周鈺偉， 黃子賢， 黃志權(quán)

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 廣州 510120）

吞咽是指食團通過口腔、咽和食管進入胃的過程，是一種復(fù)雜的反射運動。其過程一般分為3個階段。①口腔階段：食團因頰肌和舌的作用移到舌背部分，然后舌尖上提接觸硬腭，下頜舌骨肌收縮使食團被推到軟腭后部至咽部；②咽部階段：食團進入咽部的過程中刺激軟腭，引起一系列肌肉反射，使軟腭上升，咽后壁前突，喉頭升高緊貼會厭，呼吸暫停，封閉了鼻咽通路及咽氣管通路，此時食管上口張開，食團從咽部被擠入食管；③食管階段：食管肌肉規(guī)律地收縮蠕動，將食團從食管通過賁門推入胃中[1]。在吞咽過程中，相關(guān)的器官、肌肉和神經(jīng)發(fā)生損傷，都可能導(dǎo)致吞咽困難?？谇话┦鞘澜绲诰糯髳盒阅[瘤，其發(fā)病部位與吞咽功能密切相關(guān)。目前，口腔癌的臨床治療是以手術(shù)為主，輔以放療和化療的綜合序列治療[2]。術(shù)中切除舌體等組織容易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生吞咽困難，會限制患者水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，進而影響患者的康復(fù)；如果吞咽困難處理不當(dāng)，還可能引起誤吸等并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，針對吞咽困難的研究是口腔癌的重要課題之一，準(zhǔn)確地診斷與評估對治療吞咽困難有著重要的意義。本文對口腔癌手術(shù)致吞咽困難的相關(guān)因素，吞咽困難的評估，以及術(shù)后相關(guān)護理與治療進行總結(jié)與介紹。

1 吞咽困難的相關(guān)因素

口腔癌易發(fā)生于牙齦、舌、頰和口咽等部位，是臨床上常見的惡性腫瘤，有著進展迅速、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高的特點。因此，手術(shù)中需要行擴大切除。其中，舌、口底癌患者術(shù)后常易并發(fā)吞咽困難[3]。熟悉導(dǎo)致吞咽困難的相關(guān)因素，能夠為診療提供很好的幫助。影響口腔癌術(shù)后吞咽功能恢復(fù)的因素有很多，包括術(shù)中切除部位和范圍，重建方法，以及是否進行放療或化療等[4]。

1.1 組織結(jié)構(gòu)的缺損

口腔癌術(shù)后是否會發(fā)生吞咽困難與術(shù)中切除部位有著密切的聯(lián)系?？谇恢械纳囿w、口咽、上腭及各種肌肉都在吞咽過程中發(fā)揮著重要作用，術(shù)中切除這些結(jié)構(gòu)都有可能引起吞咽困難。

在吞咽過程的第1個階段，舌通過舌內(nèi)肌的運動，充分?jǐn)嚢柩心ナ硤F，可防止食團過早流入咽部，引起嗆咳等不良反應(yīng)[5]。術(shù)中舌體、舌根的切除范圍對術(shù)后患者的吞咽功能有很大影響，切除范圍越大，對術(shù)后吞咽功能的影響也越大。Halczy-Kowalik等[6]對95例舌體全切除或部分切除患者的會厭功能進行吞咽造影檢查，發(fā)現(xiàn)舌體活動受限或體積減小會導(dǎo)致舌咽閉合受損和氣道閉合不足，術(shù)后早期誤吸的風(fēng)險也會提高。術(shù)中舌體的切除部位也與術(shù)后是否發(fā)生吞咽困難有著重要聯(lián)系。Schache等[7]提出了“口腔亞位”的概念，將口腔缺損分為側(cè)、中、前和口咽4個亞位，并得出舌體中心發(fā)生的缺損會更大程度地影響吞咽功能。

頭頸部腫瘤侵犯下頜骨時，需要對下頜骨進行切除，也會對患者口腔吞咽功能及面部的美觀產(chǎn)生影響。有相關(guān)研究對比了下頜骨重建患者和未進行下頜骨重建患者的吞咽功能情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)中重建下頜骨的患者有較好的吞咽功能[8]。

此外，腭部位于口腔與鼻腔、咽部的交界處，外科手術(shù)切除涉及上腭或上頜竇的腫瘤時，通常會造成大的口鼻、口咽缺損，并損傷軟腭，從而影響吞咽功能[9]?？谇话┦中g(shù)中切除或損傷會厭，可能會導(dǎo)致術(shù)后氣道閉合不全、喉部抬高不充分或推進力弱，這些也會引起吞咽困難。一項部分喉切除術(shù)的研究[10]顯示，相比無會厭損傷者，會厭損傷的患者需要更長的時間才能實現(xiàn)吞咽康復(fù)。

1.2 口腔癌術(shù)區(qū)缺損的修復(fù)方式

口腔癌術(shù)中缺損的常見修復(fù)方式為原位縫合、帶蒂肌皮瓣修復(fù)及游離皮瓣修復(fù)[11]。其中，原位縫合適用于半舌切除但保留舌根的患者，利用唇頰部皮瓣行傷口縫合，術(shù)后吞咽功能較好。微血管吻合的游離皮瓣可隨周圍正常組織一起運動，且恢復(fù)時間越長，其活動度越明顯，不具有胸大肌皮瓣等帶蒂皮瓣活動性差的缺點。93例口腔、口咽癌大面積切除術(shù)后患者的相關(guān)研究顯示，游離皮瓣組術(shù)后吞咽功能恢復(fù)情況優(yōu)于帶蒂肌皮瓣組[12]。上腭切除可導(dǎo)致口腔和鼻腔相通，其缺損會導(dǎo)致吞咽困難，術(shù)中應(yīng)通過游離皮瓣或鄰近組織瓣轉(zhuǎn)移的方式來封閉。在一項上頜骨切除術(shù)并同期行游離皮瓣修復(fù)重建的回顧性研究中，大部分患者恢復(fù)了正常飲食，其余的患者也能夠進軟食[13]。此外，若術(shù)中需要切除部分下頜骨，應(yīng)對其缺損進行修復(fù)，促進患者吞咽功能的恢復(fù)。一項關(guān)于下頜骨缺損行游離腓骨重建的研究，比較了術(shù)前、放療前和放療后患者的吞咽情況，發(fā)現(xiàn)游離腓骨移植是重建下頜骨缺損較好的選擇[14]。

因此，為減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率，術(shù)中要根據(jù)原發(fā)灶切除后缺損部位的范圍、位置等情況來選擇最佳修復(fù)方式。

1.3 放療

放療過程中，射線可能造成一側(cè)或雙側(cè)第9～12對顱神經(jīng)的輻射損傷，從而導(dǎo)致舌活動紊亂、咽部感覺下降甚至消失，影響吞咽功能[15]。同時，放療也會不同程度地破壞唾液腺，減少唾液分泌，從而影響患者的吞咽能力。特別是高劑量射線的放療，會導(dǎo)致組織纖維化、口腔分泌物減少和組織局部腫脹，引起吞咽困難，并延長吞咽時間[16]。Turcotte等[17]對40例頭頸癌術(shù)后接受放療（70 Gy，7周）的患者進行吞咽造影檢查，通過咽后壁（posterior pharyngeal wall，PPW）厚度量化放療前后咽部的水腫程度，結(jié)果顯示，放療后，患者PPW厚度明顯增大，吞咽功能也發(fā)生了顯著惡化。

1.4 其他因素

除了口腔組織結(jié)構(gòu)缺損范圍、重建方法和放化療，影響患者術(shù)后吞咽功能的因素還有年齡、TNM分期、臨床分期等[18]。老年患者由于舌肌塌陷、提舌時間短、舌與腭連接不良導(dǎo)致軟腭難以閉合等原因，術(shù)后發(fā)生吞咽困難的可能性顯著提高。TNM分期和臨床分期越差，腫瘤的切除范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及術(shù)后需要放化療的可能性就越大，患者術(shù)后也就更容易出現(xiàn)吞咽困難。此外，術(shù)后患者攝食的食物質(zhì)地和液體的黏稠度也會對吞咽功能有所影響，稀薄的食物容易使患者發(fā)生誤吸，而黏稠的食物不易吞咽，且可能引起吞咽殘留。未按?？漆t(yī)生指導(dǎo)進行飲食也會增加吞咽困難發(fā)生的風(fēng)險[19]。

2 吞咽困難的評估方法

對口腔癌術(shù)后發(fā)生吞咽困難的患者制訂出準(zhǔn)確的治療方案，不僅需要了解口腔癌手術(shù)致吞咽困難的相關(guān)因素，還要掌握吞咽困難程度的評估方法。目前，患者吞咽功能的檢查方式大致分為3種：吞咽水或流質(zhì)食物測量、患者自評、醫(yī)生使用專業(yè)器械評估[20]。以下是臨床上常用的對吞咽困難評估方法的總結(jié)。

2.1 洼田飲水試驗

洼田飲水試驗是日本學(xué)者洼田俊夫提出的評定吞咽障礙的實驗，此方法分級明確，操作簡單，利于篩選有治療適應(yīng)證的患者[21]。具體操作步驟：患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察吞咽所需時間和嗆咳情況并進行分級。1級（優(yōu)）：能順利地1次將水咽下；2級（良）：分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級（中）：能1次咽下，但有嗆咳；4級（可）：分 2次以上咽下，但有嗆咳；5級（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。洼田飲水試驗在臨床上應(yīng)用廣泛，但是由于此方法主要依靠醫(yī)生的主觀感覺和經(jīng)驗進行判斷，與臨床影像檢查結(jié)果有許多不同之處，可能會導(dǎo)致誤診，需要結(jié)合其他方法一起評估。Smith等[22]提出了將飲水試驗與脈沖血氧定量相結(jié)合的床邊評估方法，其準(zhǔn)確度高達(dá)95%。

2.2 安德森吞咽困難問卷評估法

安德森吞咽困難表 （M.D.Anderson dysphagia inventory,MDADI）是內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和有效性等方面已得到驗證的口腔癌患者吞咽功能自評問卷。問卷分為4個領(lǐng)域共20個問題（全局、情緒、身體和功能等），每個問題以1～5的等級進行評價（很不同意、不同意、可有可無、同意、非常同意）。其中，全局范圍的題目是單個問題，需進行單獨評分，以評估吞咽能力對生活質(zhì)量的總體影響。其他領(lǐng)域條目分?jǐn)?shù)相加，得分越高，表示生活質(zhì)量也越高[23]。有相關(guān)研究表明，MDADI問卷在評估不同術(shù)后護理方法 （置入胃管和不置入胃管，使用吸氣器和不使用吸氣器，經(jīng)口飲食和非經(jīng)口飲食）頭頸部癌患者的吞咽功能時，具有一定優(yōu)勢和統(tǒng)計學(xué)意義[24]。

2.3 鼻咽纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查

鼻咽纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查步驟是先讓受試者坐正，將纖維內(nèi)鏡經(jīng)患者的鼻孔插入至下咽部，然后囑患者依照指令發(fā)音或嘗試吞咽不同質(zhì)地的食物，醫(yī)生從計算機屏幕上觀察受試者吞咽前和吞咽后的情況，包括咽期起始延遲、吞咽后食物殘留在會厭谷和梨狀窩的情況，以及吞咽前后的誤吸情況，來評估受試者的吞咽困難程度[25]。此方法具有安全、有效、準(zhǔn)確的特點，且操作簡單，目前已經(jīng)廣泛運用于臨床中。Florie等[26]對內(nèi)鏡吞咽功能的準(zhǔn)確性進行了統(tǒng)計與調(diào)查，結(jié)果表明，無論操作試驗時間和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗是否具有差異，此方法都具有良好的可信度。除了上述方法以外，臨床上還有標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估、頭頸部癌癥治療功能評估調(diào)查問卷（FACT-H&N中文版）、鋇劑吞咽測試評分（MBSImP）等[27]評估方法 ，由于觀察的指標(biāo)不同，這些方法都具有各自的優(yōu)缺點。

3 吞咽困難的術(shù)后護理與治療

口腔癌術(shù)后的吞咽困難易引起誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致機體營養(yǎng)不良，造成患者營養(yǎng)代謝紊亂，嚴(yán)重影響預(yù)后效果及術(shù)后生活質(zhì)量?？祻?fù)護理能有效避免許多吞咽困難引起的并發(fā)癥，有助于逐步提高患者的生活質(zhì)量[28]。因此，對吞咽困難患者進行早期的護理與治療非常重要。

3.1 胃管置入法

胃管置入法是臨床上為避免口腔癌術(shù)后患者發(fā)生吞咽困難和誤吸的常用方法。口腔癌患者術(shù)后早期常有吞咽困難，包括吞咽食物和藥物困難的癥狀。插入胃管后，可通過胃管給患者注入食物、藥物和水，從而避免食物通過口腔和咽喉，減少吞咽不適及誤吸的發(fā)生率，并且能保證患者攝取足夠的營養(yǎng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進術(shù)區(qū)的愈合和恢復(fù)[29]。

3.2 吞咽訓(xùn)練

臨床上常見的吞咽訓(xùn)練有2種，包括直接訓(xùn)練和間接訓(xùn)練。前者是指通過指導(dǎo)患者喝水或進食及模擬吞咽運動來改善患者術(shù)后的吞咽能力。后者則不進行吞咽動作，而是通過指導(dǎo)其他部位的動作，包括發(fā)音訓(xùn)練和嘴唇、臉頰、舌部肌肉訓(xùn)練等，從而提高吞咽相關(guān)神經(jīng)和肌肉的控制能力[30]。Martin-Harris等[31]對30例頭頸癌患者進行訓(xùn)練，指導(dǎo)患者在中度至低度安靜呼吸肺容量的呼氣階段進行吞咽，并且以短暫的呼氣（呼氣-吞咽-呼氣模式）結(jié)束吞咽。隨訪結(jié)果得出，此項吞咽訓(xùn)練可以有效提高吞咽的安全性和效率。因此，盡早指導(dǎo)口腔癌患者術(shù)后進行吞咽訓(xùn)練，能改善其臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，增加患者對術(shù)后護理的滿意度 ,具有十分重要的臨床意義。

3.3 攝食細(xì)節(jié)管理

營養(yǎng)支持和干預(yù)是口腔癌治療和術(shù)后恢復(fù)不可缺少的部分?？谇话┗颊咝g(shù)后易發(fā)生吞咽困難，進而可能會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況。因此，大多數(shù)患者需要進行攝食細(xì)節(jié)管理和營養(yǎng)干預(yù)措施。攝食細(xì)節(jié)管理是在評估患者吞咽功能的基礎(chǔ)上，于進食前后觀察患者是否存在嗆咳、誤吸的情況，并有針對性地對進食的各環(huán)節(jié)進行管理，從糊狀食物到正常食物，由易到難的進食順序，幫助患者逐步恢復(fù)吞咽功能[32]。相關(guān)研究對159例頭頸癌術(shù)后的患者進行了對照研究，提出個性化飲食咨詢可以改善患者體質(zhì)量，增加蛋白質(zhì)、熱量的攝入，提高患者的抗癌治療耐受性，對患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量具有積極作用[33]。

綜上所述，口腔癌的手術(shù)切除部位與范圍、修復(fù)方式及術(shù)后的放化療等因素均有導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)吞咽困難的可能，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高與進步，口腔癌手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)不僅限于對腫瘤的切除與治療，患者術(shù)后基礎(chǔ)功能及生活質(zhì)量的恢復(fù)也逐漸成為一項重要標(biāo)準(zhǔn)，其中吞咽功能又是術(shù)后基礎(chǔ)功能恢復(fù)的重點。掌握吞咽困難程度的評估及術(shù)后護理能為口腔癌患者術(shù)后吞咽困難的恢復(fù)提供幫助。