劉衛(wèi)碩，蔣建偉，黃 山，黃仁鵬，康蘇婭，丘佳明，郭凌川

血管球瘤(glomus tumor, GT)是由類似正常血管球變異平滑肌細胞組成的間葉源性腫瘤，不足軟組織腫瘤的2%。GT可發(fā)生于人體的多個部位，以四肢遠端好發(fā)，如甲床下、手掌、腕部、踝部等處皮下或淺表軟組織，而發(fā)生于胃的GT臨床罕見。本文回顧性分析8例胃GT的臨床病理學(xué)特征、免疫表型、治療及預(yù)后，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，旨在提高對該腫瘤的認識水平，以免誤診。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2011年1月～2021年1月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科7例及常熟市第二人民醫(yī)院病理科確診的1例胃GT患者。8例胃GT患者男女性各4例；年齡34～60歲，中位年齡53歲。患者均簽署知情同意書，采用電話或門診隨訪，截至日期2021年3月30日。

1.2 方法手術(shù)切除新鮮標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，切片，HE染色，鏡下觀察。采用Roche BenchMark XT全自動免疫組化儀進行EnVision法染色，一抗vimentin、desmin、SMA、Calponin、Syn、CgA、CD56、NSE、CD117、DOG1、CD34、FⅧRAg、Ki-67、S-100、CK、EMA、S-100、HMB-45，均購自丹麥DAKO公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點8例胃GT發(fā)生于胃竇4例，胃體3例，胃底1例。1例因反復(fù)腹脹1年余入院，超聲內(nèi)鏡示：胃體胃竇交界處脂肪瘤。1例因納差半年余入院，胃鏡示：萎縮性胃炎，胃體占位；有橫結(jié)腸癌病史。1例因上腹隱痛8年余，加重3周入院，超聲胃鏡：胃竇間質(zhì)瘤可能。1例因腹脹2年余入院，胃鏡示胃體大彎側(cè)一黏膜隆起病變，大小1.8 cm×2.0 cm，考慮胃間質(zhì)瘤。1例因雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)半年入院，復(fù)查胸+腹部增強CT發(fā)現(xiàn)胃竇部占位，胃鏡示胃竇前壁見一黏膜下隆起，大小2.5 cm×3.0 cm，表面光滑，色澤正常，診斷胃竇間質(zhì)瘤。另3例表現(xiàn)為間斷性上腹痛多年，近期持續(xù)性加重就診，胃鏡示胃竇或胃底黏膜半球形隆起性病變，間質(zhì)瘤可能性大。6例均在全麻下行內(nèi)鏡下病變ESD切除術(shù)。1例行胃竇黏膜下隆起性病變STER切除術(shù)。另1例因活檢病理診斷傾向胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，再次追加“腹腔鏡下遠端胃切除術(shù)”(表1)。

表1 胃GT的臨床特點及治療

2.2 病理特征眼觀：腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，最大徑1.5～3.0 cm，平均2.1 cm，均為單發(fā)，切面灰白、灰紅色，實性，質(zhì)中，其中2例可見腫物黏膜面潰瘍形成。鏡檢：瘤細胞呈圓形或卵圓形，大小一致，形態(tài)溫和，圍繞裂隙狀血管呈實性片狀、巢團狀或血管外皮瘤樣排列(圖1)，胞質(zhì)淡染透明或嗜伊紅色，胞界清晰，核圓形、居中，染色質(zhì)細膩，部分病例核仁明顯(圖2)，無核分裂象或可見核分裂象(2～3個/50 HPF)，無壞死，1例腫瘤間質(zhì)黏液樣變性(圖3)。3例局限在黏膜下層(圖4)，4例腫瘤在胃壁固有肌層間穿插生長，1例侵犯胃壁全層，間質(zhì)富含薄壁血管，與周圍正常組織境界相對清楚，但均無明顯包膜形成。

2.3 免疫表型8例腫瘤細胞表達SMA(圖5)和vimentin(圖6)，3例表達Calponin，4例部分或灶性表達Syn，Ki-67增殖指數(shù)為2%～15%，desmin、CgA、CD56、NSE、CD117、DOG1、CD34、FⅧRAg、S-100、CK、EMA、HMB-45均陰性。

①②③④⑤⑥

2.4 病理診斷8例患者中6例為胃GT，2例因腫瘤直徑>2 cm，核分裂象2～3個/50 HPF，考慮生物學(xué)行為潛在惡性，診斷為惡性潛能未定的GT。

2.5 隨訪除1例合并結(jié)腸癌的患者行化療，其余患者術(shù)后均未行放、化療。所有患者采用電話或門診隨訪，隨訪時間3～122個月，平均54個月，8例患者均存活，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

GT多發(fā)于四肢末端血管球細胞豐富的部位，而發(fā)生于深部軟組織和內(nèi)臟器官者少見[1]。消化道中以胃最常見，GT占胃腸道間葉源性腫瘤的1%[2]，以胃竇部多見，90%為孤立性，10%為多發(fā)性。

胃GT常表現(xiàn)為上腹部隱痛，進食后加重或腹脹感、消化道出血等，可能與胃壁黏膜面形成潰瘍或瘤體影響胃壁平滑肌蠕動有關(guān)，也可無癥狀，臨床偶然發(fā)現(xiàn)。本組中7例表現(xiàn)為胃腸道癥狀就診，1例行胸腹部CT偶然發(fā)現(xiàn)。電子胃鏡下多呈隆起性病變，超聲胃鏡下可見均勻一致的低回聲團塊，多位于黏膜下或肌層。但這些臨床癥狀、胃鏡及影像學(xué)表現(xiàn)與胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、異位胰腺等有相似特點，均不具有特異性。本組8例患者有7例于術(shù)前初步診斷為GIST，1例為胃脂肪瘤。

胃GT最終確診需進行病理檢查，因其病變位置相對較深，臨床通常為內(nèi)鏡下腫塊切除標本。胃GT與發(fā)生在外周軟組織的GT相似，根據(jù)瘤細胞、血管結(jié)構(gòu)和平滑肌組織的不同比例，分為3種類型：固有球瘤、球血管瘤及球血管肌瘤。本組病例均表現(xiàn)為固有球瘤形態(tài)，即瘤細胞圓形，形態(tài)一致，胞質(zhì)淡染透明或嗜伊紅色，胞界清晰，呈片狀圍血管分布或呈血管外皮瘤樣排列，間質(zhì)可伴玻璃樣變性或呈黏液樣。

胃GT絕大多數(shù)為良性，極少數(shù)為惡性，文獻報道可以轉(zhuǎn)移至肝、腦、肺、腎、皮膚等[3-9]部位，以肝轉(zhuǎn)移多見(表2)。Folpe等[3]提出的良惡性GT劃分標準：(1)腫瘤位于深部組織且瘤體直徑>2 cm；(2)存在不典型核分裂象或合并；(3)中～高的核級別和核分裂象(5個/50 HPF)。上述標準除細胞核明顯異型(中～高核級)外，存在至少一種非典型性表現(xiàn)的GT，應(yīng)診斷為“惡性潛能未定的GT”。本組中2例診斷為惡性潛能未定的GT。但上述標準在胃惡性GT診斷中的適用性尚存在一定爭議。2001～2021年國內(nèi)外文獻報道15例胃惡性GT：發(fā)病年齡18～80歲，中位年齡63歲，腫瘤最大徑2.0～17 cm，平均6.3 cm，15例患者中9例發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移病例中7例腫瘤最大徑≥5 cm，6例中～高核級，2例為低核級(表2)。綜合文獻報道，作者認為胃惡性GT具有以下特點：(1)腫瘤直徑≥5 cm；(2)細胞異型性明顯(中～高核級)和(或)核分裂象≥5個/50 HPF；兩者均具有則為惡性；當腫瘤直徑<5 cm，但具有顯著細胞異型性且存在核分裂象或非典型核分裂象時亦診斷為惡性[6-7]；在較大的腫瘤(≥5 cm)中無明顯核異型性(低核級)和低有絲分裂活性不能排除惡性[3-4]或惡性潛能，需密切隨訪。與惡性或高風(fēng)險相關(guān)的其他指征包括：腫瘤直徑大(>5 cm)且侵犯血管、腫瘤破裂、壞死等。

表2 文獻報道胃惡性GT的臨床病理特征

既往研究表明，胃GT腫瘤細胞表達SMA、Ⅳ型膠原、Calponin、vimentin、h-Caldesmon等免疫組化標記，大部分病例表達SMA[3-16]，部分病例表達或局灶表達Syn[2,7,9-11,14,16]，不表達CK、CgA、desmin、CD117、DOG1和S-100。本實驗與文獻報道相似，且Syn在胃GT部分或灶性表達(4/8)，提示部分胃GT有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。Wang等[17]對表達Syn的胃GT進行電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，大部分腫瘤細胞的胞質(zhì)中存在散在高電子密度顆粒，這些顆粒的密度一致，與神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒的特征相符。本組胃GT僅有Syn的表達，不表達CgA和CD56，與Miettinen等[4]和Wang等[17]的研究結(jié)果一致，但Syn在胃GT中的作用及其在預(yù)后中的意義還有待進一步分析。

胃GT需與發(fā)生于胃腸道的其他腫瘤進行鑒別。(1)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：瘤細胞大小一致，染色質(zhì)細膩，形態(tài)學(xué)與胃GT有部分相似，但其多呈器官樣、腺樣、梁索狀或緞帶樣排列。免疫組化有助于兩者鑒別，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表達Syn、CgA、CD56，不表達SMA，GT表達SMA、Calponin和Ⅳ型膠原，部分胃GT表達Syn，但不表達CgA和CK。(2)GIST：瘤細胞呈梭形或上皮樣，其臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下及影像學(xué)的改變與胃GT難以鑒別。結(jié)合HE形態(tài)及免疫組化染色可資鑒別，GIST表達CD117、DOG1及CD34，而胃GT彌漫表達SMA。(3)孤立性纖維性腫瘤：腫瘤由交替分布的細胞豐富區(qū)和細胞稀疏區(qū)組成，瘤細胞間含有粗細不等的膠原纖維，瘤細胞呈梭形或短梭形，可呈血管外皮瘤樣排列，免疫組化表達STAT6和CD34，結(jié)合HE形態(tài)及免疫表型可資鑒別。

胃GT治療首選是手術(shù)完整切除，根據(jù)其生長部位、深度及大小，可以采取內(nèi)鏡下腫瘤切除、部分胃切除術(shù)；絕大多數(shù)胃GT經(jīng)手術(shù)完整切除，預(yù)后良好，極少復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本組8例胃GT(包括2例“惡性潛能未定”胃GT)，隨訪患者均存活，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，提示胃GT的預(yù)后良好。由于胃GT發(fā)病率低，病例數(shù)有限，且隨訪時間較短，尚需積累更多樣本、長時間隨訪以評估其生物學(xué)行為。