鄒明明 陶俊杰 楊曉霖 趙明杰 杜治政

自2001年麗塔·卡倫教授倡導(dǎo)敘事醫(yī)學(xué)理念至今，敘事醫(yī)學(xué)已走過20年。2011年被認(rèn)為是我國敘事醫(yī)學(xué)開展的元年，中國學(xué)者正式將敘事醫(yī)學(xué)的概念、原理、價值介紹到中國，并沿著融入臨床、理論探究、醫(yī)學(xué)教育三條路徑逐步滲入，十年間敘事醫(yī)學(xué)逐漸被醫(yī)學(xué)界所接納、倡導(dǎo)，并被認(rèn)為是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文落地的重要工具。但不可否認(rèn)，敘事醫(yī)學(xué)在我國還處于起步階段，臨床上聽過敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)工作者還是少數(shù)[1]。為全面了解敘事醫(yī)學(xué)在我國的真實發(fā)展?fàn)顩r、總結(jié)實踐敘事醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗、探索敘事醫(yī)學(xué)與現(xiàn)行醫(yī)療制度結(jié)合的可能、推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)融入臨床，本文以臨床領(lǐng)域?qū)嵺`敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查對象進(jìn)行問卷調(diào)查，以期為未來探索敘事醫(yī)學(xué)融入臨床提供數(shù)據(jù)支撐。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

通過查閱文獻(xiàn)以及訪談從事敘事醫(yī)學(xué)研究的專家，了解已經(jīng)在臨床中開展敘事醫(yī)學(xué)實踐的醫(yī)院或科室，點對點發(fā)放《醫(yī)務(wù)人員敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知調(diào)查問卷》，保證調(diào)查對象來自醫(yī)療領(lǐng)域，并對敘事醫(yī)學(xué)有一定的認(rèn)知。收回問卷1 005份，有效問卷990份，有效率98.5%。

調(diào)查對象分布于19個省(市、自治區(qū))。調(diào)查對象所在醫(yī)院的級別分布：三級醫(yī)院729名(73.6%)，二級醫(yī)院257名(26.0%)，一級醫(yī)院4名(0.4%)；崗位情況：醫(yī)生374名(37.8%)，護(hù)士466名(47.1%)，醫(yī)院管理者103名(10.4%)，其他47名(4.7%)；科室情況：內(nèi)科340名(34.3%)，外科170名(17.2%)，婦科34名(3.4%)，兒科22名(2.2%)，重癥醫(yī)學(xué)科44名(4.6%)，急診科64名(6.4%)，其他316名(31.9%)；職稱情況：主任醫(yī)師51名(5.2%)，副主任醫(yī)師75名(7.6%)，主治醫(yī)師92名(9.3%)，住院醫(yī)師92名(9.3%)，實習(xí)醫(yī)師11名(1.1%)，其他669名(67.5%)；學(xué)位：本科及以下720名(72.7%)，碩士182名(18.4%)，博士88名(8.9%)；從事臨床工作時間：5年及以下226名(22.8%)，5年～10年226名(22.8%)，10年～15年209名(21.1%)，15年～20年138名(14.0%)，20年以上191名(19.3%)；接觸敘事醫(yī)學(xué)時間：1年及以下463名(46.8%)，2年～5年464名(46.9%)，5年～10年54名(5.4%)，10年以上9名(0.9%)。

1.2 研究方法

依據(jù)調(diào)查目的，設(shè)計《醫(yī)務(wù)人員敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知調(diào)查問卷》，并將調(diào)查問卷發(fā)送給10位從事敘事醫(yī)學(xué)研究的專家征求其意見，同時對了解敘事醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)生、護(hù)士開展預(yù)調(diào)查，根據(jù)專家與預(yù)調(diào)查情況修正問卷，形成最終的《醫(yī)務(wù)人員敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知調(diào)查問卷》。

選擇從事敘事醫(yī)學(xué)研究10年以上的10位敘事醫(yī)學(xué)理論研究者、臨床專家進(jìn)行深度訪談。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 敘事醫(yī)學(xué)在全國的開展情況

調(diào)查對象分布于19個省(市、自治區(qū))，包括浙江省346人(占35.0%)，廣東省295人(占29.8%)，北京市191人(占19.3%)，上海市61人(占6.2%)，河南省22人(占2.2%)，湖北省21人(占2.1%)，安徽省13人(占1.3%)，重慶市13人(占1.3%)，陜西省8人(占0.8%)，河北省3人(占0.3%)，四川省3人(占0.3%)，江蘇省3人(占0.3%)，遼寧省2人(占0.2%)，福建省2人(占0.2%)，黑龍江省2人(占0.2%)，海南省2人(占0.2%)，山東省1人(占0.1%)，廣西壯族自治區(qū)1人(占0.1%)，天津市1人(占0.1%)。由調(diào)查對象所在地區(qū)可以看出，敘事醫(yī)學(xué)在我國逐步形成以北京、廣東(以廣州為中心)、浙江(以杭州為中心)、上海為中心，并逐步向全國各省份擴散的格局，但各個省份對敘事醫(yī)學(xué)的知曉度還比較低，主要集中在幾家醫(yī)院，與研究核心地區(qū)有很大差距。

2.2 敘事醫(yī)學(xué)在科室的開展情況

從調(diào)查對象所在崗位可以看出，敘事醫(yī)學(xué)的實踐領(lǐng)域，從臨床(37.8%)與護(hù)理(47.1%)同時推進(jìn)，選擇臨床序列職稱的321人(32.4%)，由于選項中沒有設(shè)置護(hù)理職稱序列，所以大部分護(hù)理人員職稱選擇其他。從調(diào)查對象所在科室可以看出，以內(nèi)科和外科為主，但各個科室都有分布，選擇其他科室的包括腫瘤科、中醫(yī)科、健康管理中心、檢驗科、營養(yǎng)科、藥劑科、公共衛(wèi)生科等。還有103位是醫(yī)院管理者，由此可以看出，敘事醫(yī)學(xué)的實踐者分布于各個科室。

2.3 對敘事醫(yī)學(xué)融入現(xiàn)行醫(yī)療程序的認(rèn)知

對于是否有必要在臨床中全面推廣敘事醫(yī)學(xué)，選擇“需要，應(yīng)該向醫(yī)務(wù)人員普及”和“非常有必要，而且需要在制度上保障落實”的占比是58.5%，只有2.4%的調(diào)查對象選擇沒有必要。由此可見，實踐過敘事醫(yī)學(xué)的調(diào)查對象是認(rèn)可敘事醫(yī)學(xué)作用的，并且認(rèn)為需要在臨床中推廣，而且有20.5%的調(diào)查對象認(rèn)為“需要在制度上保障落實”。見表1。

表1 調(diào)查對象對于在臨床中全面推廣敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知

從不同崗位對推廣敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度可以看出，選擇“需要及非常有必要”的比例最高的是醫(yī)院管理者，占比80.6%，其次是醫(yī)生，占比為57.5%，護(hù)士這一比例為55.8%。見表2。

表2 不同崗位調(diào)查對象對在臨床中全面推廣敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知

敘事醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)人文落地的工具，大多數(shù)(96.0%)的調(diào)查對象對敘事醫(yī)學(xué)促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系融洽持肯定態(tài)度，對于敘事醫(yī)學(xué)如何融入現(xiàn)行的醫(yī)療程序中，大部分人認(rèn)為是可以在護(hù)理工作、疑難重癥會診、臨床查房中做到的，而且已經(jīng)有醫(yī)院在開展相關(guān)的工作。對于平行病歷可否融入現(xiàn)行病歷，有65.8%的調(diào)查對象持肯定態(tài)度，34.2%的調(diào)查對象認(rèn)為不能，而對于原因主要是現(xiàn)行病歷是有法律依據(jù)的，是客觀的資料，是有規(guī)范的，病人可以復(fù)印。而平行病歷允許虛構(gòu)的成分，而且可以加以文學(xué)創(chuàng)作，但現(xiàn)行病歷絕對不行；平行病歷可以用文學(xué)化的語言展現(xiàn)書寫者的思考，不必完全體現(xiàn)病人的個人信息，但現(xiàn)行病歷絕對不行。見表3。

表3 調(diào)查對象對敘事醫(yī)學(xué)融入現(xiàn)行醫(yī)療程序的認(rèn)知

對敘事醫(yī)學(xué)融入現(xiàn)行醫(yī)療程序的措施，在人文查房、疑難重癥會診、護(hù)理等方面，不同崗位的調(diào)查對象認(rèn)知基本一致，差異比較大的一項是融入現(xiàn)行病歷中的做法，只有一半多的醫(yī)生持肯定態(tài)度，因為病歷主要是由醫(yī)生來書寫的，顧慮可能主要有兩點，一是臨床工作繁忙，沒有時間寫；二是現(xiàn)行病歷標(biāo)準(zhǔn)化的書寫模式，還缺乏融入平行病歷的機制。但醫(yī)院管理者中有72.8%的調(diào)查對象認(rèn)為平行病歷可以融入現(xiàn)行病歷，這提示我們可以進(jìn)一步從管理層面探索融入的可能機制。見表4。

表4 不同崗位調(diào)查對象對平行病歷融入現(xiàn)行病歷可能性的認(rèn)知

2.4 對推廣敘事醫(yī)學(xué)科室及領(lǐng)域的認(rèn)知

對開展敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)療機構(gòu)的認(rèn)知，選擇最多的是在全部的醫(yī)療機構(gòu)中開展敘事醫(yī)學(xué)，占54.6%，需要注意的是調(diào)查對象中有73.6%是來自三級醫(yī)療機構(gòu)的，而來自一級醫(yī)療機構(gòu)的只有4人，這就提示在推廣敘事醫(yī)學(xué)時，一級、二級醫(yī)療機構(gòu)也是需要引起關(guān)注的。見表5。

表5 調(diào)查對象對適宜開展敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)知

對于可以開展敘事醫(yī)學(xué)的科室，排在前三名的分別為腫瘤科(61.2%)、內(nèi)科(57.6%)、老年科(47.5%)，從這個結(jié)果可以看出，科室患者基本屬于慢性病，醫(yī)務(wù)人員需要長期與患者打交道。但外科(40.2%)、重癥醫(yī)學(xué)科(31.5%)、急診科(27.1%)這些傳統(tǒng)認(rèn)為病情緊急、更突出醫(yī)療技術(shù)的科室所占比例也不低，見表6。990名調(diào)查對象中一般臨床科室的調(diào)查對象為674人，其中外科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科總占比為41.3%，這也是對在哪些科室適宜開展敘事醫(yī)學(xué)調(diào)查結(jié)果的進(jìn)一步印證，見表7。

從敘事醫(yī)學(xué)可以開展的領(lǐng)域來看，安寧療護(hù)、健康教育、疾病科普、疾病診療所占的比例都在50%以上，見表8，這也提示我們，只要是與病人有交集的場所，就會有敘事醫(yī)學(xué)開拓的空間，敘事醫(yī)學(xué)有待開拓的領(lǐng)域大有可為。

表8 調(diào)查對象對可以開展敘事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的認(rèn)知

2.5 對醫(yī)院推行敘事醫(yī)學(xué)存在困難的認(rèn)知

對于在醫(yī)院中推行敘事醫(yī)學(xué)，調(diào)查對象認(rèn)為最主要的困難在于臨床工作繁忙，沒有時間傾聽疾病的故事(73.0%)，其次是對敘事醫(yī)學(xué)缺乏了解(56.2%)，還有就是平行病歷耗時太多，難于實行和堅持(51.3%)。見表9。

表9 調(diào)查對象對醫(yī)院推行敘事醫(yī)學(xué)存在困難的認(rèn)知

3 結(jié)論

3.1 發(fā)展了核心陣地，形成逐步向全國擴散的格局

敘事醫(yī)學(xué)呈現(xiàn)出發(fā)展了核心陣地、逐步向全國擴散的格局，敘事醫(yī)學(xué)研究的核心陣地也呈現(xiàn)不同格局。國內(nèi)開展敘事醫(yī)學(xué)比較早的兩個城市是北京與廣州。

北京推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的方式表現(xiàn)為，以北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院為基地，2011年舉辦了首屆敘事醫(yī)學(xué)座談會，會上專家第一次在國內(nèi)公開介紹了敘事醫(yī)學(xué)[2]，高校敘事醫(yī)學(xué)理論研究者走進(jìn)醫(yī)院，宣導(dǎo)敘事醫(yī)學(xué)理念，敘事醫(yī)學(xué)理念逐步被一部分臨床醫(yī)生認(rèn)可并在臨床中踐行，形成了一批從事敘事醫(yī)學(xué)研究與踐行的臨床醫(yī)生隊伍，并且融入到了醫(yī)院或科室的管理制度中。例如，從2013年開始，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科開展全員書寫平行病歷，并成為住院醫(yī)師和研究生培訓(xùn)要求之一，截至2019年，共累積3 043份平行病歷[3]；其他一些醫(yī)院，如北京積水潭醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院、中日友好醫(yī)院等，也在部分科室開展敘事醫(yī)學(xué)實踐；2018年，北京市醫(yī)管中心將平行病歷納入醫(yī)院人文科室建設(shè)驗收細(xì)則，其中有科室開展平行病歷書寫的考核項目，3年內(nèi)1/5以上的科室人員書寫平行病歷此項可得滿分，而醫(yī)院人文科室的建設(shè)也納入到醫(yī)院的績效考核中。

我國2011年才出現(xiàn)3篇系統(tǒng)介紹敘事醫(yī)學(xué)的研究成果，其中2篇研究者在廣州，廣州推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的方式是：由高校研究逐步走進(jìn)臨床，并在多家醫(yī)院(多為大型三甲醫(yī)院)成立專門的生命健康敘事分享中心，使敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)院占有一席之地，定期開展敘事醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)及敘事醫(yī)學(xué)故事分享和點評等活動，并重點將敘事照護(hù)應(yīng)用于腫瘤、老年、內(nèi)分泌和心腦血管等科室[4-5]。目前廣東地區(qū)成立了14家以敘事醫(yī)學(xué)體系為指導(dǎo)框架的敘事中心，包括南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳大學(xué)總醫(yī)院、南方科技大學(xué)鹽田醫(yī)院(深圳市鹽田醫(yī)院)、廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、香港中文大學(xué)深圳附屬第二醫(yī)院(龍崗區(qū)中心醫(yī)院)、廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院、中山大學(xué)第五附屬醫(yī)院、深圳兒童醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院(惠州市第三人民醫(yī)院)、順德老年干部大學(xué)(老年健康敘事中心)和深圳疾控中心公眾健康敘事中心等。

上海與浙江敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展比較迅速，并呈現(xiàn)出各自的特點。上海推動敘事醫(yī)學(xué)的方式是以上海市醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會為依托，覆蓋全醫(yī)療行業(yè)，漸進(jìn)式深入。2018年作為啟動元年，以拍攝于上海市第六人民醫(yī)院的《急診室故事》為契機，切入敘事醫(yī)學(xué)。對象做到一級、二級、三級醫(yī)院全覆蓋，由學(xué)會組織專家以“培訓(xùn)+分享”的方式推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)?；谏虾Ｊ嗅t(yī)學(xué)倫理實踐基地建設(shè)，鼓勵各醫(yī)療機構(gòu)申報敘事醫(yī)學(xué)實踐基地，各個基地設(shè)置個性化研究方向，已經(jīng)建成的基地有：健康倫理教育展覽展示基地、“敘事匯”倫理實踐基地、敘事醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)人文實踐基地、臨床倫理查房基地、敘事療法倫理實踐基地、醫(yī)患溝通與員工關(guān)懷基地、敘事倫理查房實踐基地、“1+11”體系下安寧療護(hù)倫理實踐基地、社區(qū)健康敘事倫理實踐基地、社區(qū)老年健康管理倫理實踐基地、敘事醫(yī)學(xué)-醫(yī)患共同體倫理實踐基地、敘事醫(yī)學(xué)-社區(qū)慢性病管理倫理實踐基地等，各基地有不同的研究方向。在敘事醫(yī)學(xué)理念逐步被接受的情況下，于2021年成立上海市醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會敘事醫(yī)學(xué)分會專門從事敘事醫(yī)學(xué)的推廣。

浙江推動敘事醫(yī)學(xué)的主力是臨床醫(yī)生。以浙江省腫瘤醫(yī)院臺州院區(qū)為代表，從醫(yī)院層面推進(jìn)與擴展敘事醫(yī)學(xué)，敘事醫(yī)學(xué)實踐對象做到全員覆蓋，包括醫(yī)學(xué)相關(guān)人員，不僅有醫(yī)生、護(hù)士，還有藥師、技師、窗口人員等所有醫(yī)院工作者，甚至包括公共衛(wèi)生和與醫(yī)學(xué)相關(guān)的醫(yī)學(xué)科普工作者等；敘事醫(yī)學(xué)實踐“工具”也從平行病歷擴展至如寫作、朗誦、繪畫、表演、攝影、攝像等。敘事醫(yī)學(xué)的各項工作是創(chuàng)建人文科室最主要的考核指標(biāo)，極大促進(jìn)了科室、職工實踐敘事醫(yī)學(xué)的熱情。

3.2 開拓臨床與護(hù)理兩大領(lǐng)域，各科室“遍地開花”

2011年是我國敘事醫(yī)學(xué)開展的元年，近十年有了快速的發(fā)展，國內(nèi)人文學(xué)者與醫(yī)療界一直不斷探索敘事醫(yī)學(xué)在地化發(fā)展的道路。在臨床領(lǐng)域，敘事醫(yī)學(xué)的實踐范圍不斷開闊，在各個科室“遍地開花”，除一般認(rèn)知的與病人需要長期接觸的內(nèi)科外，外科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科的比例也比較高，這是值得關(guān)注的，有人認(rèn)為如外科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科這些科室，病人病情急、重，不適合實踐敘事醫(yī)學(xué)，認(rèn)為這些科室是沒有時間進(jìn)行“敘事”的，這其實是對敘事醫(yī)學(xué)的一種誤解，簡單地認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)就是醫(yī)患溝通。其實國外在探索敘事醫(yī)學(xué)的臨床路徑中，主要集中于兩個科室，一是全科醫(yī)學(xué)，另一個就是急診科，提出有益于急診室環(huán)境的敘事方法[6]。國內(nèi)學(xué)者在外科探索敘事醫(yī)學(xué)的實踐也表明，敘事醫(yī)學(xué)有助于改進(jìn)外科醫(yī)學(xué)的蒼白、冰冷、機械，有助于改進(jìn)外科醫(yī)生的純技術(shù)主義思維[7]。

護(hù)理領(lǐng)域可謂異軍突起，在本次調(diào)查中護(hù)士群體占有最大的比重。早在2013年我國的學(xué)者[8]就嘗試了將敘事的理論與方法融入護(hù)理學(xué)領(lǐng)域，開展了一系列敘事護(hù)理的研究，并提出了敘事護(hù)理的新概念。同時，有學(xué)者探索了借用理論框架，即家庭療法中的敘事療法的臨床融入路徑，可謂一枝獨秀[9]。

由此可見，我國敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展開拓了臨床與護(hù)理兩大領(lǐng)域，在各個科室“遍地開花”。

3.3 敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵在于融入現(xiàn)行醫(yī)療程序

敘事醫(yī)學(xué)想要長久地發(fā)展下去，關(guān)鍵在于是否能夠融入現(xiàn)行的醫(yī)療程序?，F(xiàn)行開展比較好的醫(yī)院，或者是科室主任自己感興趣，然后在科室內(nèi)推廣，或者是從醫(yī)院層面來推廣。無論是建立生命健康敘事分享中心、成立敘事醫(yī)學(xué)研究基地，還是組織敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)培訓(xùn)、故事分享會等，都是在現(xiàn)行醫(yī)療程序的外圍打圈圈，而且還要取決于醫(yī)護(hù)人員是否感興趣、是否認(rèn)可、是否有時間，以及醫(yī)院的管理層是否支持等，一旦這些支持者工作有變化，就很容易人走茶涼。現(xiàn)行的醫(yī)療程序，如疾病會診、臨床查房、現(xiàn)行病歷書寫都是有制度保障的，所以敘事醫(yī)學(xué)必須進(jìn)一步融入現(xiàn)行的醫(yī)療程序，對于這一點，也是得到醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可的。醫(yī)護(hù)人員對于將敘事醫(yī)學(xué)融入疾病會診與臨床查房的認(rèn)可度比較高，而對融入現(xiàn)行病歷的認(rèn)可度稍微低一些，總體比例是65.8%，而作為病歷的書寫者，醫(yī)生的比例剛過一半，是55.3%。調(diào)查對象對此的顧慮一是時間，二是法規(guī)對現(xiàn)行病歷規(guī)范性的要求。而作為敘事醫(yī)學(xué)重要工具的平行病歷是否能納入現(xiàn)行病歷是關(guān)鍵，因為無論是臨床查房還是疾病會診最終都是體現(xiàn)在病人的病歷中，而且每位病人必須要有一份病歷。

如何破解時間與法規(guī)規(guī)范性的要求呢？對于時間問題，調(diào)查顯示，敘事醫(yī)學(xué)幾乎適用于所有的科室當(dāng)中，但是腫瘤科(61.2%)、內(nèi)科(57.6%)和老年科(47.5%)是最高的，相比于其他科室，這些科室相對來說有更多的時間與病人接觸，可以先從這些科室做起，從住院病人做起；對于書寫人員，可以借鑒首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的經(jīng)驗，先從規(guī)培生等年輕醫(yī)生做起，將其納入考核的范圍，內(nèi)容由高年資的醫(yī)生審閱，思考病歷中提出的問題；平行病歷的內(nèi)容方面，降低對平行病歷的文學(xué)方面的要求，對病人的述說、疾病背后的故事講清楚即可；在醫(yī)院制度方面要給醫(yī)生更多的臨床時間，要讓臨床醫(yī)生真正回歸臨床、回到病人身邊。

對于現(xiàn)行病歷規(guī)范性的要求，醫(yī)生最大的顧慮是現(xiàn)行病歷是有嚴(yán)格的書寫規(guī)范要求的。原衛(wèi)生部2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》對病歷的總體要求是客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，主要內(nèi)容包括時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等，從《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》來看，也強調(diào)病歷的完整與記錄病人的主訴，所以從本質(zhì)來看現(xiàn)行病歷并不排斥平行病歷，而是由于現(xiàn)代醫(yī)療制度的成熟所建構(gòu)的權(quán)力對病人聲音的遮蔽[10]，而平行病歷融入現(xiàn)行病歷的價值就在于對病人聲音的重塑；對于如何書寫平行病歷使其更符合法規(guī)的要求確實需要進(jìn)一步的研究，有的醫(yī)院在平行病歷書寫過程中，就提出應(yīng)規(guī)范書寫行為，堅持不傷害、有利、尊重、公正的四原則，注意保護(hù)病人隱私并注重病人的知情權(quán)，對病人的可識別信息需進(jìn)行屏蔽處理，如必須要顯示病人的個人信息，需征得病人同意等[11]。這些具體的書寫規(guī)范要求，需要在實踐中不斷總結(jié)與完善。

3.4 敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)快速跟進(jìn)，但尚未成熟

依據(jù)學(xué)科規(guī)訓(xùn)理論，能否成為一門學(xué)科，取決于有無特定的研究對象，有無區(qū)別于其他學(xué)科的核心理論、名詞術(shù)語和精密的知識體系，在大學(xué)能否獲得席位，有無獨立的學(xué)術(shù)建制，包括學(xué)會、刊物和研究組織，有無明確的學(xué)科歸屬[12]。

麗塔·卡倫對敘事醫(yī)學(xué)的定義為：敘事醫(yī)學(xué)是由具有敘事能力的醫(yī)生所實踐的醫(yī)學(xué)，而敘事能力又是吸收、解釋、回應(yīng)，并被疾病的故事所感動的能力。敘事醫(yī)學(xué)更多是作為一個工具被使用，經(jīng)過二十多年的不斷發(fā)展，卡倫教授也不斷完善敘事醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，她在最新的著作《敘事醫(yī)學(xué)的原則與實踐》中提到，敘事醫(yī)學(xué)的理論是現(xiàn)象學(xué)與敘事詮釋學(xué)，而敘事醫(yī)學(xué)的兩工具(平行病歷、反思性寫作)、三要素(關(guān)注、再現(xiàn)、歸宿)、五大特征(時間性、獨特性、因果/偶然性、主體間性、倫理性)也成為敘事醫(yī)學(xué)獨特的理論體系。敘事醫(yī)學(xué)完成了從工具到價值的轉(zhuǎn)變[13]。但不可否認(rèn)，敘事醫(yī)學(xué)相比其他學(xué)科，其核心理論體系、學(xué)科規(guī)范、學(xué)科話語、研究進(jìn)路還比較薄弱，有待不斷完善。

敘事醫(yī)學(xué)也不斷融入醫(yī)學(xué)教育中，逐漸有醫(yī)學(xué)院校探索開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程，有的是在校階段單獨開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程，有的是將敘事醫(yī)學(xué)理念融入到現(xiàn)有的人文醫(yī)學(xué)課程中[14]，有的是在醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段或規(guī)范化培訓(xùn)階段開設(shè)，內(nèi)容也是豐富多彩，還有的針對性地開設(shè)專門的平行病歷講解、醫(yī)學(xué)敘事文本解讀，等等。2021年國家衛(wèi)生健康委員會“十三五”住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)規(guī)劃教材《敘事醫(yī)學(xué)》作為第一部敘事醫(yī)學(xué)教材出版。敘事醫(yī)學(xué)已經(jīng)開始在大學(xué)占有一席之地。

在學(xué)術(shù)建制方面，如中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學(xué)人文分會成立敘事醫(yī)學(xué)學(xué)組，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會急診分會成立敘事醫(yī)學(xué)專委會；地方的學(xué)會，如廣東省醫(yī)院協(xié)會成立敘事醫(yī)學(xué)與健康人文專委會，廣東省醫(yī)師協(xié)會成立敘事醫(yī)學(xué)學(xué)組，上海市醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會成立敘事醫(yī)學(xué)分會，等等。期刊方面，早在2011年《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志就已開始刊登敘事醫(yī)學(xué)方向的研究論文，2018年7月《敘事醫(yī)學(xué)》創(chuàng)刊，現(xiàn)在已經(jīng)有越來越多的刊物，不僅僅是人文社科類，還是醫(yī)學(xué)專業(yè)類刊物可以刊登敘事醫(yī)學(xué)研究論文。研究組織方面，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部成立了敘事醫(yī)學(xué)研究中心，南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院成立了敘事醫(yī)學(xué)研究中心。敘事醫(yī)學(xué)學(xué)科建制已經(jīng)起步。

但從本次調(diào)查對象情況看，接觸敘事醫(yī)學(xué)1年以下的占比為46.8%，2年～5年的占比是46.9%，總體來看，接觸敘事醫(yī)學(xué)5年以下的占比高達(dá)93.7%；而對于敘事醫(yī)學(xué)的了解程度調(diào)查對象的選擇看，只是聽說過敘事醫(yī)學(xué)概念的占34.2%，對敘事醫(yī)學(xué)有初步了解的占37.4%，這兩項總占比是71.6%。

由以上可見，敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)快速跟進(jìn)，但尚未成熟。

3.5 敘事醫(yī)學(xué)推廣面臨外部與內(nèi)部的雙重困境

外部困境，首先表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)教育中敘事教學(xué)的先天不足，相對于美國醫(yī)學(xué)教育的本科后教育，我國的醫(yī)學(xué)生絕大部分是本科起點、理科生，在校教育階段醫(yī)學(xué)人文教育也一直被邊緣化，而文學(xué)類的課程堪稱敘事醫(yī)學(xué)的“打底”課程，這就導(dǎo)致許多醫(yī)生缺乏文學(xué)素養(yǎng)。所以在實踐敘事醫(yī)學(xué)的時候，缺乏能關(guān)注到病人背后故事的細(xì)膩情感，也難寫出打動人心的平行病歷，就像有的醫(yī)生反饋，寫平行病歷，寫著寫著就倦怠了。從幾家嘗試開展平行病歷書寫的醫(yī)院來看，前期的平行病歷只能從數(shù)量上要求，很難保證完成質(zhì)量。其次，敘事醫(yī)學(xué)引入我國整十年，但醫(yī)務(wù)界對敘事醫(yī)學(xué)的理念缺乏了解，對敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)理研究也處于探索階段，遠(yuǎn)未成熟，調(diào)查對象對開展敘事醫(yī)學(xué)有哪些建議，提的最多的就是敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度太低，第一要做的就是普及。還有就是醫(yī)院管理層面領(lǐng)導(dǎo)不重視，醫(yī)院與科室缺乏實踐敘事醫(yī)學(xué)的氛圍，在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，好多情況下是醫(yī)生自發(fā)在實踐敘事醫(yī)學(xué)，有的是科室主任帶領(lǐng)在本科室內(nèi)實踐。

內(nèi)部困境，最主要的是臨床工作繁忙，沒有時間傾聽患者疾病的故事，其次就是平行病歷耗時太多，難于實行和堅持。目前，大醫(yī)院醫(yī)生每天工作非常繁忙，一家三甲醫(yī)院的調(diào)查顯示，一天一位專家的接診量：心內(nèi)科79人次，呼吸內(nèi)科104人次，小兒科89人次，腎內(nèi)科72人次，中西醫(yī)結(jié)合科86人次，腫瘤外科126人次，其中最多的專家一天看135個病人[15]。平均到每一位病人看病時間只有幾分鐘，現(xiàn)在許多醫(yī)院網(wǎng)上掛號平臺已經(jīng)精確看病時間段，所以留給醫(yī)生傾聽的時間確實不多，所以大部分調(diào)查對象認(rèn)為是沒有時間傾聽病人故事的。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人的陳述常常是只有18秒就被醫(yī)生打斷了，但其實即使在三甲醫(yī)院病人病情復(fù)雜，但病人自然陳述的時間平均只有92秒，78%的病人在2分鐘內(nèi)結(jié)束[16]?？梢?，更多的是醫(yī)生已經(jīng)習(xí)慣了以疾病框架為出發(fā)點的生物醫(yī)學(xué)溝通方式，而忽視了病人獨特的患病體驗。韓啟德院士在2019敘事醫(yī)學(xué)高峰論壇對于發(fā)展敘事醫(yī)學(xué)給出的第一條建議就是“醫(yī)生出門診時，先讓病人講一分鐘，自述一下病情”。以敘事醫(yī)學(xué)為抓手，改變單純生物醫(yī)學(xué)的思維方式。

可見，敘事醫(yī)學(xué)在推廣中面臨著內(nèi)部與外部的雙重困境，建議從內(nèi)部與外部同時打破實踐敘事醫(yī)學(xué)的困局。從實踐敘事醫(yī)學(xué)比較好的醫(yī)院來看，是將敘事醫(yī)學(xué)融入到日常的管理工作中，如人文科室建制中平行病歷考核、實習(xí)生規(guī)范化培訓(xùn)考核、倫理查房、醫(yī)院培訓(xùn)等，并且有相關(guān)支持，如資金支持、獎項的評選、推薦優(yōu)秀作品發(fā)表等，從制度與激勵兩方面推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)。當(dāng)然，外部的措施最主要目的還是為了能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在動力，讓他們能愿意聽病人的故事，能聽到病人的故事、看到病人的困境，并被聽到的故事觸動，愿意為病人做點什么——采取行動，無論是語言安慰還是治療措施[1]。技術(shù)與人文是醫(yī)學(xué)的兩翼，缺一不可。醫(yī)學(xué)人文能做的工作并不是錦上添花，而是雪中送炭[17]。

4 結(jié)語

敘事醫(yī)學(xué)作為近些年醫(yī)學(xué)人文關(guān)注與研究的熱點被予以厚望，是醫(yī)學(xué)人文落地的工具。本文基于對近千名實踐過敘事醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院管理者的調(diào)查，試圖勾勒出敘事醫(yī)學(xué)在我國發(fā)展的概貌以及存在的問題。但是調(diào)查對象范圍、數(shù)量還是存在一些局限性，有待在以后的調(diào)查中進(jìn)一步完善。

(致謝：感謝在問卷調(diào)查過程中給予大力幫助的各位專家；感謝大連醫(yī)科大學(xué)人文與社會科學(xué)學(xué)院孔祥金、趙璐兩位老師在數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析過程中給予的幫助！)