段金偉，張 鵬，張 婧，曾婉嘉，魯鳳民,4

1 鄭州大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，鄭州 450001；2 天津醫(yī)科大學(xué) 研究生院，天津 300070；3 北京大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)系暨北京大學(xué)感染病研究中心，北京 100191；4 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝病研究所，北京 100044

慢性HBV感染嚴(yán)重危害人類健康?，F(xiàn)世界上約有2.57億慢性HBV感染者，每年約有88.7萬人死于HBV感染相關(guān)疾病，肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)是其主要死因[1]。已知HBsAg清除與慢性乙型肝炎(CHB)患者預(yù)后改善顯著相關(guān)[2]，但不論是自然狀態(tài)下或者抗病毒治療下都僅有極少數(shù)的慢性感染者會(huì)發(fā)生HBsAg清除[3]。因此，分析HBsAg清除的影響因素，不僅有助于了解HBV感染自然轉(zhuǎn)歸的機(jī)制，同時(shí)對(duì)如何實(shí)現(xiàn)CHB的臨床治愈也有一定的借鑒意義。

1 慢性HBV感染人群的血清HBsAg清除率低

無論是HBsAg的自發(fā)性清除還是通過藥物治療實(shí)現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰，均可顯著降低慢性HBV感染者的失代償期肝硬化、肝衰竭等終末期肝病和肝癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，改善CHB患者的遠(yuǎn)期結(jié)局[4]。并且患者在獲得HBsAg清除后病毒重新激活率低，具有良好的持久性[5-6]。然而，慢性HBV感染者中很少發(fā)生HBsAg清除。近期，一項(xiàng)對(duì)56項(xiàng)有關(guān)成人慢性HBV感染者HBsAg自發(fā)清除的隊(duì)列研究的系統(tǒng)回顧和薈萃分析[7]發(fā)現(xiàn)，匯總的HBsAg年自發(fā)清除率僅為1.17%(95%CI:0.94%～1.41%，I2=97%)。而另一項(xiàng)納入34項(xiàng)研究的薈萃分析[8]發(fā)現(xiàn)，使用干擾素、核苷(酸)類似物(NAs)等藥物抗病毒治療的患者，其HBsAg年清除率僅為0.65%～1.8%。但值得注意的是，該薈萃分析所顯示的5、10、15年累積清除率隨觀察時(shí)間呈遞增趨勢(shì)，分別為4.03%(95%CI:2.49～5.93)、8.16%(95%CI:5.24～11.72)、17.99%(95%CI:6.18～23.24)，提示長(zhǎng)期堅(jiān)持抗病毒治療有助于HBsAg清除率的提升。

2 影響慢性HBV感染患者血清HBsAg自發(fā)清除的因素

既往研究[9]指出，高加索人種相較于亞洲人群更易獲得HBsAg清除；而與HBV基因B、C型相比，感染基因A、D型的患者更易獲得HBsAg清除。但HBV感染流行區(qū)和非流行區(qū)之間HBsAg自發(fā)清除率并無顯著差異(1.19% vs 1.29%)[7]。除此之外，一項(xiàng)對(duì)87例非活動(dòng)性攜帶者的5年隨訪研究[10]顯示，HBsAg基線水平低、年遞減幅度高是其自發(fā)清除的獨(dú)立影響因素。例如，HBsAg<100 IU/ml的非活動(dòng)性攜帶者1、3年后的HBsAg自發(fā)清除率分別為44%和56%，而HBsAg<10 IU/ml的非活動(dòng)性攜帶者1年后HBsAg自發(fā)清除率可達(dá)67%。HBeAg陰轉(zhuǎn)后，血清HBsAg的快速下降也能更好地預(yù)測(cè)HBsAg的自發(fā)清除[11]。值得注意的是，在HBeAg陰性攜帶狀態(tài)的慢性感染者中，HBsAg自發(fā)清除人群中出現(xiàn)ALT短暫升高的比例遠(yuǎn)高于未自發(fā)清除者(12.2% vs 3.6%，P=0.025)[12]。但也有研究[13]指出，基線ALT水平正常的非活動(dòng)性攜帶者更易獲得HBsAg自發(fā)清除。這種不一致性是否是因隊(duì)列構(gòu)成的差異或觀察方式的不同所致，仍有待探討。

年齡與血清HBsAg自發(fā)清除率呈正相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)1965例非活動(dòng)性HBV攜帶者的研究[14]表明，<30歲的攜帶者中HBsAg年清除率為0.77%，而30～39歲、40～49歲和≥50歲的攜帶者的年清除率分別為1.07%、1.65%和1.83%。筆者認(rèn)為，這一HBsAg清除率隨著年齡增長(zhǎng)而增加的現(xiàn)象或許與宿主對(duì)HBV感染更為長(zhǎng)久的免疫作用有關(guān)。另有研究[15]認(rèn)為，基線或隨訪期間發(fā)生肝硬化與HBsAg自發(fā)清除率顯著相關(guān)，但也有研究[9]顯示二者之間并無相關(guān)性。對(duì)于病情已進(jìn)展為肝硬化或HBsAg清除時(shí)年齡>50歲的患者，其發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)依然較高[16]。考慮到年齡>50歲和男性是HBsAg轉(zhuǎn)陰患者發(fā)生肝癌的2個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而從HBsAg清除中受益最大的年輕患者的自發(fā)清除可能性更低，應(yīng)盡早開展抗病毒治療以追求早期臨床治愈；而對(duì)于已進(jìn)展為肝硬化或年齡>50歲的CHB男性患者，即使HBsAg已經(jīng)陰轉(zhuǎn)，也仍需密切監(jiān)測(cè)HCC發(fā)生。

3 抗病毒治療下影響CHB患者血清HBsAg清除的因素

Yeo等[8]通過系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，基線時(shí)HBeAg陰性和陽(yáng)性患者間的HBsAg清除率有顯著差異(1.33% vs 0.40%，P<0.01)，且基線時(shí)HBV DNA和HBsAg的水平低也有利于HBsAg清除(P<0.01)。治療后HBsAg快速下降是HBsAg清除的預(yù)測(cè)因素[17]。一項(xiàng)總結(jié)了亞洲CHB患者HBsAg定量檢測(cè)在NAs停藥中的作用的系統(tǒng)綜述[18]發(fā)現(xiàn)，停藥時(shí)HBsAg<100 IU/ml的患者HBsAg清除率為21.1%～58.8%，而HBsAg>100 IU/ml的患者清除率僅為3.3%～7.4%。此外，宿主免疫可通過溶細(xì)胞和非溶細(xì)胞2種機(jī)制發(fā)揮抗病毒作用，前者多伴有肝臟炎癥發(fā)生。研究[19]表明，治療前較高的肝壞死性炎癥評(píng)分更利于HBsAg清除。而來自筆者實(shí)驗(yàn)室的近期研究[20]也顯示，較高的炎癥活動(dòng)度與更好的病毒學(xué)應(yīng)答相關(guān)。值得關(guān)注的是，盡管有研究認(rèn)為抗病毒治療后HBsAg清除與基線ALT水平無關(guān)，但抗病毒治療期間和停藥后血清ALT升高可以預(yù)測(cè)后續(xù)HBsAg清除。一項(xiàng)聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)治療慢性非活動(dòng)性HBsAg攜帶者的臨床研究[21]表明，患者治療第12周時(shí)ALT水平升高是96周時(shí)HBsAg清除的預(yù)測(cè)指標(biāo)。同樣有研究[22]顯示，阿德福韋和替諾福韋(TDF)治療時(shí)ALT短暫升高與HBsAg下降或清除相關(guān)，并且HBsAg清除和ALT升高之間有明顯的時(shí)間延遲，即ALT升高先于HBsAg下降。此外，對(duì)HBeAg陰性的非肝硬化CHB患者的停藥觀察研究[23]提示，TDF治療結(jié)束后出現(xiàn)ALT水平升高與停藥后HBsAg下降相關(guān)?？傊?，接受抗病毒治療的患者若HBeAg陰性、基線HBV DNA和HBsAg水平低、反應(yīng)肝臟炎癥損傷的ALT活性升高均與患者能否獲得HBsAg清除有關(guān)。此外，有停藥觀察研究[24]發(fā)現(xiàn)，CHB患者達(dá)到亞太停藥標(biāo)準(zhǔn)后停止治療，肝炎復(fù)發(fā)但未再治療患者的HBsAg陰轉(zhuǎn)率顯著高于再治療者，這也提示了宿主免疫在HBsAg清除中的作用。考慮到停藥后肝炎復(fù)發(fā)以及發(fā)展為肝功能失代償甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高，停藥后定期隨訪和肝炎復(fù)發(fā)后治療時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要。

4 慢性HBV感染患者HBsAg清除與宿主免疫應(yīng)答間的關(guān)聯(lián)

對(duì)HBsAg陰轉(zhuǎn)患者的單核細(xì)胞研究[25]發(fā)現(xiàn)，樹突狀細(xì)胞可能在HBsAg清除中起著關(guān)鍵作用。同時(shí)，HBV特異性CD8+T淋巴細(xì)胞應(yīng)答在病毒清除中也起著重要作用。一項(xiàng)基于全基因組表達(dá)譜分析[26]發(fā)現(xiàn)，與自發(fā)清除感染患者中功能正常的CD8+T淋巴細(xì)胞相比，CHB患者中耗竭表型的HBV特異性CD8+T淋巴細(xì)胞中各類基因的表達(dá)均顯著下調(diào)；與HBsAg陽(yáng)性的CHB患者相比，NAs停藥后HBsAg轉(zhuǎn)陰患者的耗竭表型T淋巴細(xì)胞減少，活化表型比例增加且T淋巴細(xì)胞表面抑制性受體程序性死亡受體1和殺傷細(xì)胞凝集素樣受體G亞家族成員1的表達(dá)水平也相對(duì)較低。特異性CD4+T淋巴細(xì)胞在CD8+T淋巴細(xì)胞應(yīng)答和功能性B淋巴細(xì)胞抗體產(chǎn)生中都起著關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用。研究[27]表明，能產(chǎn)生HBV特異性IFNγ的CD4+T淋巴細(xì)胞有利于病毒清除，其頻率與HBsAg下降呈正相關(guān)；分泌IL-4的CD4+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量與HBsAg水平呈顯著負(fù)相關(guān)。在HBV攜帶者中甚至在“治愈”的患者中使用B淋巴細(xì)胞耗竭藥物(利妥昔單抗)可以誘導(dǎo)HBV重新激活[28]，表明B淋巴細(xì)胞通過分泌HBsAg中和性抗體在HBV感染清除中起著至關(guān)重要的作用。但從CHB患者中分離的B淋巴細(xì)胞增殖能力減弱，且抗原刺激后無法產(chǎn)生抗HBsAg抗體[29]。此外，研究報(bào)道自然殺傷(NK)細(xì)胞功能增強(qiáng)也與NAs鞏固治療停藥后HBsAg血清清除有關(guān)[30]，而NK細(xì)胞可通過TNF相關(guān)的誘導(dǎo)配體的死亡受體2途徑介導(dǎo)病毒特異性CD8+T淋巴細(xì)胞的耗竭[31]，反過來，HBV可誘導(dǎo)產(chǎn)生抑制性單核細(xì)胞，啟動(dòng)調(diào)節(jié)性NK細(xì)胞分化，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞抑制[32]。近期一項(xiàng)研究[33]結(jié)果顯示，降低小鼠肝內(nèi)HBsAg水平能夠顯著增強(qiáng)HBV治療性疫苗的療效，促進(jìn)HBsAg轉(zhuǎn)陰和病毒清除，提示肝臟原位病毒抗原清除可能才是HBV特異性免疫應(yīng)答恢復(fù)的關(guān)鍵。

5 抗病毒藥物與CHB患者血清HBsAg清除

整合的病毒DNA含有完整的HBsAg開放閱讀框及其調(diào)控元件，可持續(xù)產(chǎn)生HBsAg。由于其并非來自病毒cccDNA，靶向病毒復(fù)制過程的NAs藥物及核衣殼抑制劑等對(duì)此往往無效，而干擾素治療則有助于宿主免疫清除具有功能性整合病毒DNA的感染肝細(xì)胞。因此，對(duì)于NAs經(jīng)治的某些特定優(yōu)勢(shì)應(yīng)答人群，NAs聯(lián)合或序貫具有免疫調(diào)節(jié)作用的PEG-IFN進(jìn)行治療可顯著提高患者的HBsAg陰轉(zhuǎn)率[34]。一項(xiàng)薈萃分析[35]表明，與NAs單藥治療相比，聯(lián)合IFN(RR=15.59,95%CI:3.22～75.49)或換用IFN(RR=12.15,95%CI:3.99～37.01)治療可以顯著提高HBsAg清除率。盡管目前現(xiàn)有一線藥物的轉(zhuǎn)換、聯(lián)合及序貫治療在一定程度上提高了血清HBsAg清除，但與臨床治愈的需求仍有很大差距。

核酸聚合物是一類新型的廣譜抗病毒化合物，通過抑制感染的肝細(xì)胞釋放HBsAg，或可有助于使慢性HBV感染者獲得HBsAg清除[36]。近期新藥臨床研究[37]顯示，在TDF聯(lián)合PEG-IFN中加入核酸聚合物，HBsAg清除率在治療期間和治療后均顯著增加。反義寡核苷酸新藥(ISIS505358/GSK3228836和RO7062931)可顯著降低HBsAg水平，并且與NAs聯(lián)合治療時(shí)HBsAg平均下降幅度更大[38]。接受NAs聯(lián)合新型RNA干擾藥物(JNJ-3989[39]、VIR-2218[40])的CHB患者，其HBsAg水平較基線均下降了1.0 log10IU/ml。在免疫調(diào)節(jié)藥物的研發(fā)方面，口服Toll樣受體8激動(dòng)劑(selgantolimod)48周時(shí)可使 5%的患者達(dá)到HBsAg清除[41]。此外，有報(bào)道[42]顯示，一種高親和力結(jié)合T淋巴細(xì)胞抗原受體和CD3(ScFv)激活T淋巴細(xì)胞的雙特異性分子(ImmTAV)能夠有效、快速和特異性地清除感染HBV的肝細(xì)胞。需要指出的是，盡管新型HBV藥物在清除HBsAg方面具有強(qiáng)大潛力，但其有效性和安全性仍需要更多的研究。

6 HBsAg清除后的持久性

值得慶幸的是，當(dāng)CHB患者HBsAg清除后，其持久性可維持在較高水平且復(fù)發(fā)率較低，HBV感染相關(guān)的終末期肝病及肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也大幅下降。一項(xiàng)基于PEG-IFN聯(lián)合NAs治療的臨床隨訪研究[43]顯示，CHB患者發(fā)生HBsAg清除后的第26、52、78、104及597周的累計(jì)HBsAg復(fù)陽(yáng)率分別為0.84%、6.29%、6.88%、8.18%和9.66%，表明CHB患者HBsAg清除后的持久性較好且復(fù)發(fā)率較低。有報(bào)道[43-44]認(rèn)為，基于IFNα治療獲得HBsAg清除的患者再鞏固治療12周以上可提高HBsAg清除的持久性，且伴隨著抗-HBs的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，抗體水平越高，復(fù)發(fā)反彈的風(fēng)險(xiǎn)越低。除了抗-HBs外，停藥時(shí)患者血清抗-HBc水平也是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的獨(dú)立相關(guān)因素[45]。而且，筆者團(tuán)隊(duì)實(shí)驗(yàn)室的一項(xiàng)研究[46]也提示，當(dāng)患者HBsAg陰轉(zhuǎn)時(shí)血清HBV RNA陽(yáng)性也是臨床治愈患者停藥后發(fā)生HBsAg復(fù)陽(yáng)的風(fēng)險(xiǎn)因素。

7 總結(jié)與展望

由于HBV復(fù)雜的生命周期以及病毒抗原對(duì)宿主免疫的抑制作用，慢性HBV感染者的HBsAg自發(fā)清除率較低，而現(xiàn)有抗病毒藥物清除HBsAg的作用也非常有限。通過研究這些可影響HBsAg清除的病毒和宿主因素，有助于探究能夠有效清除HBsAg的新藥物、新舉措。在期待新藥研發(fā)取得進(jìn)展的同時(shí)，如何基于現(xiàn)有藥物優(yōu)化治療方案以提高患者HBsAg清除率及降低HBsAg清除后的反彈和復(fù)發(fā)，也應(yīng)成為今后一段時(shí)間內(nèi)重要的研究方向。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：段金偉、張鵬負(fù)責(zé)文獻(xiàn)資料收集、分析和初稿寫作；張婧、曾婉嘉參與文獻(xiàn)資料的分析、整理以及內(nèi)容補(bǔ)充；魯鳳民負(fù)責(zé)項(xiàng)目構(gòu)思，指導(dǎo)本文寫作并最后定稿。