腭中縫成熟度CBCT分期對(duì)臨床擴(kuò)弓決策的研究進(jìn)展

李 鑫，林 軍

上頜橫向發(fā)育不足是正畸臨床上常見(jiàn)的錯(cuò)牙合畸形，臨床表現(xiàn)為上牙弓較下牙弓小，上下牙弓寬度不協(xié)調(diào)，后牙區(qū)反牙合甚至反鎖牙合，常伴擁擠、腭蓋高拱、頰側(cè)前庭溝間隙變寬等[1-2]。上頜擴(kuò)弓作為治療上頜橫向發(fā)育不足的主要手段，增加尖牙區(qū)、前磨牙區(qū)及后牙區(qū)牙弓寬度，提供間隙，解除上頜擁擠、后牙反牙合等錯(cuò)牙合問(wèn)題。上頜擴(kuò)弓既能減少拔牙，又能有效改善咬合關(guān)系[3]。

一般認(rèn)為，處在青春發(fā)育高峰期之前的患者[4]，由于腭中縫尚未閉合，可通過(guò)常規(guī)上頜擴(kuò)弓器(如Hyrax螺旋擴(kuò)弓器[5])進(jìn)行治療。但青春發(fā)育高峰期之后乃至成人患者，其上頜腭中縫已經(jīng)融合鈣化，若仍采用常規(guī)牙支持式擴(kuò)弓，不僅擴(kuò)弓難度大大增加[6-7]，而且容易產(chǎn)生牙齒傾斜、牙齦萎縮、牙根吸收、頰側(cè)骨皮質(zhì)吸收等不利影響[8-11]，因此這類患者通常需要通過(guò)外科手術(shù)[12]或微種植釘[13-15]來(lái)輔助擴(kuò)弓。

但生長(zhǎng)發(fā)育具有因人而異的特點(diǎn)，單憑年齡采取“一刀切”的治療決策，使得擴(kuò)弓結(jié)果存在較大的不確定性，因而需要一項(xiàng)客觀且個(gè)性化的診斷體系[16]，準(zhǔn)確獲取腭中縫鈣化程度的信息，從而為患者選擇最合適而有效的治療方法。于是，Angelieri等[17]提出了一套基于錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)的個(gè)性化腭中縫成熟度分級(jí)體系，本文就Angelieri分期在臨床正畸擴(kuò)弓決策方面的國(guó)內(nèi)外研究應(yīng)用及進(jìn)展作一綜述。

1 基于CBCT的個(gè)性化腭中縫成熟度分期

Angelieri等[17]提出了一套基于CBCT的個(gè)性化腭中縫成熟度分級(jí)體系，通過(guò)CBCT影像直觀且半定量地判斷腭中縫的鈣化程度，對(duì)模棱兩可的擴(kuò)弓病例提供了更為準(zhǔn)確和可靠的臨床決策依據(jù)。Angelieri將腭中縫成熟度分為A～E五個(gè)階段。階段A為腭中縫呈一條較為平直的高密度線，沒(méi)有或很少相互交叉；階段B為腭中縫呈一條鋸齒狀的高密度線，局部可能有兩條相互平行的高密度線條或低密度團(tuán)塊；階段C為腭中縫出現(xiàn)兩條相互平行的鋸齒狀高密度線，在某些區(qū)域被小的低密度團(tuán)塊分隔；階段D為腭中縫從后向前開(kāi)始鈣化，腭骨部分的中縫已不可見(jiàn)，上頜骨部分的中縫尚未融合，仍為兩條鋸齒狀高密度線;階段E為不再看到腭橫縫，腭橫縫以前的腭中縫開(kāi)始融合，局部已無(wú)法識(shí)別，密度與周圍骨質(zhì)一致。

一般認(rèn)為，A、B、C 期腭中縫未鈣化，D 期開(kāi)始腭中縫從后向前逐漸鈣化，擴(kuò)弓阻力明顯增加，通常將 D、E 期歸為鈣化期。

2 腭中縫成熟度CBCT分期對(duì)臨床擴(kuò)弓決策的積極意義

Angelieri分期法是對(duì)上頜骨快速擴(kuò)張理論的重要補(bǔ)充。在上頜骨擴(kuò)弓治療前利用Angelieri分期法對(duì)患者腭中縫鈣化程度進(jìn)行個(gè)性化分析，從而選擇合適的擴(kuò)弓方式，在提高擴(kuò)弓成功率以及避免不必要的外科手術(shù)等方面，具有重要意義。

2.1 提高臨床醫(yī)生對(duì)腭中縫鈣化的認(rèn)識(shí)

Angelieri分期通過(guò)CBCT影像直觀、半定量地展現(xiàn)腭中縫的鈣化過(guò)程，提高了臨床醫(yī)生對(duì)腭中縫鈣化程度的認(rèn)識(shí)。臨床上，醫(yī)生多以生理年齡作為腭中縫鈣化程度的標(biāo)準(zhǔn)[18-19]。通常以15歲左右作為腭中縫鈣化的界限，并認(rèn)為腭中縫鈣化至成年已經(jīng)基本結(jié)束。但多項(xiàng)研究顯示腭中縫鈣化程度與臨床醫(yī)生的認(rèn)知相差甚遠(yuǎn)。Angelieri等[20]評(píng)價(jià)了78例成人受試者(18～66歲)的CBCT圖像，發(fā)現(xiàn)12%的成人腭中縫沒(méi)有完全融合。Melsen等[21]研究顯示，腭中縫直至25 歲時(shí)才基本融合。Haghanifar等[22]發(fā)現(xiàn)，在40歲以上的病例中仍然存在腭中縫未完全鈣化的情況。Korbamcher等[23]甚至在2007年報(bào)道了一例女性患者在71歲時(shí)腭中縫仍未鈣化。Wertz等[24]認(rèn)為，腭中縫可能成為唯一到老年都無(wú)法閉合的頜縫線。閆穎等[25]發(fā)現(xiàn)，在15歲年齡段中只有50%的患者腭中縫出現(xiàn)了鈣化。以上所有研究結(jié)果提示臨床醫(yī)生，腭中縫實(shí)際鈣化時(shí)期通常晚于傳統(tǒng)認(rèn)為的15歲，且腭中縫成熟隨年齡分布變化差異極大。因而，Angelieri分期提高了臨床醫(yī)生對(duì)腭中縫鈣化的認(rèn)識(shí)，摒棄傳統(tǒng)的以15歲左右作為分水嶺，需認(rèn)識(shí)到腭中縫實(shí)際鈣化年齡通常晚于15歲，甚至不少成年患者仍未鈣化，因而在臨床決策時(shí)忌盲目主觀，樹(shù)立腭中縫成熟極具個(gè)體差異、診斷需因人而異的觀念[26]。該分期方法有利于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確獲取腭中縫鈣化程度，是施行臨床擴(kuò)弓決策的重要前提。

2.2 提供臨床擴(kuò)弓決策的個(gè)性化依據(jù)

Angelieri分期放棄單純以生理年齡為依據(jù)的“一刀切”式的臨床擴(kuò)弓決策模式，而為不同鈣化程度患者的術(shù)式?jīng)Q策提供新依據(jù)。盧怡等[27]認(rèn)為，對(duì)于階段A和階段B患者行傳統(tǒng)快速擴(kuò)弓(RME)具有更小阻力和形成更多骨骼效應(yīng)，常能獲得理想預(yù)后。對(duì)于階段C患者，盡管行傳統(tǒng)RME對(duì)抗性較階段A和階段B增加，但實(shí)現(xiàn)非手術(shù)介入的上頜擴(kuò)弓仍然是可能的。Angelieri等[28]、Ladewig等[29]認(rèn)為由于階段C腭中縫可能即將開(kāi)始融合，應(yīng)該立即啟動(dòng)擴(kuò)弓程序，而對(duì)于階段D和階段E，腭中縫的鈣化已經(jīng)部分或全部妨礙常規(guī)RME的膨脹力，手術(shù)輔助上頜擴(kuò)弓可能是更好的選擇，可獲得更多的骨骼效應(yīng)和減少副作用。Haghanifar等[22]認(rèn)為，年齡僅僅是擴(kuò)弓決策可靠的參考因素之一，所有患者仍均需行CBCT檢查，以確定腭中縫成熟度分期以利于術(shù)式?jīng)Q策。因此，Angelieri分期為臨床擴(kuò)弓決策提供個(gè)性化依據(jù)，隨著近年來(lái)CBCT在口腔臨床上的運(yùn)用越來(lái)越普遍，其作為非侵入性成像技術(shù)為評(píng)估腭中縫發(fā)育提供了一種有前景且生物安全的新方法。各項(xiàng)研究也提示了以往通過(guò)年齡和性別對(duì)腭中縫的成熟期沒(méi)有顯著的預(yù)測(cè)作用，而通過(guò)CBCT圖像對(duì)腭中縫成熟度的個(gè)體化評(píng)價(jià)，可以為患者選擇最合適而有效的個(gè)性化治療方法。

2.3 避免手術(shù)擴(kuò)弓臨界病例的錯(cuò)誤干預(yù)

Angelieri分期對(duì)于處于青春后期的手術(shù)臨界病例尤為重要，對(duì)于階段C的患者應(yīng)用腭中縫CBCT成熟度來(lái)分析可避免不必要的外科手術(shù)。Ram等[30]認(rèn)為，Angelieri分期可為青少年患者常規(guī)與手術(shù)輔助RME的臨床決策提供可靠依據(jù)，提高擴(kuò)弓成功率的同時(shí)，避免對(duì)階段C患者過(guò)早介入不必要的外科手術(shù)。Tonello等[31]建議對(duì)15歲以上的患者，應(yīng)評(píng)估腭中縫CBCT鈣化狀態(tài)并依此來(lái)決策臨床方案，對(duì)于階段C患者傳統(tǒng)、非手術(shù)的上頜擴(kuò)弓預(yù)后更良好。盧怡等[27]研究發(fā)現(xiàn)，階段C在所有評(píng)估年齡段中分布(33%)是最普遍的，認(rèn)為使用CBCT圖像對(duì)腭中縫線成熟的評(píng)估意義重大，可以為階段C患者確定更合理的擴(kuò)弓方式。因此，Angelieri分期對(duì)于手術(shù)擴(kuò)弓臨界病例尤其重要。對(duì)于青春后期患者，正確的診斷可以在提高擴(kuò)弓成功率的同時(shí)，避免不必要的外科手術(shù)，減少生理和心理的雙重負(fù)擔(dān)?？傊絹?lái)越多學(xué)者建議臨床醫(yī)生在擴(kuò)弓前，需要常規(guī)進(jìn)行CBCT的個(gè)性化檢查和診斷，認(rèn)為其對(duì)于臨床擴(kuò)弓術(shù)式?jīng)Q策具有舉足輕重的作用[26,32-33]。

3 腭中縫成熟度CBCT分期對(duì)臨床擴(kuò)弓決策的局限性及展望

盡管Angelieri分期具有很多積極的臨床意義，也已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展了非常多的研究應(yīng)用，但也有學(xué)者指出其臨床應(yīng)用的局限性。

3.1 結(jié)果一致性弱的可靠性質(zhì)疑

Isfeld等[34]讓多名研究者對(duì)16例患者(9.5～17.0歲)的CBCT圖像進(jìn)行Angelieri分期，這些患者包含了腭中縫成熟度的全部階段，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管不同研究者的檢查者內(nèi)部一致性幾乎是完美的，但檢查者之間的一致性僅為中等至弱，他認(rèn)為這是由于此分類非常受操作員經(jīng)驗(yàn)素質(zhì)、CBCT圖像清晰度的嚴(yán)重影響，因而常難以獲得可靠的結(jié)果。由于受CBCT閱片過(guò)程中技術(shù)人員的經(jīng)驗(yàn)素質(zhì)、圖像清晰程度等的影響，其認(rèn)為臨床在應(yīng)用Angelieri分期時(shí)應(yīng)該保持謹(jǐn)慎態(tài)度。

3.2 擴(kuò)弓預(yù)測(cè)能力弱的有效性質(zhì)疑

Isfeld等[34]還通過(guò)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，分析了63例接受相同RME治療的患者(11～17歲)在擴(kuò)張前后CBCT三維變化，結(jié)果否定了Angelieri分期在牙齒和骨骼效應(yīng)的預(yù)測(cè)方面的有效性。原因可能是最終擴(kuò)弓的實(shí)際結(jié)果取決于很多方面因素[35]，除了腭中縫區(qū)的阻力(受腭中縫鈣化程度影響)，還與上頜骨的骨密度、切牙區(qū)的骨質(zhì)聯(lián)合、顴額縫、翼腭縫等骨縫的融合相關(guān)[36]。因此他建議，臨床醫(yī)生在應(yīng)用Angelieri分類時(shí)應(yīng)呈謹(jǐn)慎態(tài)度，盡管有其優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于腭中縫分類仍需要更多的研究和驗(yàn)證。

3.3 未來(lái)基于CBCT個(gè)性化臨床擴(kuò)弓決策的展望

根據(jù)前述，由于受CBCT閱片過(guò)程中技術(shù)人員的經(jīng)驗(yàn)素質(zhì)、圖像清晰程度等的影響，以及其在擴(kuò)弓前后牙齒和骨骼變化的預(yù)測(cè)能力上也存在一些質(zhì)疑[34]，所以未來(lái)基于CBCT的個(gè)性化臨床擴(kuò)弓決策在是否可以有更優(yōu)化的選擇。近年來(lái)，已經(jīng)有一些國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始提出了更前瞻性的思路。例如，Shin等[37]研究發(fā)現(xiàn)，腭長(zhǎng)、腭中縫骨密度比率也可作為青年人擴(kuò)弓的預(yù)測(cè)指標(biāo)。唐晨耀等[38]在研究時(shí)除了采用Angelieri分期外，還加入腭中縫骨密度比率的考量。因此，這些也提示既然單獨(dú)運(yùn)用Angelieri分期在臨床預(yù)測(cè)能力上存在質(zhì)疑，需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證及證據(jù)支持，那么或許可以考慮納入除Angelieri分期外的其他預(yù)測(cè)因素，如腭長(zhǎng)、腭中縫骨密度比率等，從而進(jìn)一步完善臨床擴(kuò)弓決策的可靠性和可預(yù)測(cè)性。

4 小 結(jié)

綜上所述，CBCT影像作為患者腭中縫鈣化程度的分類依據(jù)，具有直觀、高效、可行性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。而Angelieri分期法是對(duì)上頜骨快速擴(kuò)張理論的重要補(bǔ)充，上頜骨擴(kuò)弓治療前利用Angelieri分期法對(duì)患者腭中縫鈣化程度進(jìn)行個(gè)性化分析，從而選擇合適的擴(kuò)弓方式，對(duì)提高擴(kuò)弓成功率以及避免不必要的外科手術(shù)等方面具有重要意義。但仍存在對(duì)結(jié)果可靠性和擴(kuò)弓預(yù)測(cè)能力的質(zhì)疑，因此在運(yùn)用Angelieri分期時(shí)仍需要保持謹(jǐn)慎態(tài)度，后續(xù)研究中應(yīng)對(duì)Angelieri分期法的可靠性和有效性作進(jìn)一步驗(yàn)證，并嘗試納入其他預(yù)測(cè)因素以進(jìn)一步完善臨床擴(kuò)弓決策。