核苷(酸)類似物經(jīng)治的慢性乙型肝炎患者低病毒血癥的研究現(xiàn)狀

魯鳳民，封 波，鄭素軍，蔣素貞，楊瑞鋒，福軍亮，紀 冬，黨雙鎖，魯曉擘，陳紅松，陳新月，任 紅，高志良，南月敏，徐小元，?？∑?，張文宏，莊 輝

1 北京大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 病原生物學(xué)系暨感染病中心，北京 100191; 2 北京大學(xué)人民醫(yī)院, 北京大學(xué)肝病研究所，北京 100044; 3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 肝病中心一科，北京 100069; 4 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 肝纖維診療中心，北京 100039; 5 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 感染科，西安 710004； 6 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染科·肝病中心 烏魯木齊 830054； 7 重慶醫(yī)科大學(xué) 病毒性肝炎研究所，重慶 400060； 8 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 感染性疾病科，廣州 510630; 9 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合肝病科，石家莊 050051; 10 北京大學(xué)第一醫(yī)院 感染疾病中心，北京 100034； 11 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科，長春 130021; 12 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染科，上海 200040

HBV感染是慢性乙型肝炎(CHB)、肝纖維化、肝硬化及肝細胞癌(HCC)的重要病因。全球約有2.57億慢性HBV感染者，每年死于HBV感染相關(guān)肝硬化、肝衰竭和HCC的患者高達88.7萬人[1]。我國現(xiàn)存慢性HBV感染者仍超過7000萬人，其中CHB患者高達2000～3000萬例，嚴重危害國人健康[2]。

目前臨床抗HBV治療藥物有核苷(酸)類似物(NAs)和聚乙二醇干擾素α(PEG-IFNα)。由于這兩類藥物均不能直接清除肝細胞核內(nèi)的共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)，HBV感染難以徹底“治愈”。因此，國內(nèi)外主要指南均以最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，降低肝硬化和肝癌風(fēng)險，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時間作為CHB抗病毒治療的目標[2]。由于NAs抑制HBV DNA復(fù)制作用強、副作用小和給藥方便等原因，臨床應(yīng)用更為廣泛，其中恩替卡韋(ETV)、富馬酸替諾福韋酯(TDF)和富馬酸丙酚替諾福韋(TAF)具有強效抑制病毒和低耐藥等優(yōu)勢，被推薦為一線NAs。

近年來，在長期接受規(guī)范的NAs治療患者中，即使應(yīng)用ETV、TDF或TAF一線藥物，部分患者的血清HBV DNA仍持續(xù)或間歇性地低水平檢出陽性，即存在低病毒血癥(low-level viremia，LLV)問題。由于LLV可能促進肝纖維化進展、顯著增加肝硬化患者HCC風(fēng)險，針對LLV的研究已成為目前抗病毒治療的熱點和難點問題。本文將就LLV的定義、流行病學(xué)、對臨床結(jié)局的影響、發(fā)生機制及管理策略等方面的研究現(xiàn)狀和進展綜述如下。

1 LLV的定義

亞太肝病學(xué)會(APASL)2015年版乙型肝炎指南[3]中將“部分病毒學(xué)應(yīng)答(partial virological response，PVR)”定義為：依從性良好患者接受NAs至少6個月或12個月的治療后，HBV DNA下降超過1 log10IU/ml但仍可檢測到；歐洲肝病學(xué)會(EASL)2017年版乙型肝炎指南[4]定義PVR為：依從性良好的患者在接受至少12個月的NAs治療后，HBV DNA下降超過1 log10IU/ml，但HBV DNA仍為陽性。我國2019年版乙型肝炎防治指南[2]在“應(yīng)答不佳患者”部分中提到，CHB患者采用一線NAs治療48周，排除依從性和檢測誤差后，HBV DNA>2000 IU/ml。

目前，國內(nèi)外對LLV尚無公認的定義。2018年美國肝病學(xué)會(AASLD)指南[5]指出：持續(xù)LLV是指HBV DNA<2000 IU/ml但仍能檢測到(最低檢測限為10 IU/ml)的患者。有學(xué)者[6]將LLV患者定義為HBV DNA<2000 IU/ml，但仍能檢測到，包括持續(xù)性或間歇性LLV。筆者建議，慢性HBV感染者接受ETV、TDF或TAF等一線藥物治療至少48周以上，血清HBV DNA采用靈敏qPCR法(最低檢測限為20 IU/ml或10 IU/ml)仍可檢測到，但<2000 IU/ml，在排除依從性問題及病毒耐藥突變后，定義為LLV。LLV可以分為兩類：持續(xù)性LLV是指用靈敏的qPCR法檢測至少2次，每次間隔3～6個月，血清HBV DNA均為陽性，但均<2000 IU/ml；間歇性LLV是指用靈敏的qPCR法檢測至少3次，每次間隔3～6個月，HBV DNA呈間歇性陽性，但<2000 IU/ml。

診斷LLV時應(yīng)排除：(1)患者對抗病毒治療的依從性差，如漏服抗病毒藥，自己減少藥物劑量，或自己改為隔天服藥，或服藥方法不當(dāng) (如ETV未遵從餐前或餐后至少2 h空腹服用) 等。(2)基線HBV DNA水平對48周NAs治療效果的影響。HBV DNA≥108拷貝/ml的患者治療至52周時HBV DNA雖有明顯下降，但仍可檢測到的概率為33.8%，持續(xù)治療3年時為23.5%[7]。對這些高病毒載量患者或許應(yīng)該延長治療后再觀察時間再作LLV的診斷。(3)HBV耐藥突變：包括ETV治療后耐藥，拉米夫定(LAM)、替比夫定(LdT)、阿德福韋酯(ADV)經(jīng)治的ETV耐藥[8]；TDF耐藥也偶有報道，如B基因型及D基因型中rtA181V和rtN236T雙突變位點的TDF耐藥等[9]。由于臨床指南對耐藥引起的HBV DNA低水平復(fù)制有明確的處置意見，故本文中定義LLV時將耐藥排除在外。(4)藥物與藥物、藥物與食物的相互作用對一線NAs抗病毒作用的可能影響[10]。(5)排除HBV檢測因污染帶來的“假陽性”結(jié)果的可能。

2 NAs治療下的LLV發(fā)生率

考慮到低耐藥屏障NAs(如LAM、ADV、LdT)已經(jīng)不作為CHB治療的首選藥物，本文僅限于對目前一線NAs藥物ETV、TDF或TAF相關(guān)的LLV展開討論。

2012年的EASL指南[11]曾總結(jié)了ETV和TDF治療后患者的HBV DNA陰轉(zhuǎn)情況：ETV治療48周或52周，HBeAg陽性和陰性患者血清HBV DNA可檢出率分別為33%與10%(HBV DNA<60～80 IU/ml)；TDF治療48周或52周，HBeAg陽性及陰性患者的血清HBV DNA可檢出率分別為24%及7%(HBV DNA<60～80 IU/ml)。TAF治療臨床研究[12-13]結(jié)果表明，治療48周的HBeAg陽性和陰性患者的HBV DNA可檢出率(HBV DNA>29 IU/ml)分別為36%及7%。TDF治療96周的HBeAg陽性和陰性患者的HBV DNA可檢出率分別為25%及9%；TAF治療96周的HBeAg陽性和陰性患者的HBV DNA可檢出率分別為27%及10%(HBV DNA>29 IU/ml)[14]。

隨著HBV DNA定量檢測技術(shù)的不斷革新，病毒載量的檢測下限越來越低。因此，舊檢測方法定義的病毒學(xué)應(yīng)答，在使用更靈敏的檢測方法時可能被歸為LLV的范疇。一項研究[15]中，141份普通HBV DNA檢測試劑結(jié)果陰性的標本用高敏方法檢測，存在以下5種情況，即>500、20～500、10～20、<10 IU/ml和陰性，比例分別為13.5%、31.9%、18.4%、30.5%和5.7%。Lee等[16]對894例接受ETV治療的CHB患者回顧性觀察分析中發(fā)現(xiàn)，平均5年的隨訪期間，654例(73.2%)達到維持病毒學(xué)應(yīng)答[MVR，即達到完全病毒學(xué)應(yīng)答后，在隨訪期間HBV DNA持續(xù)檢測不到(HBV DNA<12 IU/ml)]，即達到完全病毒學(xué)應(yīng)答后，在隨訪期間HBV DNA持續(xù)檢測不到 (HBV DNA <12 IU/ml)；240例(26.8%)出現(xiàn)LLV(HBV DNA>12 IU/ml)。另一項875例接受ETV治療的CHB患者回顧性隊列研究中，在平均4.5年的治療隨訪期間498例(56.9%) 達到MVR，377例(43.1%)出現(xiàn)LLV(HBV DNA>12 IU/ml)[6]。上述結(jié)果提示，先前研究NAs類藥物治療下獲得的病毒抑制率可能偏高，而LLV的發(fā)生率可能被低估。

3 LLV對CHB患者預(yù)后的影響：不利于肝纖維化逆轉(zhuǎn)，肝硬化患者HCC發(fā)病風(fēng)險顯著增加

一項對239例有基線及治療78周時2次肝活檢、接受抗病毒治療的肝纖維化患者的隨訪研究[17]表明，治療78周后肝纖維化進展的患者其HBV DNA檢出率為50%，明顯高于發(fā)生肝纖維化逆轉(zhuǎn)患者(19%)和肝纖維化是否逆轉(zhuǎn)難以確定的患者(26%) (P=0.015)，表明LLV可能不利于CHB患者肝纖維化逆轉(zhuǎn)，甚至可促進肝纖維化進展。

近年來的一些研究表明，NAs治療下血清HBV DNA和 pgRNA低值陽性可能與疾病進展和肝癌的發(fā)生有關(guān)。一項來自我國香港的隊列研究[18]采用了更加靈敏的HBV DNA和HBV RNA(檢測下限分別為10 IU/ml和51.5 IU/ml)檢測方法，結(jié)果顯示，NAs治療下HBV DNA和pgRNA 低值陽性與患者HCC發(fā)生有關(guān)。在ETV治療乙型肝炎相關(guān)肝硬化失代償期患者中，未達到病毒學(xué)應(yīng)答(HBV DNA<20 IU/ml)已被證實是HCC發(fā)生的重要危險因素(HR=7.74，P=0.022)[19]。而在接受ETV治療的肝硬化患者，PVR是治療2年后發(fā)生HCC的獨立危險因素[20]。Kim等[6]研究也表明，LLV患者比MVR患者更易發(fā)生HCC(14.3% vs 7.5%,P=0.015),其危險比為1.98(P=0.002)，其中肝硬化伴LLV患者的HCC風(fēng)險明顯高于MVR者(23.4% vs 10.3%，P=0.002)。然而，對于非肝硬化患者，該研究未發(fā)現(xiàn)LLV和MVR患者之間的HCC風(fēng)險存在顯著差異。這些研究提示，對于肝硬化患者，LLV與更高的肝癌風(fēng)險相關(guān)。但也有研究[16]顯示，不考慮ETV服藥依從性情況下，LLV是肝癌發(fā)生的獨立危險因素(P=0.031)；而在高依從性組中，MVR組和LLV組的肝臟相關(guān)死亡或移植、肝癌和肝臟失代償?shù)陌l(fā)生率無顯著差異。這表明在真實世界中堅持ETV治療的患者，NAs治療期間的LLV可能不是HCC和肝硬化并發(fā)癥的危險因素。目前，有關(guān)LLV的危害尚缺乏更多前瞻性研究數(shù)據(jù)，但無論如何，NAs治療下LLV患者的預(yù)后值得密切關(guān)注。

4 LLV發(fā)生的可能機制

4.1 NAs競爭性抑制作用的局限性 HBV cccDNA以微小染色體的形式穩(wěn)定地存在于感染肝細胞核內(nèi)，是HBV感染慢性化和難以治愈的關(guān)鍵[21-22]。cccDNA的來源包括初始感染和胞內(nèi)復(fù)制回補2種途徑[23]。新感染病毒進入肝細胞后，病毒核衣殼將HBV松弛環(huán)狀DNA(relaxed circular DNA，rcDNA)帶入肝細胞核內(nèi)并在宿主DNA修復(fù)系統(tǒng)的作用下轉(zhuǎn)化為cccDNA。由其轉(zhuǎn)錄的pgRNA既是核心抗原和P蛋白的mRNA，又可作為逆轉(zhuǎn)錄模板形成新的rcDNA。新合成的rcDNA一方面可成為有感染性的完整病毒顆粒，再感染新的正常肝細胞；另一方面，新合成的rcDNA也可進入細胞核，經(jīng)過修復(fù)后回補核內(nèi)cccDNA，以維持肝細胞核內(nèi)cccDNA池的穩(wěn)定性[24]。NAs藥物的作用機制正是通過與細胞內(nèi)dNTP競爭性地與P蛋白結(jié)合，抑制子代病毒rcDNA的合成。不同的NAs在具體作用機制上存在差異。其中臨床上曾廣泛使用的模擬dATP的ADV和模擬dCTP的LAM在磷酸化后不具有3′端的-OH，無法繼續(xù)形成磷酸二酯鍵，進而終止DNA負鏈的合成[25-26]；β-L-核苷類似物L(fēng)dT在體外抑制DNA聚合酶活性并抑制DNA正鏈的合成[27]。目前各大指南推薦的模擬dGTP的ETV在磷酸化后具有正常的3′-OH，摻入合成中的DNA鏈后仍有DNA鏈的合成，但由于空間位阻，在插入位點后2～3 nt處終止[28-29]；新型的無環(huán)5′-單磷酸腺苷類似物TDF在磷酸化后缺少3′-OH并在體外劑量依賴性抑制P蛋白活性[30]。

前文提到，這些NAs是通過與細胞內(nèi)源dNTP競爭結(jié)合抑制P蛋白的活性來抑制HBV DNA復(fù)制。在同一種細胞中各種脫氧核苷酸含量存在一定差異，平均胞內(nèi)每種dNTP含量約為10 nmol/108個細胞水平[31]。NAs藥物需與胞內(nèi)不同濃度的dNTP競爭才能有效抑制P蛋白活性。以半最大效應(yīng)濃度(EC50)為3.75 nmol/L、有效半衰期為24 h的ETV為例[32]，在HepG2.2.15細胞培養(yǎng)液中加入100 μmol/L的ETV，6 h后使用TOF-LC/MS系統(tǒng)檢測胞內(nèi)ETV濃度為5 pmol/2×106個細胞，胞內(nèi)三磷酸化(TP)ETV濃度為5 pmol/6×105個細胞[33]。即向細胞培養(yǎng)液中加入高濃度的ETV藥物后，胞內(nèi)ETV-TP濃度約為dNTP濃度的1/12。由此可見，NAs摻入逆轉(zhuǎn)錄形成的脫氧苷核酸鏈中，雖然可以不可逆地抑制該病毒新DNA鏈的合成，然而由于胞內(nèi)大量dNTP的存在，NAs并不能徹底地抑制HBV復(fù)制[34]，NAs不能阻止新感染肝細胞中cccDNA的形成[35]，這為控制CHB患者HBV對新肝細胞的感染、有效耗竭cccDNA池帶來了新的挑戰(zhàn)。因此需要長期NAs治療以盡可能耗竭cccDNA，降低停藥后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。值得慶幸的是，一旦有NAs的摻入，子代病毒將因其DNA鏈的不可逆終止而失去感染性[36]。

綜上，NAs對HBV逆轉(zhuǎn)錄過程的競爭性抑制特性使之無法100%阻斷DNA鏈合成，可能會導(dǎo)致部分NAs治療患者的血清HBV DNA持續(xù)或間歇高于檢測下限(10 IU/ml或20 IU/ml)，即出現(xiàn)LLV。

4.2 不活躍的肝細胞增殖使cccDNA不能被有效稀釋 在肝臟發(fā)生炎癥性損傷后，感染了HBV的肝細胞同樣參與了損傷后的代償性增殖[37]。由于感染肝細胞內(nèi)以附加體(episome)形式存在的cccDNA缺乏染色體特有的著絲粒，其在細胞有絲分裂過程中難以有效進入子代細胞新形成的細胞核內(nèi)，導(dǎo)致子代細胞內(nèi)cccDNA的丟失和cccDNA池的稀釋。德國Dandri實驗室的一項研究[38]很好地詮釋了這一過程。在他們利用肝細胞人源化小鼠的HBV感染與肝細胞增殖的研究中觀察到，感染了HBV的人原代肝細胞在快速代償性增殖時包括cccDNA拷貝數(shù)在內(nèi)的所有病毒學(xué)指標表達均快速下降。相反，隨著肝細胞代償性增殖減慢，上述病毒學(xué)標志物開始反彈。與之一致，來自臨床的觀察研究發(fā)現(xiàn)：患者在NAs治療中，反映肝細胞損傷的ALT升高與更明顯的血清HBV DNA載量下降有關(guān)[39]，提示有一定肝臟炎癥活動度的患者對NAs抗病毒治療往往有更好的應(yīng)答。同樣，與基線時無明顯肝臟炎癥(G<2)患者相比，肝臟炎癥活動度高的患者(G≥2)在開展抗病毒治療6個月后的血清HBV DNA和HBeAg下降更為明顯[40]。除此之外，在增殖的肝細胞中 NTCP的表達及細胞膜定位的明顯下調(diào)也不利于HBV的再感染[40]。但是，低增殖狀態(tài)肝細胞易被HBV感染并利于HBV有效復(fù)制，出現(xiàn)cccDNA蓄積[41]。低增殖狀態(tài)是否與部分接受NAs治療的CHB患者出現(xiàn)LLV有關(guān)，有待更多的臨床與基礎(chǔ)研究驗證。

5 與LLV診斷相關(guān)的檢驗方法學(xué)

需要開發(fā)更靈敏且準確度更高的HBV DNA檢測方法，以更加有效地對LLV患者的血清HBV DNA水平進行監(jiān)測。并且應(yīng)對HBV DNA“未檢測到”和“HBV DNA存在但低于檢測下限”兩種結(jié)果模式進行區(qū)分，后者表示有PCR擴增曲線和痕量DNA存在，只是無法準確定量。此外也應(yīng)考慮過分片面地強調(diào)HBV DNA檢測的靈敏度，會導(dǎo)致污染帶來的低值陽性結(jié)果被誤當(dāng)作LLV，從而給CHB的診治帶來困擾[42]。

6 LLV臨床管理策略

AASLD指南建議LLV的CHB患者繼續(xù)原藥物單一治療，但證據(jù)等級很低；并指出沒有足夠的比較證據(jù)支持增加第2種藥物或改用另一種藥物來代替繼續(xù)單一治療[42]。在其更新的指南(2018年)中建議不管ALT水平如何，接受ETV、TDF或TAF單藥治療96周，但持續(xù)LLV(<2000 IU/ml)的CHB患者繼續(xù)單藥治療(證據(jù)質(zhì)量：很低，有條件推薦)[5]。

部分基于真實世界研究[16,43-45]指出，對于依從性好的患者，在ETV治療期間經(jīng)歷LLV可能沒有必要調(diào)整抗病毒藥物。與此相反，鑒于LLV的潛在危害性，近年來已發(fā)表多項對ETV經(jīng)治的LLV治療的不同策略的研究，如換用或聯(lián)合TDF[46-49]、換用TAF[50]或聯(lián)合PEG-IFNα治療[51-55]。目前TDF或TAF經(jīng)治LLV患者改變治療方案的臨床研究尚少。AASLD以外的其他主流CHB管理指南尚未提出針對LLV的管理策略，但多給出了PVR的應(yīng)對策略，這可能對臨床管理LLV患者提供思路。2017年版EASL指南[4]中指出任何NAs都有可能發(fā)生PVR。首先需檢查患者的依從性。如果患者服用低耐藥屏障的藥物(LAM、ADV或LdT)，建議換用非交叉耐藥的NAs。此外應(yīng)注意的是，大多數(shù)時候高病毒載量患者ETV或者TDF治療后更易發(fā)生PVR。該現(xiàn)象并非藥物無效，而與其有限的抑制病毒復(fù)制的能力相關(guān)。故此，對高病毒載量的患者在48周發(fā)生PVR時需要考慮藥物動力學(xué)：HBV DNA水平持續(xù)下降者延長治療時間可能應(yīng)答率升高，而且長期治療耐藥風(fēng)險非常低，可繼續(xù)原ETV或TDF單一治療。TAF亦是如此；若HBV DNA不再下降時可換用或加用另一種NA。2018年版AASLD指南[5]僅建議繼續(xù)ETV或TDF單一治療。而我國2019版指南[2]推薦應(yīng)答不佳患者(HBV DNA>2000 IU/ml)調(diào)整NAs治療(應(yīng)用ETV者換用TDF或TAF，應(yīng)用TDF或TAF者換用ETV，或兩種藥物聯(lián)合使用)(C2)，還建議可以聯(lián)合PEG-IFNα治療(B1)。

PEG-IFNα在HBeAg血清學(xué)陰轉(zhuǎn)及HBsAg清除方面，比NAs治療方案更具有優(yōu)勢。但IFN的抗病毒作用相對較弱、耐受性低、不良事件發(fā)生風(fēng)險較高，限制了醫(yī)生和患者對IFN的使用。因此，如何篩選能獲得良好應(yīng)答的患者成了PEG-IFNα用于臨床治療的關(guān)鍵問題[52]。我國學(xué)者早期開展的HBeAg陽性CHB患者ETV與PEG-IFNα-2a聯(lián)合/序貫治療的持續(xù)應(yīng)答研究 (OSST研究)，共納入200例HBeAg陽性CHB患者，入組患者接受ETV治療9～36個月，且HBV DNA<1000 拷貝/ml、HBeAg<100 PEIU/ml[53-54]。入組患者隨機接受換用PEG-IFNα或繼續(xù)ETV治療48周，其中換用PEG-IFNα者接受ETV重疊治療8周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高達17.78%(8/45)的優(yōu)勢NA經(jīng)治患者(基線HBsAg<1500 IU/ml)接受PEG-IFNα序貫治療96周可獲得HBsAg清除[55]。對于NAs治療應(yīng)答不佳/耐藥的HBeAg陽性CHB患者，前期的一項小樣本研究提示，與NAs換藥或者加藥組相比，在換藥或加藥基礎(chǔ)上進一步聯(lián)合PEG-IFNα治療，可明顯抑制病毒復(fù)制[55]，若研究結(jié)果能在大樣本臨床隊列中得以驗證，無疑將為LLV的治療提供新的思路和方法。

7 總結(jié)

在NAs治療后，存在一定比例的LLV患者。其發(fā)生的原因可能與NAs競爭性抑制HBV 復(fù)制、對cccDNA無直接作用的機制相關(guān)。因此，理論上，NAs經(jīng)治的LLV患者通過換用或加用新的NAs藥物難以徹底解決LLV問題。同時，隨著更加靈敏的HBV DNA檢測試劑和方法的應(yīng)用，會有更多的LLV被檢測出?？紤]到LLV可能與肝纖維化的進展、肝硬化甚至肝癌發(fā)生相關(guān)，加強該方面的基礎(chǔ)與臨床研究顯得越發(fā)重要而迫切。

基礎(chǔ)研究方面，針對LLV的發(fā)生機制，除了上述的NAs藥物作用機制的固有缺陷外，是否還有宿主免疫、遺傳、肝細胞增殖調(diào)控或其他方面的影響？臨床研究方面，對于LLV的臨床結(jié)局，LLV不同HBV DNA水平對肝病進展和預(yù)后的影響是否不同？不同預(yù)后是否存在相應(yīng)界值？闡明這些問題有助于制訂更合適的HBV DNA定量的PCR檢測下限。LLV臨床治療方面，在HBV特效新藥研發(fā)成功前，如何優(yōu)化現(xiàn)有治療方案？NAs維持原方案治療、換藥或加藥，或聯(lián)用PEG-IFNα，哪種方案更有效？聯(lián)用PEG-IFNα能否在解決LLV的同時，進一步實現(xiàn)臨床治愈和減少肝癌發(fā)生？由于可能受研究經(jīng)費和其他因素影響，考慮到臨床研究的可行性和效率，是更適宜采用隨機對照還是真實世界觀察，來開展大樣本的、多中心的臨床研究？上述諸多問題的解決，不僅有助于奠定徹底解決LLV問題的基礎(chǔ)，也可能為新的藥物開發(fā)提供思路和方法。

志謝參與線上研討及線下討論的專家(按姓氏拼音順序)：陳香梅、成軍、段鐘平、高沿航、韓濤、胡鵬、黃燕、賈繼東、江建寧、李軍、林炳亮、劉軍平、劉燕娜、呂君、王豪、王暉、王磊、魏來、謝青、徐京杭、余祖江、張大志、張繚云、張欣欣、張躍新。此外，本文還經(jīng)部分中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與實驗診斷協(xié)作組成員共同討論成文。李德瑤、張鵬參與了文獻查閱和整理工作。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：魯鳳民、封波、鄭素軍、莊輝教授負責(zé)構(gòu)思主要框架及修改文章關(guān)鍵內(nèi)容；蔣素貞、楊瑞鋒、紀冬、黨雙鎖、魯曉擘、陳紅松、陳新月、任紅、高志良、南月敏、徐小元、福軍亮、牛俊奇、張文宏參與修改文章。