腹壁疝患者無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床療效及對(duì)患者疼痛癥狀的影響

黃鑫，姚晨，羅彬，馬沛

1.南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院胃腸外科，河南南陽(yáng) 473000；2.南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，河南南陽(yáng) 473000

腹壁疝是普外科的一種常見疾病，任何年齡均可以發(fā)生，但高發(fā)人群是老年人群，主要臨床表現(xiàn)為消化不良，下腹疼痛，腹瀉和墜脹等，影響患者的正常生活。疝依據(jù)其發(fā)生情況和部位的不同，分為較多類型，如手術(shù)切口不良愈合導(dǎo)致的切口疝和造口旁疝，與手術(shù)因素?zé)o關(guān)的半月線疝，臍疝和白線疝等［1］。疝無(wú)法自愈，因此治療腹壁疝的主要方法就是手術(shù)。單純應(yīng)用常規(guī)修補(bǔ)術(shù)往往效果不佳，還有較高的復(fù)發(fā)率，且患者疼痛感明顯，恢復(fù)速度慢［2］。隨著醫(yī)療水平的提高，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，其可以彌補(bǔ)常規(guī)修補(bǔ)術(shù)的缺點(diǎn)，治療效果高，復(fù)發(fā)率低，患者恢復(fù)快［3］。本文主要探討腹壁疝患者無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2020年7月于南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的73列腹壁疝患者，隨機(jī)分為兩組。研究組共37例，年齡44～76歲，平均年齡（51.7±3.6）歲，男20例，女17例。對(duì)照組共36例，年齡44～76歲，平均年齡（53.5±3.3）歲，男23例，女14例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：經(jīng)臨床診斷和影像學(xué)檢查確診為腹壁疝。身體其他指標(biāo)處于正常范圍。簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：依從性差。存在手術(shù)禁忌。身體重要器官存在嚴(yán)重疾患。有精神病史。合并有基礎(chǔ)疾病或惡性腫瘤。有語(yǔ)言或認(rèn)知障礙。有免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病。有感染性疾病或急性炎癥。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組應(yīng)用開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。全麻后，常規(guī)逐層切開，之后充分暴露疝囊，游離疝囊直到頸部進(jìn)行高位結(jié)扎，之后剪除疝囊的遠(yuǎn)端，在腹腔中放入殘端（疝囊頸的）。如果疝環(huán)過(guò)大，需要相互縫合填充物，之后再放于疝環(huán)中。如果疝環(huán)過(guò)小，需要剪掉填充物中的支撐花瓣。將填充物放入疝環(huán)內(nèi)，之后縫合、固定腹橫筋膜和周圍的組織，應(yīng)用適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片放于腹股溝的后壁當(dāng)中，通常無(wú)需縫合、固定。之后逐層縫合腹壁的周圍組織。

1.3.2 研究組應(yīng)用腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。全麻后，在腹腔鏡直視下進(jìn)行手術(shù)，從腹膜內(nèi)窺能看到腹股溝疝的疝口為洞裝小孔，從腹腔鏡中將疝囊和腹膜前脂肪拉出并切除，在腹壁缺損處往上2 cm的位置銳性切開腹膜或段性分離，解剖腹壁下血管，恥骨，腹橫筋膜和精索。選擇10×6 cm的聚丙烯網(wǎng)盤片，鋪平于腹膜前的間隙內(nèi)，在據(jù)缺損處2 cm的地方通過(guò)釘合器固定，固定位置上道肌腱，下到骼恥束和韌帶。如果疝缺損較大，已經(jīng)處于內(nèi)環(huán)位置或斜疝累及內(nèi)環(huán)，則需要將精索用補(bǔ)片包裹，同時(shí)將補(bǔ)片修剪一個(gè)小口，覆蓋在缺損處。之后通過(guò)可吸收線將切口縫合，關(guān)閉腹膜。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比對(duì)兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，其中包含住院時(shí)長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中出血量和下床活動(dòng)時(shí)間。觀察比對(duì)兩組患者的治療效果，痊愈代表無(wú)需再次手術(shù)，疝內(nèi)容物恢復(fù)≥80%，腹痛等癥狀消失。顯效代表無(wú)需再次手術(shù)，疝內(nèi)容物恢復(fù)在71%～79%之間，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。有效代表需要再次手術(shù)，疝內(nèi)容物恢復(fù)在51%～70%之間，咳嗽時(shí)會(huì)出現(xiàn)牽扯疼痛，有包塊突出腹壁。無(wú)效代表需要再次手術(shù)，癥狀未改善，疝內(nèi)容物恢復(fù)≤50%［6］。觀察比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中包含肺部感染，血清腫，腸麻痹，腸道損傷，切口并發(fā)癥和腹腔感染。觀察比對(duì)兩組患者治療前、治療2 d、4 d后的疼痛情況，通過(guò)VAS即視覺模擬量表進(jìn)行評(píng)估，分值為10分，分?jǐn)?shù)于患者的疼痛程度呈正比［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)變化情況對(duì)比

研究組住院時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)變化情況對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)變化情況對(duì)比（±s）

組別對(duì)照組（n=36）研究組（n=37）tP住院時(shí)長(zhǎng)（d）8.17±3.44 5.22±1.81 15.543＜0.05手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）68.77±10.41 45.76±8.48 15.539＜0.05術(shù)中出血量（ml）46.25±6.14 23.02±4.51 15.446＜0.05下床活動(dòng)時(shí)間（h）33.17±3.84 14.43±7.51 15.451＜0.05

2.2 兩組患者治療效果對(duì)比

研究組治療效果高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果對(duì)比例（%）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比例（%）

2.4 兩組患者治療前后VAS疼痛評(píng)分對(duì)比

研究組治療2 d后、4 d后的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比（±s）分

表4 兩組患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比（±s）分

組別對(duì)照組（n=36）研究組（n=37）tP治療前8.21±1.23 8.42±0.91 1.238＞0.05治療2 d后4.93±0.45 3.69±0.55 15.337＜0.05治療4 d后3.68±1.31 2.58±1.57 15.392＜0.05

3 討論

腹壁疝是常見的一種外科疾病，大部分患者均有腹壁薄弱、缺損現(xiàn)象。引發(fā)腹壁疝的原因有兩種，即獲得性和先天性，其中獲得性是由手術(shù)不良愈合、腹壁強(qiáng)度降低，腹腔壓力增大等原因所引發(fā)。先天性指腹壁組織發(fā)育異常導(dǎo)致，如白線疝患者，由于機(jī)體中白纖維有缺損引發(fā)［8］。目前臨床中暫時(shí)沒有預(yù)防腹壁疝的有效方法，此病發(fā)病率高，容易引發(fā)不良反應(yīng)，會(huì)增加患者的痛苦和治療難度［9］。

目前，對(duì)于腹壁疝的治療首選的方法就是手術(shù)，常規(guī)疝修補(bǔ)術(shù)治療會(huì)給患者帶來(lái)劇烈的疼痛，且復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率均較高，還會(huì)出現(xiàn)張力過(guò)高的現(xiàn)象，因此應(yīng)用局限性較大，效果不佳［10］。隨著醫(yī)療水平和技術(shù)的提高，無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)在腹壁疝的治療中廣泛應(yīng)用，且取代了常規(guī)疝修補(bǔ)成為首選治療方法［11］。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是通過(guò)人工合成的網(wǎng)片材料進(jìn)行修補(bǔ)治療，操作簡(jiǎn)單，且術(shù)后患者的痛疼度較輕，但治療的創(chuàng)傷仍較大，且發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率也較高［12］。隨著生活水平的不斷提高，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，人們對(duì)腹腔鏡手術(shù)的了解也越來(lái)越深入，以無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)為基礎(chǔ)的腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，多數(shù)患者更愿意通過(guò)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療疾?。?3］。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可以通過(guò)腹腔鏡直視進(jìn)行手術(shù)操作，創(chuàng)建氣腹后粘連的組織會(huì)受到腹壁的牽拉，從而降低分離時(shí)的難度。由于不用切開腹部，因此操作更加簡(jiǎn)單［14］。在腹腔鏡下操作術(shù)野清晰，不會(huì)對(duì)腸道產(chǎn)生較大的影響，促使患者術(shù)后能盡早活動(dòng)，加速患者的康復(fù)進(jìn)程［15］。血清腫是疝修補(bǔ)術(shù)后常見的一類并發(fā)癥，主要是疝囊中有血性積液導(dǎo)致。通常術(shù)后2～4周其可以自行吸收，但部分患者會(huì)持續(xù)，醫(yī)護(hù)人員需要消毒皮膚后進(jìn)行穿刺，將積液抽出同時(shí)進(jìn)行加壓包扎，反復(fù)幾次后可以治愈血清腫，但會(huì)增加患者的疼痛情況［16］。有關(guān)研究指出，應(yīng)用腹腔鏡無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)可以降低血清腫的發(fā)生率［17］。本次研究結(jié)果表明腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)和下床活動(dòng)時(shí)間，由于是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小，因此不會(huì)對(duì)患者機(jī)體形成較大的損傷，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率小。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹壁疝常見的一個(gè)并發(fā)癥就是術(shù)后疼痛，正常情況下，如果手術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛，且持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月的話即為慢性疼痛［18］。慢性疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，治療難度大，部分患者終生需要通過(guò)藥物治療。較多因素，例如縫合不當(dāng)，分離不當(dāng)，顯露不當(dāng)、牽拉不當(dāng)或鉗夾不當(dāng)?shù)龋?9］均會(huì)引發(fā)術(shù)后的慢性疼痛。因此，操作時(shí)醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)神經(jīng)的分布充分了解，依據(jù)實(shí)際情況，給予患者合理的補(bǔ)片和修補(bǔ)方式從而降低術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)率，手術(shù)進(jìn)行中，醫(yī)護(hù)人員如果發(fā)現(xiàn)患者的神經(jīng)有結(jié)扎現(xiàn)象，需要即刻松懈［20］。結(jié)果還表明無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可以降低患者的疼痛，提高治療效果。分析結(jié)果產(chǎn)生原因有以下幾點(diǎn)：（1）補(bǔ)片的材料為高分子的生物材料，可以降低張力，從而縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，降低患者的復(fù)發(fā)率和術(shù)后痛疼度。（2）此方法治療具有疼痛輕，恢復(fù)快，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。（3）其對(duì)人體的解剖結(jié)構(gòu)充分利用，無(wú)需開腹即能進(jìn)行手術(shù)相關(guān)操作，從而進(jìn)一步降低患者的疼痛感和出血量。此治療方法的關(guān)鍵就是腹膜外間隙創(chuàng)建良好［21］。

給予腹壁疝患者進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療時(shí)，需要注意下面幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，術(shù)后給予腹帶加壓，引流干凈，可靠止血，消滅死腔可以有效降低發(fā)生感染，切口積液等情況，也能降低復(fù)發(fā)率［22］。（2）如果是切口疝需要先將切口處的瘢痕組織切除，將疝囊粘連松解，解剖腹壁的各層組織時(shí)需要沿疝環(huán)邊緣操作，保證補(bǔ)片縫合時(shí)的效果［23］。（3）補(bǔ)片需要張力均勻，鋪平后操作，補(bǔ)片邊緣和周邊組織縫合時(shí)應(yīng)使用不可吸收的線進(jìn)行縫合，以防補(bǔ)片移位，卷曲。（4）需要嚴(yán)密縫合破損的腹膜，預(yù)防腹內(nèi)臟器和補(bǔ)片發(fā)生粘連。（5）選取補(bǔ)片時(shí)，盡量讓其比缺損處的邊緣大4 cm左右［24］。

綜上所述，腹壁疝患者應(yīng)用腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療效果較好，值得推廣和應(yīng)用。