補(bǔ)腎活血方對(duì)腎虛血瘀型不孕癥患者行IVF-ET妊娠結(jié)局的影響

任國(guó)榕 徐慧軍

不孕癥是指夫妻雙方婚后保持正常、規(guī)律的性生活且沒(méi)有避孕措施而未能受孕。近年來(lái)其發(fā)病率不斷升高，可能與近年社會(huì)壓力的增大、環(huán)境污染嚴(yán)重、飲食生活規(guī)律不健康有關(guān)。我國(guó)育齡人群中不孕不育癥的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，目前為10%～15%[1]。目前體外授精-胚胎移植(In Vitro Fertilization-Embryo Transfer, IVF-ET)技術(shù)是治療不孕癥的主要手段之一[2]，對(duì)于輸卵管重度病變、阻塞嚴(yán)重且沒(méi)有較合適疏通方案的女性不孕患者，IVF-ET治療是目前首選方案[3]。IVF-ET目前的臨床成功妊娠率約有40%，且在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)該項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展一直處于持續(xù)狀態(tài)[4]?？刂菩源倥怕逊桨?Controlled Ovarian Hyperstimulation, COH)目前亦逐步成熟，IVF-ET的臨床妊娠率現(xiàn)階段已能達(dá)到40%～50%,甚至更高[5],但在控制多胎率及成功率上仍有待于進(jìn)一步提高，故目前生殖醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)在于如何能控制多胎妊娠率，如何提高IVF-ET臨床妊娠率。目前研究的主要切入點(diǎn)在于如何改善卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量。

中醫(yī)在治療不孕不育上除了有悠久的歷史外還具有獨(dú)特的切入點(diǎn)和不可替代的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)理論認(rèn)為腎主生殖，腎精為先天之精，腎精主生長(zhǎng)發(fā)育生殖及臟腑氣化。腎精為五臟精氣之根本，“經(jīng)水出諸腎”(《傅青主女科》)，腎精腎氣促進(jìn)生殖機(jī)能的成熟。胞絡(luò)者，系于腎，腎脈與任脈交于關(guān)元穴，與沖脈下行支相并而行，與督脈同是貫脊屬腎，故腎脈通過(guò)沖任督三脈與胞宮聯(lián)系。腎氣旺盛才能沖任通盛，氣血充實(shí)，調(diào)經(jīng)種子。妊娠的物質(zhì)基礎(chǔ)是男精女血，故男女精血充盛，腎氣旺盛，腎精充實(shí)，才能精血結(jié)合。腎氣還調(diào)控精氣的開(kāi)闔藏泄，腎氣充實(shí)才能開(kāi)闔有時(shí)，發(fā)揮調(diào)控精氣的作用?？梢?jiàn)腎在生殖中既是物質(zhì)基礎(chǔ)又是調(diào)控中心。故補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)是輔助生殖最常用的理論思路，在調(diào)經(jīng)種子中補(bǔ)腎法居多。隨著生殖技術(shù)的發(fā)展及成熟，中醫(yī)藥在調(diào)控輔助生殖技術(shù)妊娠結(jié)局中的重要作用日益顯現(xiàn)，查閱眾多研究得出結(jié)論，補(bǔ)腎中藥具有調(diào)經(jīng)和促排卵的功效，強(qiáng)度可增加50%～70%[6,7]。本補(bǔ)腎活血方為導(dǎo)師應(yīng)用多年的經(jīng)驗(yàn)方，本研究在常規(guī)促排卵的同時(shí)加用補(bǔ)腎活血方，共同協(xié)調(diào)發(fā)揮促排卵作用，在不增加Gn用量的情況下，增加獲卵數(shù)，以提高臨床妊娠率，改善妊娠結(jié)局，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量及幸福指數(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月—2019年12月于青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)接受治療的90例腎虛血瘀型不孕癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組45例。對(duì)照組年齡21～35歲，平均(25±3.43)歲；治療組年齡20～35歲，平均(26±5.75)歲。2組患者年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]有關(guān)內(nèi)容擬定：女性無(wú)避孕性生活至少12個(gè)月未孕，稱(chēng)為不孕癥。既往從未有過(guò)妊娠史，無(wú)避孕而從未妊娠者稱(chēng)為原發(fā)性不孕癥；既往有過(guò)妊娠史，而后無(wú)避孕連續(xù)12個(gè)月未孕稱(chēng)為繼發(fā)性不孕癥。體外受精-胚胎移植(IVF-ET) 適應(yīng)癥：根據(jù)《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范》[9]內(nèi)容擬定：①女方各種因素導(dǎo)致的配子運(yùn)輸障礙；②排卵障礙；③子宮內(nèi)膜異位癥；④男方少、弱精子癥；⑤不明原因的不育；⑥免疫性不孕。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]及《中醫(yī)婦科學(xué)》[11],將“腎虛血瘀型”的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定如下。主癥：①婚久不孕；②曾有妊娠，之后不孕；③月經(jīng)周期延后或閉經(jīng)，經(jīng)量明顯減少，色淡黯有血塊。次癥：①腰膝酸軟，或腰骶酸痛；②潮熱出汗,煩躁易怒,頭暈耳鳴；③失眠多夢(mèng)，精神疲乏；④性欲低下，性交痛，生殖器官萎縮等；⑤行經(jīng)期間小腹疼痛，痛有定處，拒按，塊下痛減；⑥面色晦暗，唇甲青紫，舌下或有絡(luò)脈曲張；舌脈：舌質(zhì)淡或紫，或有瘀斑、瘀點(diǎn)；舌苔薄白或白；脈沉細(xì)或沉澀。以上主癥具備2項(xiàng)(①或②，③必備)，次癥①～④項(xiàng)、⑤～⑥項(xiàng)中各具備一項(xiàng)或以上，結(jié)合舌脈辨證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)育齡期婦女(20～40歲)。符合不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)、符合中醫(yī)辨證為腎虛血瘀型的患者。治療前3個(gè)月未服任何激素類(lèi)或?qū)ε詢(xún)?nèi)分泌有影響的藥物。男方精液常規(guī)結(jié)果正常。自愿簽訂知情同意書(shū)，并按要求治療。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)患有自身免疫性疾病、染色體異常,生殖器官先天生理性缺陷或畸形，或患有器質(zhì)性病變(輸卵管因素、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等)，內(nèi)分泌疾病。合并精神疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常、嚴(yán)重傳染性疾病、急性感染性疾病、造血系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重疾病者。在研究過(guò)程中，未規(guī)律服藥，不遵照規(guī)定治療，影響判斷療效者或資料不全者。對(duì)本試驗(yàn)用藥有過(guò)敏反應(yīng)者或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者。

1.2.5 脫落處理在試驗(yàn)中任何階段退出，導(dǎo)致未能完成觀察周期和隨訪定義為脫落病例。產(chǎn)生嚴(yán)重不良事件，影響受試者健康及安全?；颊咭缽男暂^差，導(dǎo)致有效性低。治療期間患者擅自使用非本試驗(yàn)要求使用的藥品，對(duì)該試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性產(chǎn)生影響。不能按時(shí)復(fù)診，從而導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺失。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)剔除病例的原因并記錄，可參加不良反應(yīng)分析。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)脫落病例的原因并記錄，填寫(xiě)試驗(yàn)用藥的相關(guān)時(shí)間、劑量并做好病情記錄。

1.3 治療方法對(duì)照組：控制性卵巢刺激方案(COS)均用微刺激方案處理2組患者。月經(jīng)第2天進(jìn)行各項(xiàng)測(cè)量，B超：最大卵泡<10 mm，子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm,檢驗(yàn)結(jié)果： E2<50 pg/ml，則運(yùn)用枸椽酸氯米芬片(CC，50 mg/片，北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司)每日每次為1～2片，連續(xù)服5 d后，少量的HMG促排卵。陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜厚度的同時(shí)，檢測(cè)血清雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、孕酮(P)的情況，靈活地調(diào)節(jié)藥量。陰超監(jiān)測(cè)之下，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑超過(guò)18 mm，停止Gn注射，予人絨毛膜促性腺激素(HCG)5000～10000 IU肌注，36 h后在陰道B超引導(dǎo)之下穿刺取卵。治療組：于IVF-ET前3個(gè)月開(kāi)始，每個(gè)月每日口服補(bǔ)腎活血方(月經(jīng)第7天到第20天)(藥物組成：炒桃仁 9 g，紅花6 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃18 g，炒白芍 9 g，川芎 9 g，覆盆子9 g，鹽菟絲子12 g，枸杞子 9 g，醋香附12 g，鹽沙苑子9 g，桑椹18 g，酒女貞子12 g)。藥材來(lái)自青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，于院內(nèi)中藥顆粒藥房加工成配方顆粒制劑后沖服。用法：早晚各服1次，每次1包，溫服。3個(gè)月后進(jìn)行IVF-ET。

若治療期間停經(jīng)或出現(xiàn)早孕反應(yīng)(食欲不振、喜酸食物或厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐、頭暈、乏力、乳房脹痛等)者，查血清HCG。

1.4 觀察指標(biāo)進(jìn)入周期后獲卵數(shù)(穿刺取卵后所獲的卵細(xì)胞個(gè)數(shù))，周期中受精卵數(shù)目、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目等資料，由施術(shù)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員計(jì)算，根據(jù)受試者的反饋資料記錄。 受精卵細(xì)胞數(shù)目受精率=受精卵個(gè)數(shù)/卵細(xì)胞總數(shù)×100%

胚胎移植后妊娠結(jié)果資料收集。①生化妊娠：移植后14 d尿HCG陽(yáng)性，且血清β-HCG≥10 mIU/ml者均診斷生化妊娠。②臨床妊娠：胚胎移植后5周行陰道B超檢查，見(jiàn)孕囊、胚芽及胎心者，診斷為臨床妊娠。③生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率:生化妊娠率=生化妊娠/總?cè)藬?shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠/總?cè)藬?shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)人數(shù)/臨床妊娠總?cè)藬?shù)×100%。③安全性指標(biāo)：全部患者均于入組前及每個(gè)療程治療后進(jìn)行一般體檢指標(biāo)、血、尿、便常規(guī),肝腎功能,心電圖等的檢測(cè),同時(shí)認(rèn)真記錄其可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組進(jìn)入周期后各項(xiàng)指標(biāo)比較進(jìn)入IVF-ET周期前，治療組有1例經(jīng)中藥治療后自行懷孕，治療組進(jìn)入周期為44例，對(duì)照組仍45例。進(jìn)入IVF-ET周期后，對(duì)照組有1例未受精，取消周期，對(duì)照組在計(jì)算優(yōu)胚數(shù)及后續(xù)計(jì)數(shù)為44例。

2.1.1 取卵數(shù)/受精卵數(shù)/受精率治療組取卵數(shù)、受精卵數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.001)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；受精率P=0.542>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組進(jìn)入周期取卵數(shù)/受精卵數(shù)/受精率比較 (例，

2.1.2 優(yōu)胚數(shù)計(jì)算優(yōu)胚數(shù)，對(duì)照組樣本數(shù)脫失1例，對(duì)照組樣本實(shí)際44例。治療組均高于對(duì)照組(P<0.001)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組進(jìn)入周期優(yōu)胚數(shù)比較 (例，

2.1.3 移植后的妊娠結(jié)果進(jìn)入試管周期后的治療組共有29位患者成功妊娠,臨床妊娠率為65.91%,對(duì)照組共有15位患者成功妊娠,臨床妊娠率為34.09%,治療組臨床妊娠率高于對(duì)照組，P=0.005<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而生化妊娠率P=0.225>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 2組進(jìn)入周期臨床妊娠率比較 (例，%)

2.2 安全性2組患者治療前后在心電圖、肝腎功等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)方面均無(wú)異常，用藥期間均未出現(xiàn)不良事件，無(wú)剔除病例，未發(fā)現(xiàn)明顯不良作用，證明本研究中所用的藥物安全可靠，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)已經(jīng)是一項(xiàng)較為成熟的技術(shù)，為不孕婦女提供了最后的可能和希望。然而，每個(gè)體外受精周期的活出生率仍然不令人滿(mǎn)意。近年來(lái)在IVF-ET臨床提高卵泡質(zhì)量、胚胎質(zhì)量方面中藥的應(yīng)用有很大發(fā)展，且中藥在維持良好的妊娠結(jié)局上有越來(lái)越多的實(shí)踐。中醫(yī)理論體系認(rèn)為，在女性生殖中，腎的調(diào)節(jié)是通過(guò)“腎-天癸-沖任-胞宮”軸進(jìn)行的，腎藏精是物質(zhì)基礎(chǔ)，所藏之精構(gòu)成人體本源。談?dòng)耓12]報(bào)道補(bǔ)腎中藥具有改善卵子質(zhì)量、提高卵巢儲(chǔ)備的作用。中醫(yī)運(yùn)用補(bǔ)腎中藥方調(diào)治，可促進(jìn)卵泡發(fā)育、有助子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)、維持卵巢規(guī)律排卵、維持黃體功能，保護(hù)卵巢功能并使女性的生育能力得到逐漸恢復(fù)[13]。研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎疏肝養(yǎng)血方治療不孕癥患者，在提高患者的卵巢儲(chǔ)備功能和子宮內(nèi)膜容受性上有明顯功效[14];另有報(bào)道同樣證實(shí)用補(bǔ)腎中藥可以降低中醫(yī)證候積分，明顯改善卵泡質(zhì)量，幫助子宮內(nèi)膜發(fā)育，改善卵巢功能，為卵子的發(fā)育、成熟、著床奠定了良好的基礎(chǔ)[15]。中藥補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方具有填精養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎、調(diào)補(bǔ)沖任的作用，前期研究證實(shí)該方可升高LH、FSH、雌二醇水平，降低PRL水平，改善卵巢及子宮的病理性形態(tài)結(jié)構(gòu)，使卵巢和子宮ER、PR表達(dá)增強(qiáng)，提示補(bǔ)腎中藥可通過(guò)對(duì)垂體、卵巢和子宮的調(diào)節(jié)而促進(jìn)卵泡和子宮發(fā)育[16-19]。由于干預(yù)治療的中藥呈現(xiàn)多樣性，因此目前中藥在IVF-ET 中的治療原則還未統(tǒng)一，但治療的主要法則為補(bǔ)腎、疏肝、健脾、養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)[20]。通過(guò)對(duì)卵母細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、卵子和胚胎質(zhì)量的調(diào)節(jié)以及子宮內(nèi)膜血流的改善可以提高 IVF-ET 成功率[21]。

本研究選方為七子衍宗湯合桃紅四物湯加減，組成為：炒桃仁9 g，紅花6 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃18 g，炒白芍9 g，川芎9 g，覆盆子9 g，鹽菟絲子12 g，枸杞子9 g，醋香附12 g，鹽沙苑子9 g，桑椹18 g，酒女貞子12 g。該方具有補(bǔ)腎行氣、疏肝活血、養(yǎng)血補(bǔ)血之功。以桃紅四物湯活血祛瘀為核心，輔以養(yǎng)血、行氣之中藥。方中以桃仁、紅花為主，破血行氣、活血化瘀；以熟地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰、活血補(bǔ)血;赤芍以養(yǎng)肝體，疏肝用，養(yǎng)血和營(yíng)，助熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)血滋陰之力；川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，助桃仁、紅花活血之功。全方配伍得當(dāng)，攻補(bǔ)兼施，瘀血祛、氣機(jī)暢、新血生。行氣活血、化瘀生新是該方的顯著特點(diǎn)。七子衍宗湯方中桑椹滋補(bǔ)肝腎，滋陰強(qiáng)體，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、降血脂、降血糖等[22];覆盆子滋補(bǔ)肝腎，具有降血糖、調(diào)節(jié)性腺軸、抗衰老、抗氧化、抗炎、抗疲勞、抗血栓等功效[23]；菟絲子入肝腎，可以強(qiáng)壯生殖系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)，保護(hù)心血管系統(tǒng)，還可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，以維持胎兒生長(zhǎng)發(fā)育必需的母體激素支持，以保胎、維持良好的妊娠結(jié)局[24];枸杞多糖是枸杞中的有效成分，可抗衰老，能與其他物質(zhì)結(jié)合，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、改善機(jī)體新陳代謝、促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)修復(fù)受損的肝細(xì)胞，并對(duì)肝臟脂質(zhì)過(guò)氧化損傷具有顯著的修復(fù)作用[25]；香附能松弛子宮平滑肌，具有雌激素樣作用，還有抗抑郁、抗炎等作用[26];沙苑子內(nèi)含有黃酮類(lèi)等物質(zhì)，具有抗纖維化、抗氧化、抗癌等作用[27]。方中酒女貞子、桑椹、鹽菟絲子、枸杞子、鹽沙苑子、覆盆子均入肝、腎二經(jīng)，補(bǔ)肝腎之陰，為腎精肝血的化生提供物質(zhì)基礎(chǔ)。臨床研究顯示，對(duì)腎虛血瘀型不孕癥患者IVF-ET術(shù)前調(diào)理的臨床治療效果顯著，與對(duì)照組相比，治療組取卵數(shù)、受精卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組臨床妊娠29例，對(duì)照組臨床妊娠15例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而生化妊娠率，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

導(dǎo)師徐慧軍在中醫(yī)基礎(chǔ)理論支持下對(duì)古代大量相關(guān)古籍及不孕癥的研究，結(jié)合多年臨床實(shí)踐的寶貴經(jīng)驗(yàn)及向多位專(zhuān)業(yè)大家學(xué)習(xí)，融會(huì)貫通總結(jié)出治療腎虛血瘀型卵巢儲(chǔ)備功能下降不孕癥，在臨床中獲得了可觀的成效。