度)，共7個(gè)條目，總分0-19分，得分越高，說(shuō)明便秘癥狀越嚴(yán)重。評(píng)估時(shí)間為術(shù)后第1天及術(shù)后1周。(3)便秘關(guān)聯(lián)并發(fā)癥。比較兩組患者術(shù)后的腹脹、腹痛、食欲下降、營(yíng)養(yǎng)不良(NRS2002評(píng)分≥3分)[7]發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1便秘發(fā)生率 研究組術(shù)后便秘發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者便秘發(fā)生率比較[n(%)]

2.2便秘癥狀 術(shù)后1周，研究組患者的排便費(fèi)力程度、排便不盡感、手法輔助、腹脹及對(duì)日常生活影響評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者便秘癥狀評(píng)分比較分)

2.3便秘關(guān)聯(lián)并發(fā)癥 研究組術(shù)后腹脹及食欲下降發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者便秘關(guān)聯(lián)并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

便秘是肺癌根治術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，原因主要與手術(shù)對(duì)生理結(jié)構(gòu)破壞、麻醉藥物殘留、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)后久臥及精神焦慮、抑郁引起的排便神經(jīng)反射抑制有關(guān)[8]。便秘可直接引起或加重肛門直腸疾病，如直腸炎、肛裂、痔瘡等；還可導(dǎo)致胃腸神經(jīng)功能紊亂，引起食欲不振、腹部脹滿、噯氣、口苦、肛門排氣等臨床表現(xiàn)；嚴(yán)重的便秘可導(dǎo)致用力排便引起的血壓上升，引起中風(fēng)甚至猝死[9]，因此需重視肺癌根治術(shù)后便秘的預(yù)防。本研究顯示，研究組術(shù)后便秘發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明腸道功能訓(xùn)練聯(lián)合模擬排便訓(xùn)練可減少肺癌根治術(shù)后便秘的風(fēng)險(xiǎn)。排便的生理模式為腸道內(nèi)容物刺激直腸黏膜感受器，促使直腸腸壁末梢神經(jīng)出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮、沖動(dòng)，并經(jīng)盆神經(jīng)與腹下神經(jīng)傳導(dǎo)至初級(jí)排便中樞，并在大腦皮質(zhì)接受感應(yīng)后，形成便意推動(dòng)胃腸蠕動(dòng)，并與之形成排便與排氣反射。腸道功能訓(xùn)練中Kegel運(yùn)動(dòng)、提肛運(yùn)動(dòng)目的是鍛煉盆底肌與肛提肌肌肉強(qiáng)度，預(yù)防肺癌根治術(shù)后直腸肌痙攣綜合征、內(nèi)括約肌失遲緩綜合征，并在排便中承托臟器官對(duì)抗腹壓，實(shí)現(xiàn)控制排便的目的。模擬排便訓(xùn)練的目的：(1)預(yù)防術(shù)后排便環(huán)境變化引起的心理不適，緩解床上排便帶來(lái)的心理障礙，誘發(fā)便秘；(2)晨起早餐后為胃腸活動(dòng)活躍時(shí)間段[10]，術(shù)前該時(shí)間段行模擬排便訓(xùn)練效果最佳；(3)術(shù)前模擬排便中指導(dǎo)正確的呼吸用力法，有助于術(shù)后掌握正確的排便技巧，且更有助于維持術(shù)后排便生理反射，最大程度減輕手術(shù)刺激帶來(lái)的排便抑制。

本研究中研究組患者術(shù)后1周的排便費(fèi)力程度、排便不盡感、手法輔助、腹脹及對(duì)日常生活影響評(píng)分均顯著低于同期對(duì)照組，說(shuō)明腸道功能訓(xùn)練聯(lián)合模擬排便訓(xùn)練可減輕肺癌根治術(shù)后患者便秘癥狀。Li等[11]對(duì)擇期行肺癌根治術(shù)的老年患者實(shí)施耳穴壓豆聯(lián)合腹部按摩預(yù)防便秘，秦春花等[12]對(duì)腦出血患者實(shí)施腸道功能訓(xùn)練，這些均有效降低了患者的便秘發(fā)生率與便秘癥狀。肛門功能的有效維持與直腸神經(jīng)反射弧及正常的肛門括約肌功能和大便存儲(chǔ)功能密切相關(guān)；當(dāng)糞便儲(chǔ)存至一定容量后，將對(duì)腸道壁的壓力感受器形成刺激，引起神經(jīng)沖動(dòng)，并經(jīng)盆神經(jīng)與腹下神經(jīng)將沖動(dòng)傳導(dǎo)至脊髓內(nèi)的排便中樞，再傳導(dǎo)至大腦，引起便意。腸道功能訓(xùn)練中的Kegel運(yùn)動(dòng)叉腿提肛運(yùn)動(dòng)、抬臀提肛運(yùn)動(dòng)、抬腿運(yùn)動(dòng)、抬臀弓背訓(xùn)練旨在協(xié)調(diào)肛門括約肌、盆底肌及毗鄰的肌肉協(xié)同作用，通過(guò)增強(qiáng)排便相關(guān)肌肉、韌帶收縮與張力，發(fā)揮控便、排便作用；腹部按摩可協(xié)調(diào)胃腸蠕動(dòng)及調(diào)節(jié)腹腔壓力，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)平衡，有助于促進(jìn)糞便排出，緩解排便不盡感。模擬排便訓(xùn)練有助于建立生理性的排便反射，讓大腦中樞建立每日定時(shí)排便興奮傳導(dǎo)，有助于形成時(shí)間條件性排便發(fā)射，促進(jìn)排便功能恢復(fù)。

胃暖氣、口苦、肛門排氣多、食欲不振、腹部脹滿、貧血是便秘的常見(jiàn)關(guān)聯(lián)并發(fā)癥，主要與便秘引起的血液循環(huán)障礙、胃腸氣機(jī)阻滯、胃腸功能紊亂及排便不暢帶來(lái)的精神壓力增加有關(guān)[13]。本研究顯示研究組術(shù)后腹脹及食欲下降發(fā)生率低于對(duì)照組，提示腸道功能訓(xùn)練聯(lián)合模擬排便訓(xùn)練可有效降低肺癌根治術(shù)后患者的腹脹及食欲下降風(fēng)險(xiǎn)。一方面腸道功能訓(xùn)練可加速胃腸蠕動(dòng)，緩解由于排便不暢帶來(lái)的血液循環(huán)障礙，升氣降逆，減輕胃腸道不良反應(yīng)，對(duì)于緩解腹脹及食欲下降有明顯幫助；另一方面模擬排便訓(xùn)練有助于建立及維持術(shù)后正常的排便生理反射，推進(jìn)糞便與氣體在胃腸中運(yùn)行，對(duì)于緩解腹脹及食欲下降有一定的促進(jìn)作用。

綜上，腸道功能訓(xùn)練聯(lián)合模擬排便訓(xùn)練可有效減少肺癌根治術(shù)后便秘發(fā)生率，減輕便秘癥狀，進(jìn)而降低與便秘關(guān)聯(lián)的腹脹與食欲下降風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床應(yīng)用。