趙 偉， 李 博， 錢海權(quán)， 張 曹， 王 磊

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院胃腸外科，銀川 750004）

1 病歷資料

患者，男，75 歲，消瘦體型，患者 7 d 前無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，以右側(cè)腹為重，迅速波及全腹，且呈持續(xù)性加重，病程中出現(xiàn)發(fā)熱，同時(shí)合并有排尿困難，遂來就診（援外貝寧洛克薩醫(yī)院）。追問既往有排尿困難病史，余無特殊。查體：體溫38.5 ℃，脈搏 110 次/min，呼吸 21 次/min，血氧飽和度93%，血壓90/50 mmHg。消瘦體型，神清、痛苦表情，心肺正常，肝脾肋下未觸及，肝脾、雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，全腹壓痛陽性，反跳痛陽性，尤以右下腹為重，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音未聞及。右側(cè)腹股溝區(qū)可見6 cm×5 cm 質(zhì)韌包塊，壓痛陽性，不能還納入腹腔。

手術(shù)過程及所見：首先擬行疝修補(bǔ)術(shù)，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，常規(guī)右側(cè)腹股溝斜疝切口，長約5 cm；依次切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜，沿切口長軸剪開該腱膜，無法辨認(rèn)皮下環(huán)，縱行游離提睪肌，發(fā)現(xiàn)與腹橫肌下緣粘連緊密，游離困難，仔細(xì)游離，可見類似蒼白色疝囊薄膜，打開后可見留置尿管水囊，并有淡黃色尿液流出，考慮膀胱損傷，探查膀胱壁成為疝囊的一部分，即行破裂膀胱修補(bǔ)，復(fù)位異位膀胱，縫合腹橫筋膜，Bassini 法加強(qiáng)腹股溝管后壁，腹外斜肌腱膜下放置引流，隨后縫合皮下組織及皮膚。

另取繞臍右側(cè)腹正中切口，長約15 cm，依次切開進(jìn)腹，發(fā)現(xiàn)腹腔有淡黃色渾濁腹腔積液約2600 mL，腹腔布滿膿苔，距回盲部約50 cm 的小腸上有兩處破口，大小分別為0.8×0.6 cm、0.6×0.4 cm，相距約2 cm，破口周圍腸壁變薄，考慮有再次穿孔的可能，腹腔沖洗清除膿苔后，于預(yù)吻合處兩端切除病變腸管，行手工端端吻合。腹腔內(nèi)探查右側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口缺損較大，直徑約2 cm，在腹腔內(nèi)行內(nèi)環(huán)缺損間斷縫合修補(bǔ)。腹腔再次沖洗，盆腔常規(guī)放置引流管。術(shù)畢，清點(diǎn)器械無誤，關(guān)腹。

2 討論

傷寒是由沙門菌屬傷寒桿菌引起的一種急性消化道傳染病[1]。傷寒是一種全球性的傳染病，據(jù)估計(jì)，在2000 年傷寒在全球范圍內(nèi)造成了2100萬人患病，導(dǎo)致216500 人死亡[2]。確診傷寒是要在血液中培養(yǎng)出傷寒桿菌和肥達(dá)試驗(yàn)陽性，結(jié)合患者生活在傷寒高發(fā)地區(qū)、臨床癥狀及術(shù)中探查結(jié)果可作出診斷。該例患者肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果陽性。

外科治療傷寒主要針對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行。常見并發(fā)癥有腸道出血、穿孔、傷寒腦病等。腸穿孔是傷寒最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3-4]，也是引起死亡的最主要原因。穿孔發(fā)生率為1%～3%，最常見的穿孔部位為回腸[5]。手術(shù)是治療腸傷寒穿孔的有效治療措施[1]，一經(jīng)診斷就應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查術(shù)，且應(yīng)該選取手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、對(duì)組織破壞少的術(shù)式，如腸穿孔修補(bǔ)術(shù)；除非腸穿孔過多，以及合并不易控制的大量腸道出血，且患者情況尚許可，才考慮做腸切除術(shù)。對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壁很薄接近穿孔的其他病變處，也應(yīng)做漿肌層縫合，預(yù)防術(shù)后發(fā)生新的穿孔。手術(shù)結(jié)束應(yīng)清洗腹腔，放置有效的引流。

該患者腹腔感染嚴(yán)重，體質(zhì)差，探查回腸末端相距較近的兩處破口，破口周圍腸壁菲薄，故決定行腸切除術(shù)。術(shù)中行病變小腸切除吻合，手術(shù)結(jié)束后予以腹腔沖洗，并與右側(cè)結(jié)腸旁溝及右側(cè)盆腔放置引流管。術(shù)后常規(guī)給予抗感染及補(bǔ)液治療。

另外，該患者同時(shí)合并有右側(cè)腹股溝難復(fù)性疝，術(shù)前及術(shù)中均難以還納，且經(jīng)濟(jì)條件極其困難，故在切除病變小腸前先行疝修補(bǔ)術(shù)。在切開腹外斜肌腱膜后，不易辨認(rèn)皮下環(huán)，且提睪肌與腹橫肌下緣粘連緊密，游離后打開蒼白色疝囊薄膜，發(fā)現(xiàn)是留置尿管水囊，確認(rèn)該患者合并有膀胱滑動(dòng)疝。

滑動(dòng)疝屬于難復(fù)性疝，是腹腔的后位器官連同被覆蓋的部分腹膜自腹股溝管脫出形成，脫出的器官成為疝囊壁的一部分。大約1%～4%的腹股溝疝與膀胱疝有關(guān)[6-7]，膀胱滑動(dòng)性疝發(fā)病率低，臨床難與常見的滑疝鑒別，多表現(xiàn)為輕微的下尿路癥狀，或是難以還納的腹股溝區(qū)包塊，以致術(shù)前確診率低于7%[6]。可見該病具有較高的誤診率，誤診會(huì)導(dǎo)致手術(shù)方案的改變，進(jìn)一步加大手術(shù)難度，大約12%的患者會(huì)出現(xiàn)膀胱損傷[8-9]。因此，提高術(shù)前的確診率尤為重要[10]。在一些經(jīng)濟(jì)水平落后地區(qū)，絕大多數(shù)患者因經(jīng)濟(jì)條件無法進(jìn)行膀胱CT 或膀胱造影等輔助確診措施，只有通過詳細(xì)病史詢問及在術(shù)中予以確認(rèn)。患者多數(shù)有排尿困難癥狀，兩階段排尿是其經(jīng)典癥狀[11-12]。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離，如發(fā)現(xiàn)囊壁較厚，與周圍組織結(jié)構(gòu)不清，或類似肌性組織，或空針穿刺抽出淡黃色液體，應(yīng)該考慮膀胱疝的可能。此外，在探查腹腔時(shí)，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)口有缺損，予以可吸收線腹腔內(nèi)間斷縫合關(guān)閉，Bassini法加強(qiáng)腹股溝管后壁，并在腹外斜肌腱膜下放置引流管經(jīng)切口周圍引出，以防治術(shù)后滲液引起感染。

腸傷寒穿孔合并膀胱疝臨床不多見，需要謹(jǐn)慎診斷。術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)病史采集、血培養(yǎng)傷寒桿菌檢測(cè)或肥達(dá)試驗(yàn)，結(jié)合膀胱CT 或膀胱造影檢查有助于確診。手術(shù)是治愈該病的有效措施。在手術(shù)過程中，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，選擇最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，且在操作過程中應(yīng)該仔細(xì)謹(jǐn)慎，以避免不必要的醫(yī)源性損傷。