兒童間變大細胞淋巴瘤預(yù)后相關(guān)危險因素研究進展

孫靜靜 郭 霞綜述 高 舉審校

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科 四川大學(xué)出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室（四川成都 610041）

間變大細胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）為一種外周T細胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma，PTCL），僅占成人非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）的3%[1]，但兒童ALCL占NHL的10%～20%，為兒童最常見的大細胞淋巴瘤之一。歐洲國家15歲以下兒童ALCL總體年發(fā)病率約為0.12/100000[2-3]。絕大部分ALCL存在間變淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）基因重排，表達ALK，因此稱為ALK+ALCL，其中t(2;5)(p23;q35)/NPM1-ALK最為常見，約占兒童ALK+ALCL病例的70%～75%[4]。盡管兒童ALK+ALCL的預(yù)后已得到顯著改觀，一線聯(lián)合化療病例的總體生存率（overall survival，OS）＞85%，部分研究報道甚至＞90%，但無事件生存率（event-free survival，EFS）一般約為65%～70%，仍有待提高[3-4]。近年來，對ALCL的組織病理學(xué)、細胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)和表觀遺傳學(xué)的研究，深化了ALCL分子生物學(xué)發(fā)病機制和相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常的認識，有助于甄別ALCL預(yù)后相關(guān)危險因素，指導(dǎo)ALCL的臨床分層治療和靶向干預(yù)。本文著重從腫瘤、宿主和治療相關(guān)因素層面，對ALK+ALCL相關(guān)預(yù)后因素方面的研究進展作一介紹。

1 腫瘤相關(guān)預(yù)后因素

1.1 組織病理學(xué)類型和免疫表型

1.1.1 組織病理學(xué)類型 依據(jù)最新修訂的世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2016年造血與淋巴組織腫瘤分類，ALCL分為5種組織病理學(xué)亞型：普通型（common）、淋巴組織細胞型（lymphohistiocytic，LH）、小細胞變異型（small cell variant，SC）、霍奇金樣型（Hodgkin-like）和混合型（composite），不同病理亞型的臨床生物學(xué)特征有所差異[5]。研究表明，兒童ALCL特定病理類型與預(yù)后具有一定相關(guān)性。歐洲兒童NHL國際協(xié)作組（European Inter-Group for Childhood Non-Hodgkin lymphoma，EICNHL）ALCL99方案為兒童ALCL的第一個國際多中心前瞻性臨床試驗[6-7]，在國際上得到廣泛臨床應(yīng)用。2020年，Mussolin等[8]報道了ALCL99臨床試驗的10年隨訪結(jié)果，共納入22歲以下可評估病例420例，10年OS和無進展生存率（progression-free survival，PFS）分別為90%和70%；SC/LH（121例）和非SC/LH（275例）兩組病例的10年P(guān)FS分別為50%和79%；統(tǒng)計分析結(jié)果均表明，SC/LH病理類型為兒童ALCL的獨立不良預(yù)后因素（P＜0.001）。美國兒童腫瘤協(xié)作組（Children’s Oncology Group,COG）ANHL0131臨床試驗結(jié)果也表明，進展期ALCL的預(yù)后與病理類型顯著相關(guān)，SC病例組（20例）3年EFS和OS均顯著低于普通型（74例），風(fēng)險比（hazard ratio,HR）分別為普通型的13.1和17.1，表明SC病理類型為獨立不良預(yù)后因素[9]。ALCL特定病理類型與預(yù)后的相關(guān)性是否與特定病理類型的差異性基因表達標簽、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)路徑以及表觀遺傳學(xué)調(diào)控異常有關(guān)尚需深入研究[10-11]。

1.1.2 免疫表型 ALCL腫瘤細胞在組織學(xué)上表現(xiàn)為典型的大細胞，圍繞于小血管周圍，高表達CD30和ALK。ALCL幾乎均表達CD30，而出生后人體正常組織幾乎均不表達CD30，為本病重要診斷和鑒別診斷依據(jù)，因此ALCL公認為一種CD30+淋巴瘤。ALCL歸屬于外周T細胞淋巴瘤，盡管往往存在部分T細胞標志分子的表達缺失，如CD3和CD8等，但一般表達CD2、CD5和CD4，呈T細胞免疫表型特征，并表達細胞毒顆粒相關(guān)抗原，如TIA-1、粒酶B和穿孔素，僅少數(shù)病例表達CD8和CD56，CD3表達更多見于ALK+ALCL。部分ALK+ALCL為裸細胞表型，但大部分存在克隆性T細胞受體（T cell receptor,TCR）重排。ALCL免疫表型特征與預(yù)后的關(guān)系也受到高度關(guān)注。Abramov等[12]研究顯示，普通型和非普通型ALCL病例組CD8表達率分別為5.6%和35.4%，而CD8陽性和CD8陰性ALCL病例組5年OS和EFS分別為55%和84%，29%和68%；多因素回歸分析表明CD8陽性表達為ALCL不良預(yù)后因素（OR=3.38，P=0.042）。Shen等[13]研究結(jié)果顯示，CD 8陽性和CD 8陰性ALK+ALCL病例組誘導(dǎo)化療完全緩解后的復(fù)發(fā)率分別為82%和48%，前組病例更多接受了挽救性造血干細胞移植。此外，CD56和CD3表達狀況與兒童和成人ALCL預(yù)后的關(guān)系仍存在爭議，尚需大樣本多中心臨床試驗驗證[9,14-15]。近期美國MD Anderson Cancer Center報道了2007—2018年46例ALCL患者Myc蛋白表達狀況與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示，Myc陽性（17例）病例組死亡率和總體生存率均顯著低于Myc陰性（29例）病例組[16]。Myc高表達病例組往往存在Myc基因擴增和拷貝數(shù)增加，可能與Myc陽性表達ALK+ALCL總體預(yù)后不良有關(guān)[16]。

1.2 分子遺傳學(xué)

1.2.1 ALK異常活化 ALK屬于受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK）家族成員，僅于胚胎期表達于特定神經(jīng)組織，與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育密切相關(guān)[11]。ALK可與多種伙伴基因重排形成融合基因。因此，涉及ALK基因的再現(xiàn)性染色體易位和ALK融合基因為臨床上診斷ALCL的重要依據(jù)，其中t(2; 5)(p23; q35)/NPM1-ALK最常見，約占80%病例。NPM1-ALK融合蛋白包含NPM1（nucleophosmin）蛋白N’-端和ALK蛋白胞內(nèi)全長氨基酸序列，導(dǎo)致ALK酪氨酸激酶活性持續(xù)異?；罨?，進而活化JAK-STAT、PI3K-AKT和MAPK等信號通路，促進細胞增殖和存活，是ALK+ALCL的關(guān)鍵分子發(fā)病環(huán)節(jié)[10,17-18]。研究表明，ALK+ALCL總體預(yù)后優(yōu)于ALK-ALCL，而ALK-ALCL預(yù)后也存在較大異質(zhì)性，與特定分子遺傳學(xué)異常密切相關(guān)。依據(jù)分子遺傳學(xué)異常對ALKALCL進一步分層，結(jié)果顯示，DUSP22重排病例組預(yù)后與ALK+ALCL相當(dāng)，5年OS為90%，TP63重排病例預(yù)后極差（5年OS 僅17%），而“三陰性”病例組（即ALK、DUSP22和TP63重排均陰性）5年OS為42%，總體生存情況介于兩者之間[19]。DUSP22和TP63重排狀況可能為ALK-ALCL分層診斷和預(yù)后預(yù)測的重要指標。兒童ALK-ALCL發(fā)病率低，尚無相關(guān)大樣本研究報道。此外，ALK-ALCL存在JAK1和STAT3基因激活變異，提示JAK-STAT路徑異?；罨赡転锳LK-ALCL的重要分子發(fā)病環(huán)節(jié)之一和重要的治療靶點[20-21]。2020年Luo等[22]報道1例同時存在ALK和MYC重排的ALCL，類似于高級別B細胞淋巴瘤中的“雙打擊”（double-hit）分子分型?？梢?，ALCL涉及的基因變異種類和相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常極為復(fù)雜，可能與ALCL臨床生物學(xué)行為的高度異質(zhì)性密切相關(guān)。

1.2.2 微小播散病灶與微小殘留病灶 研究顯示，初診時約50%～60%的NPM1-ALK陽性ALCL患者骨髓和或外周血中可檢出NPM1-ALK融合基因，稱為微小播散?。╩inimal disseminated disease，MDD），并與ALCL預(yù)后密切相關(guān)，為指導(dǎo)ALCL分層治療和預(yù)測預(yù)后的重要依據(jù)[23-24]。ALCL-99臨床試驗結(jié)果顯示[8]，MDD陽性病例組（87例）和MDD陰性組（75例）10年P(guān)FS分別為62%和83%（P=0.001），初診時MDD陽性ALCL患兒治療失敗的風(fēng)險明顯增高（HR=2.15，P=0.038）。Mussolin等[23]的研究表明，MDD陽性和ALK抗體滴度＞1/750為不良預(yù)后因素，5年P(guān)FS分別為54%和42%（P均＜0.0001）。進一步依據(jù)MDD和外周血ALK抗體滴度將NPM1-ALK陽性ALCL分為3個生物學(xué)危險度病例組（biological risk groups,bRG）：高危組（MDD陽性，且ALK抗體滴度≤1/750）、低危組（MDD陰性，且ALK抗體滴度＞1/750）和中危組（其他所有病例）。高危、中危和低危組的5年OS和5年P(guān)FS分別為71%和28%、85%和68%、98%和93%。多因素回歸分析顯示，高危組和非普通型病理類型是治療失敗的危險因素（HR分別為4.9和2.7）。微小殘留病灶（minimal residual disease，MRD）也被認為是預(yù)測ALCL早期復(fù)發(fā)和預(yù)后的重要指標。初診MDD陽性的NPM1-ALK陽性ALCL患者，1個標準誘導(dǎo)化療后MRD陽性和MRD陰性病例組的5年累積復(fù)發(fā)率（cummulative incidence of relapse,CIR）分別為81%和31%，而初診MDD陰性組CIR僅為15%，三組病例的5年OS分別為65%、91%和92%[24]。

1.2.3 免疫檢查點 免疫檢查點蛋白在腫瘤發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，其中程序性死亡因子受體-1（programmed death protein 1，PD-1）及其配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）相互作用形成的免疫檢查點通路是近年腫瘤學(xué)研究的熱點[25]。ALK+ALCL腫瘤細胞高表達PD-L1，而ALK-ALCL主要為腫瘤相關(guān)巨噬細胞表達PD-L1，其預(yù)后意義尚有爭議[26-29]。目前大多數(shù)研究結(jié)果顯示，PD-L1高表達與不良預(yù)后相關(guān)，可能與PD-L1促進腫瘤免疫逃逸有關(guān)[26-28]。靶向免疫檢查點的抑制劑有望成為ALCL個體化免疫治療的重要手段之一。

1.3 臨床特征

大量回顧性臨床研究探討了與ALCL預(yù)后相關(guān)的多種臨床因素。總體上，臟器、縱隔、骨髓、皮膚損害，以及乳酸脫氫酶升高和具有B組癥狀的ALCL患者預(yù)后不良[4,7,30-31]。但缺乏前瞻性隨機臨床試驗證實相關(guān)臨床因素與ALCL的預(yù)后關(guān)系。對ALCL 99臨床試驗長期隨訪結(jié)果的分析并未發(fā)現(xiàn)與兒童ALCL預(yù)后存在明確相關(guān)的臨床危險因素[8,23]，I期ALCL也并不一定表明最終結(jié)局良好，如未能完整切除，復(fù)發(fā)率與其他分期ALCL病例組并無顯著性差異[32]。因此，需結(jié)合臨床特征分期，腫瘤組織病理學(xué)和免疫表型，以及細胞分子遺傳學(xué)異常綜合判斷，指導(dǎo)ALCL臨床個體化分層治療。

1.4 腫瘤代謝負荷

18F-脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET-CT）作為一種新興的核醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，其多種參數(shù)能夠量化腫瘤代謝負荷。ALCL腫瘤細胞高水平攝取18F-FDG，PET-CT敏感性高（98.0%），為ALCL分期和治療反應(yīng)評估的重要手段[33-34]。但目前國內(nèi)外關(guān)于PET-CT應(yīng)用于兒童ALCL預(yù)后評估的研究相對缺乏，在評估時機、評估參數(shù)的選擇和評估結(jié)果的解讀等方面仍有待深入研究?，F(xiàn)有的研究結(jié)果表明，PET-CT檢查評估ALCL早期治療反應(yīng)具有較好的預(yù)后預(yù)測價值。ALCL患者2個療程化療后如PET-CT仍提示腫瘤殘留的病例預(yù)后差（P=0.002）[34]。該研究還發(fā)現(xiàn)，PETCT的體積參數(shù)，如全身腫瘤代謝體積（whole-body metabolic tumor volume，WBMTV），在ALCL預(yù)后評估方面的價值可能優(yōu)于最大標準攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）。單因素分析結(jié)果顯示，WBMTV＜181和≥181病例亞組的OS差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.017），但以SUVmax17.3為截斷值，SUVmax＜17.3和≥17.3兩組病例的OS并無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.64）[34]，這可能與兒童ALCL常常存在結(jié)外病灶，SUVmax未考慮腫瘤體積對預(yù)后的影響有關(guān)。PETCT檢測可能存在假陽性結(jié)果，PET-CT陽性殘留病灶最終經(jīng)組織病理學(xué)排除的病例并不少（23%）[35]，而炎性病變、粒細胞集落刺激因子效應(yīng)等可能干擾結(jié)果的判讀。目前認為，對兒童NHL而言，PET-CT的陰性預(yù)測價值更好，PET-CT檢查結(jié)果陰性可有效減少不必要的活檢。不建議單純依據(jù)PET-CT陽性結(jié)果調(diào)整治療方案。

2 宿主相關(guān)的預(yù)后因素

2.1 年齡

發(fā)病年齡公認為成人ALCL的重要預(yù)后相關(guān)因素，年齡越大，總體生存率越差[36]。但發(fā)病年齡與兒童ALCL的預(yù)后關(guān)系尚無統(tǒng)一意見，多數(shù)學(xué)者認為ALCL患兒的診斷年齡與預(yù)后無明確相關(guān)性[30,37]。

2.2 機體免疫反應(yīng)

ALCL患者機體免疫反應(yīng)在ALCL腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[38]。研究顯示，ALK融合蛋白不僅為關(guān)鍵性致癌因素，并可誘導(dǎo)機體免疫應(yīng)答反應(yīng)，產(chǎn)生抗ALK抗體。ALK抗體滴度高低可能反映機體針對腫瘤抗原的免疫反應(yīng)強度。Ait-Taha等[39]認為，化療期間ALK抗體滴度及變化幅度可有效地反映化療療效，抗體滴度越低，腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險越高。因此，ALK抗體滴度水平有助于預(yù)測預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險。此外，如化療前及化療結(jié)束ALK抗體滴度始終＞1∶750，表明復(fù)發(fā)風(fēng)險低[40]。白介素6水平增高與低ALK抗體滴度、MRD陽性密切相關(guān)，提示為不良預(yù)后因素[41]。目前認為，在臨床病理和遺傳學(xué)特征基礎(chǔ)上，動態(tài)監(jiān)測ALK抗體水平、MDD和MRD水平，有助于優(yōu)化ALCL危險度分層和個體化治療，但尚需更多前瞻性研究驗證。

3 治療相關(guān)的預(yù)后因素

自1989年ALCL被公認為一種獨立的NHL類型以來，臨床上通常采用包括蒽環(huán)類藥的一線聯(lián)合化療方案，預(yù)后已得到顯著改觀，5年OS和5年P(guān)FS分別約70%～80%和60%～70%[42]。但難治復(fù)發(fā)性ALCL總體預(yù)后不良，尤其是ALK-ALCL，往往需要二線化療、造血干細胞移植等挽救性治療措施。推薦采用甲氨蝶呤短時間大劑量輸注方法，療效相當(dāng)?shù)涣挤磻?yīng)更小。此外，近年來，CD30單克隆抗體治療ALCL取得令人矚目的療效，新診斷ALCL患兒使用Brentuximab vedotin聯(lián)合化療的2 年OS達到97%，治療期間的復(fù)發(fā)率低（1.5%），在難治復(fù)發(fā)性ALCL患者中Brentuximab vedotin聯(lián)合化療的病例組PFS和OS也均有顯著改善，顯現(xiàn)出良好的臨床應(yīng)用前景[43-44]。此外，ALK抑制劑在改善難治復(fù)發(fā)性ALK+ALCL患者預(yù)后方面也發(fā)揮著重要作用，克唑替尼單藥治療的總體有效率超過80%[45]，克唑替尼聯(lián)合化療的2年P(guān)FS也得到顯著改觀（分別為68.7%和45.0%，P＜0.05）[46]。新型藥物治療的安全性及有效性已逐漸被證實，有望降低傳統(tǒng)化療藥物毒性，提高難治復(fù)發(fā)性ALCL患兒緩解率，為橋接造血干細胞移植治療爭取機會。但上述新型治療措施在兒童ALCL的應(yīng)用仍面臨諸多難題，包括用藥劑量、停藥后復(fù)發(fā)、耐藥以及與傳統(tǒng)化療藥物拮抗等。

綜上所述，隨著分子生物學(xué)檢測手段的進步，二代測序技術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用，人們對ALCL分子學(xué)發(fā)病機制和相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常的認識更加深入?；谶z傳學(xué)優(yōu)化的分層治療和新型靶向藥物在兒科逐步被批準應(yīng)用，多中心的臨床研究將積累更多經(jīng)驗，有望進一步提高兒童ALCL的預(yù)后，改善生存質(zhì)量。