郭圓美 劉玲琳

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一種相對(duì)罕見(jiàn)的乳腺良性慢性炎癥性疾病，以形成乳腺組織肉芽腫為主要病理表現(xiàn)。糖皮質(zhì)激素是治療該病的手段之一，常用的方式包括口服、靜脈滴注、局部封閉等。本文通過(guò)分析1 例中藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素外用治療GLM 的臨床資料，為該病的治療提供新的臨床思路和用藥經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

患者，林某某，女，22 歲，未婚未育，高校在讀生，因左乳腫塊伴紅腫疼痛2 個(gè)月，于2021 年1 月4 日來(lái)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院外二科門(mén)診就診。就診前2 個(gè)月左乳無(wú)誘因下突發(fā)一腫塊，伴紅腫疼痛，無(wú)發(fā)熱惡寒，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)避孕藥、精神類(lèi)藥物使用史。2020 年10 月28 日曾于秦皇島市第一醫(yī)院就診，查乳腺超聲提示：左側(cè)乳腺探及多處不規(guī)則片狀回聲減低區(qū)及少部分液性回聲區(qū)呈散在分布，可見(jiàn)相互連通，部分向皮下軟組織內(nèi)延伸，較大范圍位于乳頭深方，邊界欠清，其內(nèi)血流不豐富，考慮不除外漿細(xì)胞性乳腺炎可能（見(jiàn)圖1-2）。經(jīng)頭孢類(lèi)抗生素及中藥口服治療2 個(gè)月后左乳腫塊紅腫好轉(zhuǎn)，腫塊縮小不明顯?；颊呒倨诨仞?，至本院就診，?？茩z查：左乳內(nèi)上象限可及大小約9.5cm×4.5cm 不規(guī)則腫塊，質(zhì)中偏硬，界欠清，活動(dòng)欠佳，表面可見(jiàn)2處皮膚潰口，擠壓可見(jiàn)少量膿性分泌物，腫塊無(wú)明顯波動(dòng)感，表面皮膚輕度發(fā)紅，輕壓痛。雙乳頭無(wú)凹陷、溢液，右乳未及明顯腫塊，左腋下可及腫大淋巴結(jié)，1.5cm×1.5cm，質(zhì)中偏硬，界清，活動(dòng)。輔助檢查顯示：血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)為11.6×109/L，C-反應(yīng)蛋白為11.4mg/L，血清泌乳素、肝腎功能正常，乙肝三系、T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)（T-spot）均陰性，左乳分泌物膿培養(yǎng)陰性。左乳腫塊粗針穿刺活檢病理提示，纖維脂肪中見(jiàn)多量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶微膿腫及肉芽腫形成（見(jiàn)圖3）?；颊咝误w偏胖，偶感疲乏，舌淡紅，苔薄黃，脈滑，胃納欠佳，夜寐安，二便調(diào)。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合舌苔脈象，中醫(yī)辨為粉刺性乳癰之濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，治以清熱消脂、消癰通絡(luò)為主，佐以補(bǔ)益氣血、通陽(yáng)散結(jié)，擬方：柴胡6g，黃芩、蒲公英各15g，皂角刺20g，生山楂、炒麥芽、薏苡仁各30g，土茯苓、絲瓜絡(luò)、路路通各15g，王不留行12g，生黃芪15g，當(dāng)歸、鹿角片（先煎）各9g。同時(shí)囑患者予糠酸莫米松乳膏外用，取適量薄涂于左乳腫塊表面皮膚，每天1 次，破潰口避免涂抹?；颊咧委? 個(gè)月，中藥內(nèi)服以消脂通絡(luò)為主，隨證加減，后期酌情加用活血化瘀、溫通散結(jié)中藥。

圖1-2 初次就診外院乳腺超聲圖

圖3 左乳腫塊穿刺病理（HE 染色×10）

2 治療結(jié)果

患者治療1 個(gè)月后，左乳腫塊縮小，局部可及少量波動(dòng)感，左乳紅腫疼痛完全消退。2021 年2 月22日復(fù)查乳腺超聲示：左乳內(nèi)腺區(qū)局部可見(jiàn)低回聲，較大范圍約1.94cm×1.37cm、1.64cm×1.8cm，兩者由管道相通，透聲差，周?chē)鬏^豐富，提示雙乳增生，左乳局部膿腫可見(jiàn)，竇道形成，雙腋下淋巴結(jié)可見(jiàn)（見(jiàn)圖4），考慮為左乳肉芽腫性小葉性乳腺炎（腫塊、膿腫、竇道多期并存）。經(jīng)超聲前后兩次對(duì)比，患者左乳低回聲區(qū)及腫塊大小均較前縮小。

圖4 治療1 個(gè)月后乳腺超聲圖

治療3 個(gè)月后，查體患者左乳內(nèi)上象限未及明顯腫塊，可及小片塊增厚，質(zhì)中偏硬，界欠清，活動(dòng)欠佳，表面2 處皮膚潰口基本愈合。2021 年4 月14 日復(fù)查乳腺超聲顯示：左乳10 點(diǎn)鐘位創(chuàng)口處皮下脂肪層見(jiàn)1.5cm×0.3cm 不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，最深處距皮7mm；左乳9 點(diǎn)鐘創(chuàng)口處見(jiàn)2.3cm×0.4cm 不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，最深處距皮1.0cm，提示左乳局部炎癥改變吸收期（見(jiàn)圖5）。根據(jù)查體及乳腺超聲提示，患者左乳腫塊較初診時(shí)（見(jiàn)圖6A）基本消退，2 處皮膚潰口基本愈合，紅腫熱痛已消退（見(jiàn)圖6B），復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能正常，患處皮膚無(wú)菲薄、皮屑、色素沉著等糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

圖5 治療3 個(gè)月后乳腺超聲圖

圖6 治療3 個(gè)月前后乳房情況對(duì)比圖

3 討論

GLM 屬于乳房部良性難治性疾病，目前沒(méi)有治療金標(biāo)準(zhǔn)。在西醫(yī)治療方面，已有部分研究證實(shí)GLM與人體自身免疫關(guān)系密切，認(rèn)為該病既是一種自身免疫性疾病，也是一種因乳汁淤積所引發(fā)的Ⅳ型超敏反應(yīng)[1]。糖皮質(zhì)激素是治療GLM 的手段之一。文獻(xiàn)報(bào)道，目前糖皮質(zhì)激素臨床上常用的給藥途徑包括口服、靜脈滴注、局部封閉等方式。2011 年Altintoprak[2]報(bào)道一例糖皮質(zhì)激素口服聯(lián)合局部外用成功治療GLM 的個(gè)案，通過(guò)低劑量潑尼松龍口服聯(lián)合局部外用，治療第5 周時(shí)患乳硬塊消失，瘺管閉合；隨后2015 年他報(bào)道了28 例單用糖皮質(zhì)激素外用治療GLM 的回顧性單臂研究，平均治療療程8.2 周，在隨訪中所有患者都獲得了完全的臨床改善，均未出現(xiàn)任何副作用[3]。Cetin 等[4]報(bào)道，將124 例診斷為特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎的患者隨機(jī)分為單獨(dú)糖皮質(zhì)激素外用組、全身糖皮質(zhì)激素治療組和聯(lián)合治療組，研究結(jié)果顯示，三組的治療效果相似，雖然使用局部糖皮質(zhì)激素的治療時(shí)間較長(zhǎng)，但由于沒(méi)有全身性的副作用，增加了患者對(duì)治療的依從性。由此可見(jiàn)，糖皮質(zhì)激素局部外用治療GLM 也是臨床可供選擇的治療方式。

GLM 屬中醫(yī)“粉刺性乳癰”范疇，是中醫(yī)藥治療乳腺疾病的優(yōu)勢(shì)病種之一。筆者查閱國(guó)內(nèi)中醫(yī)各家相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥治療GLM 大體分為兩類(lèi)：清消法和溫通法。劉勝[5]主張將消、托、補(bǔ)三者聯(lián)合運(yùn)用治療GLM，其中“清消法”作為主旨貫穿疾病治療的始末，以清肝火、疏肝氣之法，使腫塊消散于無(wú)形。樓麗華[6]認(rèn)為GLM 屬標(biāo)陽(yáng)本陰，當(dāng)治以溫補(bǔ)和陽(yáng)、散寒通滯，方用陽(yáng)和湯加減。筆者認(rèn)為，上述兩類(lèi)治療大法在GLM 發(fā)展的不同階段各有優(yōu)勢(shì)，重在個(gè)體化辨治、隨證用藥。在中藥內(nèi)服基礎(chǔ)上配合外治法，如油膏外敷、藥線引流、拖線療法、火針烙法等，可進(jìn)一步加快疾病痊愈。但由于需要聯(lián)合多種治療手段，一定程度上加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時(shí)間成本，患者依從性下降，最終不利于疾病的療效，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作等情況。

本例患者病理確診GLM，左乳腫塊伴紅腫疼痛，形體偏胖，舌淡紅，苔薄黃，脈滑，為痰濕化熱表現(xiàn)，故治療初期以清熱消脂、消癰通絡(luò)為主?；颊咄庠涸褂每股刂委熂爸兴巸?nèi)治2 個(gè)月，局部腫塊難以破潰和消散，兼見(jiàn)疲乏，故佐以補(bǔ)益氣血、通陽(yáng)散結(jié)之品，以托助消。在中藥治療基礎(chǔ)上，筆者選用中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素乳膏外用，兼采中西醫(yī)治療之所長(zhǎng)，患者依從性良好，局部無(wú)激素外用副作用，經(jīng)3個(gè)月治療后臨床療效確切。本文中西醫(yī)結(jié)合治療GLM 的個(gè)案報(bào)道仍有諸多不足之處，治療前后臨床資料收集尚不完善，無(wú)乳腺增強(qiáng)磁共振前后對(duì)照，后因患者離甬歸校難以隨訪觀察遠(yuǎn)期效果。此文僅提供了一種治療GLM 的臨床診療思路和用藥體會(huì)，還需進(jìn)一步前瞻性的臨床研究來(lái)驗(yàn)證該治療方法的有效性，以期找到GLM 確切有效又操作簡(jiǎn)便的綜合治療方案。