雷霆 舒凱

聽神經(jīng)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的良性腫瘤之一,其治療方式包括隨訪觀察、立體定向放射治療和顯微手術(shù)治療。選擇何種治療方式需根據(jù)腫瘤大小、生長方式、臨床癥狀和身體狀況等因素綜合考慮。對(duì)于臨床癥狀輕微、高齡或有嚴(yán)重器官功能障礙的小型聽神經(jīng)瘤病人可選擇保守治療。對(duì)于大型聽神經(jīng)瘤首選顯微手術(shù)治療。對(duì)于中型聽神經(jīng)瘤病人的最佳治療方式尚存爭議。我們主張對(duì)于臨床癥狀有可能加重的中小型聽神經(jīng)瘤，手術(shù)有可能保留有效聽力，腫瘤隨訪增大或各種治療后腫瘤復(fù)發(fā)病人，需進(jìn)行顯微手術(shù)治療。

一、聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療的發(fā)展階段

自從1977年Sandifort在尸檢中發(fā)現(xiàn)了第八腦神經(jīng)腫瘤以來，神經(jīng)外科醫(yī)師一直進(jìn)行聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療的探索。根據(jù)不同時(shí)期聽神經(jīng)瘤治療的目標(biāo)，聽神經(jīng)瘤的手術(shù)治療可分為四個(gè)階段：降低病死率，提高全切率，提高面神經(jīng)保存率和提高聽神經(jīng)保存率。這四個(gè)階段并無明確的分界。

1.降低病死率階段：早期聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療的探索都是以病人死亡告終的，研究如何降低病死率是早期手術(shù)治療的首要目標(biāo)。隨著麻醉、消毒技術(shù)的應(yīng)用，1894年1例聽神經(jīng)瘤病人經(jīng)過二次手術(shù)治療后病人存活8年，這是首例聽神經(jīng)瘤成功治療的報(bào)道，但是病人遺留永久性面癱，后來因角膜潰瘍摘除右眼。這一階段雖然神經(jīng)外科醫(yī)師試圖通過各種方法降低死亡率，但效果仍不理想，聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療死亡率超過80%。

2.提高全切率階段：20世紀(jì)初，隨著Cushing醫(yī)生提出腫瘤部分切除減壓理念和手術(shù)止血技術(shù)，聽神經(jīng)瘤術(shù)后死亡率顯著降低。但是這種犧牲腫瘤切除率換來的術(shù)后死亡率的下降，帶來的直接結(jié)果就是許多病人死于腫瘤復(fù)發(fā)。隨后，神經(jīng)外科醫(yī)師不斷努力，改良手術(shù)徑路，提高手術(shù)技巧，提高了聽神經(jīng)瘤的全切率。1941年Dandy報(bào)道的聽神經(jīng)瘤全切病例中，死亡率約為10.87%。隨著顯微鏡在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的應(yīng)用，聽神經(jīng)瘤的手術(shù)治療進(jìn)入顯微外科時(shí)期。隨著治療病例的累積，國際大型神經(jīng)外科中心的診療效果不斷提高，手術(shù)整體死亡率大幅下降。診斷技術(shù)的發(fā)展，尤其是影像技術(shù)的推廣，提高了聽神經(jīng)瘤的早期診斷率，對(duì)提升療效也起著重要作用。

3.提高面神經(jīng)保存率：1940年Olivecrona最早提出了聽神經(jīng)瘤手術(shù)中面神經(jīng)保護(hù)的重要性。隨著聽神經(jīng)瘤手術(shù)療效的提高，越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)師關(guān)注面神經(jīng)的保護(hù)。上世紀(jì)80年代，隨著面神經(jīng)監(jiān)護(hù)設(shè)備的應(yīng)用，面神經(jīng)保存率顯著改善。1978年House報(bào)道的大宗聽神經(jīng)瘤病例，術(shù)后面神經(jīng)功能保存超過90%。目前國內(nèi)外報(bào)道的面神經(jīng)解剖保存率超過95%，功能保存率超過70%。

4.提高聽神經(jīng)保存率：隨著面神經(jīng)保存率的提高，神經(jīng)外科醫(yī)師開始探索聽神經(jīng)瘤切除后蝸神經(jīng)的保存和術(shù)后聽力的重建。保留聽力成為了現(xiàn)代聽神經(jīng)瘤手術(shù)目標(biāo)。

二、對(duì)“聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)全切與面聽神經(jīng)保存辯證統(tǒng)一”的長期探索

如何實(shí)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤腫瘤切除率與面聽神經(jīng)保存率的辯證統(tǒng)一，對(duì)于成熟的神經(jīng)外科醫(yī)師而言必須長期探索。犧牲顱神經(jīng)功能為代價(jià)換來的腫瘤全切是不對(duì)的，以顱神經(jīng)功能保護(hù)為借口放棄腫瘤全切也是不可取的，既不能全切腫瘤又損傷神經(jīng)更是萬萬不能的。如何在兩者之間權(quán)衡需要術(shù)者在術(shù)前制定個(gè)體化的手術(shù)策略，并在術(shù)中根據(jù)情況實(shí)時(shí)調(diào)整。影響聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療效果的因素頗多，如腫瘤大小，腫瘤特性，生長方式，手術(shù)入路，手術(shù)器械/設(shè)備，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)技巧和術(shù)中監(jiān)測設(shè)備等。我們總結(jié)了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科近千例聽神經(jīng)瘤病人的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，腫瘤全切率可達(dá)95%以上，術(shù)后病人聽力保存率超過25%，面神經(jīng)解剖保存95%以上，功能保存達(dá)80%。

我科李齡教授最早在國內(nèi)提出“蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)聽神經(jīng)瘤顯微切除”理念并廣泛應(yīng)用至今。有的大型聽神經(jīng)瘤體積巨大導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜界面菲薄不清，采取“瘤內(nèi)減壓-鈍性分離瘤周-銳性剪斷柔性組織”交替操作的方式，逐步擴(kuò)大操作空間，亦可辨識(shí)蛛網(wǎng)膜平面。腫瘤的瘤內(nèi)減壓可使用CUSA或激光刀，減少常規(guī)操作時(shí)對(duì)腫瘤包膜的暴力牽拉和壓迫，以及腦干等周邊結(jié)構(gòu)的損傷。內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤的切除是腫瘤全切的關(guān)鍵。通過磨除部分內(nèi)聽道后壁骨質(zhì)可以將內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤完全切除。骨質(zhì)磨除的范圍應(yīng)根據(jù)術(shù)前巖骨薄層CT影像作為指導(dǎo)，以顯露腫瘤外極為限，不應(yīng)盲目擴(kuò)大，避免損傷耳蝸，半規(guī)管和高位頸靜脈球。切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤應(yīng)沿著腫瘤兩側(cè)的蛛網(wǎng)膜界面鈍性分離，再沿神經(jīng)走行前方將腫瘤與神經(jīng)分離后切除。

面神經(jīng)的解剖保留是功能保留的基礎(chǔ)。面神經(jīng)在腦干和內(nèi)聽道兩端位置相對(duì)固定，術(shù)中容易辨識(shí)定位，但是腦池段面神經(jīng)受到腫瘤推擠拉長，神經(jīng)纖維呈扇形附于腫瘤腹側(cè)。依靠肉眼辨識(shí)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，蛛網(wǎng)膜界面分離保護(hù)面神經(jīng)的治療策略對(duì)面神經(jīng)的保護(hù)相當(dāng)困難。現(xiàn)代顯微外科必須借助自由描記肌電圖聯(lián)合誘發(fā)性肌電圖對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行辨識(shí)定位和術(shù)中監(jiān)測。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)連續(xù)性破壞，可一期行神經(jīng)吻合，無法吻合者可行后期行面-舌下神經(jīng)，面-副神經(jīng)吻合。目前各家報(bào)道的面神經(jīng)解剖保存率較高，然而功能保存率卻低于解剖保存率，可能是由于手術(shù)對(duì)面神經(jīng)供血血管的損傷導(dǎo)致的神經(jīng)缺血損害，以及手術(shù)過程中熱傳導(dǎo)損傷神經(jīng)所致。因此，需注意電凝和磨鉆使用時(shí)沖水降溫。

聽力的保護(hù)是目前聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)追求的另一個(gè)目標(biāo)。對(duì)于術(shù)前殘存有效聽力的小型聽神經(jīng)瘤，蝸神經(jīng)的解剖完整性和聽力保存率較高。而對(duì)于中型和大型聽神經(jīng)瘤，聽力保存情況并不理想。影響聽力保存的因素包括病人年齡，腫瘤大小，腫瘤與神經(jīng)粘連，內(nèi)聽道擴(kuò)大，迷路動(dòng)脈的保護(hù)，內(nèi)聽道磨除和顯微手術(shù)技巧等。術(shù)中聯(lián)合聽性腦干反應(yīng)和耳蝸電圖監(jiān)測對(duì)提高蝸神經(jīng)的辨識(shí)和解剖保留至關(guān)重要。聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)后聽力重建建立在蝸神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)保留的基礎(chǔ)上。對(duì)于蝸神經(jīng)動(dòng)作電位測試證實(shí)蝸神經(jīng)完整者，可行一期或二期手術(shù)植入人工電子耳蝸；而蝸神經(jīng)功能喪失者可行人工耳蝸的聽覺腦干植入。

三、聽神經(jīng)瘤的治療展望

隨著器械的不斷改進(jìn)，神經(jīng)內(nèi)鏡在聽神經(jīng)瘤的手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，有的學(xué)者主張全內(nèi)鏡鎖孔治療，有的提倡顯微鏡和內(nèi)鏡相互輔助，各有利弊。神經(jīng)內(nèi)鏡的抵近觀察和全視野特點(diǎn)對(duì)于處理內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤具有優(yōu)勢，如指導(dǎo)內(nèi)聽道后壁磨除范圍和保護(hù)耳蝸半規(guī)管等結(jié)構(gòu)；辨識(shí)和保護(hù)內(nèi)聽道內(nèi)面神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)和神經(jīng)供血血管；指導(dǎo)完全切除內(nèi)聽道內(nèi)殘存腫瘤。成熟的神經(jīng)外科醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)在聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療中時(shí)刻貫徹微侵襲的理念，靈活使用各種手術(shù)設(shè)備探索腫瘤全切和神經(jīng)保護(hù)的辯證統(tǒng)一。此外，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展對(duì)于聽神經(jīng)瘤發(fā)病機(jī)制的研究不斷深入，近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，聽神經(jīng)瘤的不同生物學(xué)行為由不同信號(hào)通路參與調(diào)控，從基因水平進(jìn)行治療有望成為聽神經(jīng)瘤治療的另一種選擇，但是仍需不斷探索。