——鄧 婕 占春旺

1 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 廣東 廣州 510282 2 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 廣東 廣州 510515

公立醫(yī)院是政府衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展投入的主體，它為城鄉(xiāng)居民提供基本的醫(yī)療服務(wù)保障。公立醫(yī)院衛(wèi)生人力資源配置的均衡性與薪酬分配的合理性，直接關(guān)系到居民獲得衛(wèi)生資源的公平性與可及性。人力資源具有特質(zhì)性、可用性和有限性[1]?？茖W(xué)、有效的人力資源配置與薪酬管理設(shè)置，對(duì)衛(wèi)生人力資源合理流動(dòng)具有重要意義。本研究分析了廣東省公立醫(yī)院人力資源配置及薪酬分配情況，發(fā)掘其潛在問題，結(jié)合政策導(dǎo)向及醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)提出優(yōu)化建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)直報(bào)系統(tǒng)，提取2015年-2017年廣東省492家公立醫(yī)院數(shù)據(jù)，包括醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員工資收入總額、不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員工資收入結(jié)構(gòu)等。

1.2 研究方法

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel軟件，運(yùn)用趨勢(shì)分析法、比較分析法等評(píng)價(jià)廣東省公立醫(yī)院人力資源配置與薪酬變化情況。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生人力資源配置情況

2015年-2017年，492家樣本醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)從239 684人增加到290 973人，年增長(zhǎng)率為10.22%。其中，注冊(cè)護(hù)士增長(zhǎng)速度較快，年增長(zhǎng)率為10.60%，藥師增長(zhǎng)速度較慢，年增長(zhǎng)率為4.23%，見表1。隨著人口老齡化加劇，社會(huì)醫(yī)療保障體系逐漸完善，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源與服務(wù)質(zhì)量的需求逐漸增加，護(hù)士及技師越來越緊缺；受取消藥品加成影響，部分地區(qū)開展智慧藥房，加之臨床藥師的轉(zhuǎn)型尚未形成統(tǒng)一體系，藥師需求量減少。

表1 492家樣本醫(yī)院衛(wèi)生人力資源配置總體情況

2.1.1 地區(qū)分布 2015年-2017年，廣東省各類衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)均有不同程度增長(zhǎng)。但衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量在各地區(qū)的分布及增長(zhǎng)情況有所差別。2017年平均每家樣本醫(yī)院醫(yī)師、藥師、技師及注冊(cè)護(hù)士數(shù)排名較前的地區(qū)為廣州、深圳、珠海、佛山。廣州及佛山人口密集，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，老齡化程度高，醫(yī)療資源需求量大，衛(wèi)生人力資源較為充足。深圳作為廣東省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的先鋒，近年來受到政府重視，醫(yī)療項(xiàng)目投入加大，出臺(tái)相關(guān)政策吸引了大量衛(wèi)生技術(shù)人才。各類衛(wèi)生技術(shù)人員較少的地區(qū)有河源、潮州、汕頭及揭陽，但年均增長(zhǎng)率較高?；洊|地區(qū)雖然面積較大，但是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，近年來也在逐步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

2.1.2 醫(yī)院級(jí)別分布 2017年廣東省492家樣本公立醫(yī)院中，一級(jí)醫(yī)院110家，二級(jí)醫(yī)院277家，三級(jí)醫(yī)院105家,不同級(jí)別醫(yī)院在各地區(qū)分布不均衡。105家三級(jí)公立醫(yī)院中，有68.57%集中在珠三角地區(qū)，而2017年珠三角人口占全省人口總量的55.07%。在人口占比44.93%的粵東、粵西、粵北地區(qū),二級(jí)公立醫(yī)院占47.29%，一級(jí)公立醫(yī)院僅占28.19%。

截至2017年底，492家樣本醫(yī)院共有衛(wèi)生技術(shù)人員290 973人，一級(jí)、二級(jí)及三級(jí)公立醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員占比分別是10.75%、41.10%、48.15%?？傮w而言，一級(jí)公立醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)約是二級(jí)及三級(jí)公立醫(yī)院的1/4，各類衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)也相對(duì)較少，不足以滿足鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。見表2。

表2 2017年廣東省各級(jí)樣本醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員配置情況

2.2 衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬分配情況

2015年-2017年，廣東省492家樣本醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)療業(yè)務(wù)成本比例分別為42.70%、43.00%、45.83%，年增長(zhǎng)幅度平均為1.57%。其中，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占比均高于三級(jí)醫(yī)院,而珠三角地區(qū)人員經(jīng)費(fèi)占比高于粵北、粵東及粵西地區(qū)。見表3、表4。

表3 不同等級(jí)公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)療業(yè)務(wù)成本比例(%)

表4 不同地區(qū)公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)療業(yè)務(wù)成本比例(%)

2.2.1 不同崗位情況 2015年-2017年，廣東省492家樣本醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬年增長(zhǎng)率為10.36%。醫(yī)師、藥師、技師、注冊(cè)護(hù)士的年薪均高于廣東省社會(huì)平均工資。在各類衛(wèi)生技術(shù)人員中，醫(yī)師的年均薪酬高于其他類型人員，且年均增長(zhǎng)率最高，其次是技師、藥師、護(hù)士。見表5。

表5 不同崗位衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬情況

2.2.2 不同地區(qū)情況 以2015年-2017年各年份廣東省社會(huì)平均工資為基值，不同地區(qū)公立醫(yī)院不同崗位衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬比值如表6所示。 2015年-2017年廣東省不同地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員年均薪酬呈逐年上升趨勢(shì)。受經(jīng)濟(jì)水平影響，珠三角地區(qū)各類衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平遠(yuǎn)高于其他地區(qū)，而粵東、粵西、粵北地區(qū)各類衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平較為均衡。從年均增長(zhǎng)率來看，粵東地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員年均增長(zhǎng)率最高，為14.89%，珠三角地區(qū)最低，為9.51%。

表6 不同地區(qū)樣本醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平

2.2.3 不同級(jí)別醫(yī)院情況 以2015年-2017年各年份廣東省社會(huì)平均工資為基值，不同等級(jí)公立醫(yī)院不同崗位衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬比值如表7所示。2015年-2017年廣東省不同等級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員年均薪酬呈逐年上升趨勢(shì)。三級(jí)公立醫(yī)院各類衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平遠(yuǎn)高于其他級(jí)別醫(yī)院，年均增長(zhǎng)率為9.80%，一級(jí)公立醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平略高于二級(jí)公立醫(yī)院，年均增長(zhǎng)率最高。

表7 不同等級(jí)樣本醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平

3 存在問題分析

3.1 不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡

廣東省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平處于全國(guó)領(lǐng)先地位，但各地市經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，導(dǎo)致各地區(qū)政府對(duì)醫(yī)院建設(shè)及醫(yī)療資源投入力度有所不同。廣東省共有21個(gè)地市，三級(jí)公立醫(yī)院中71.29%集中在珠三角地區(qū)，其人口占全省人口總量的55.07%，而粵東、粵西、粵北地區(qū)人口占總?cè)丝诘?4.93%，部分地區(qū)如潮州、河源、梅州、汕尾等僅有1家三級(jí)公立醫(yī)院，但二級(jí)公立醫(yī)院擁有量較多，說明優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在珠三角等中心地市。根據(jù)《廣東省人口發(fā)展規(guī)劃(2017-2030年)》,廣東省將進(jìn)一步加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)大中小城市聯(lián)動(dòng)發(fā)展，適度增加佛山、中山、珠海、江門、肇慶和惠州人口聚集。人口空間布局的改變將會(huì)導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源需求增加，這將進(jìn)一步加劇公共醫(yī)療資源配置在地區(qū)上的不均衡性。

3.2 不同地區(qū)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入程度不一

在財(cái)政補(bǔ)助投入方面，廣東省不同地市對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助投入差異較大。2017年，廣東省政府對(duì)全省公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助投入占醫(yī)院總收入的8.5%，深圳市政府對(duì)本市公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助投入占醫(yī)院總收入比例超過30%，而茂名、揭陽、陽江、湛江等地區(qū)均低于全省平均值。財(cái)政補(bǔ)助占比越高的地區(qū)，占有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源越多。財(cái)政投入不足，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展具有一定限制和制約，尤其是對(duì)經(jīng)濟(jì)相對(duì)欠發(fā)達(dá)、對(duì)財(cái)政補(bǔ)償依賴程度較高的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及預(yù)防保健部門。取消藥品及耗材加成后，相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)缺口只能通過提高業(yè)務(wù)量進(jìn)行差額彌補(bǔ)，但由于衛(wèi)生投入機(jī)制不健全，財(cái)政補(bǔ)償較少的地區(qū)公立醫(yī)院欠缺場(chǎng)地建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)買資金，也缺乏引進(jìn)優(yōu)質(zhì)人才的條件，降低了整體服務(wù)效率，病源也相應(yīng)減少。

3.3 不同等級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源配置不合理

在各級(jí)公立醫(yī)院資源配置上，人力資源配置依據(jù)不足[2]。不同等級(jí)醫(yī)院人力資源配置不合理，主要原因在于：一是醫(yī)療人才更傾向留在大型公立醫(yī)院。由于醫(yī)療衛(wèi)生體系的特殊性，醫(yī)療人才的培養(yǎng)需要優(yōu)質(zhì)病源、配套健全的設(shè)備及成熟的科研環(huán)境，所以醫(yī)療人才更傾向于條件優(yōu)越的三級(jí)公立醫(yī)院。二是患者更傾向于大型公立醫(yī)院就診。由于信息的不對(duì)稱性以及基礎(chǔ)醫(yī)療資源配置的局限性，無論是普通病癥還是疑難雜癥，患者都首選到三級(jí)公立醫(yī)院就診，促進(jìn)了三級(jí)公立醫(yī)院絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位，使之不斷擴(kuò)充人員與床位。三是不同級(jí)別醫(yī)院功能定位不明確，二級(jí)及一級(jí)公立醫(yī)院職能未履行到位，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏的情況下，造成公共醫(yī)療資源浪費(fèi)。

3.4 衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平較低

以2017年廣東省492家公立醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員為例，依據(jù)表5數(shù)據(jù)計(jì)算可得，與廣東省社會(huì)平均工資相比，醫(yī)師、藥師、技師、護(hù)士的年均總收入與社會(huì)平均工資的比值分別為1.80、1.31、1.39、1.22。低于學(xué)者估算的我國(guó)醫(yī)師合法薪酬約為社會(huì)工資的2倍和建議的3倍～5倍，遠(yuǎn)低于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)國(guó)家的2倍～4倍，英國(guó)的2.6倍、法國(guó)的2.44倍、日本的3倍[3]。衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平較低主要與政府投入不足、收入渠道較窄、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)偏低等有關(guān)。而從收入增長(zhǎng)速度來看，隨著政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)建設(shè)投入的增加，衛(wèi)生技術(shù)人員的收入也有所提高，2015年-2017年，醫(yī)師、藥師、技師和護(hù)士的收入增長(zhǎng)速度均高于社會(huì)平均工資增長(zhǎng)速度。

總體而言，公立醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平不具有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，影響醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)的公平性及可及性。從長(zhǎng)期來看，績(jī)效總額不符合預(yù)期，將嚴(yán)重挫傷醫(yī)務(wù)人員工作積極性，不利于人才培養(yǎng)、引進(jìn)和學(xué)科發(fā)展[4]。且多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)行的獎(jiǎng)金分配制度不足以體現(xiàn)同級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員不同醫(yī)療技術(shù)水平，不足以通過工資體現(xiàn)個(gè)人價(jià)值[5]。衛(wèi)生技術(shù)人員從醫(yī)積極性下降，將影響醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)人才梯隊(duì)建設(shè)，不利于衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

3.5 不同崗位衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平差異較小

結(jié)果顯示，不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員收入由高到低依次為醫(yī)師、技師、藥師、護(hù)士。將表5中2017年醫(yī)師年收入(136 513.95元)比例假設(shè)為1，則醫(yī)師、技師、藥師、護(hù)士收入比例為1.00、0.78、0.73、0.68。遠(yuǎn)低于國(guó)際上內(nèi)科醫(yī)生與檢驗(yàn)技師在2.4倍～6.3倍、內(nèi)科醫(yī)生與護(hù)士在2.3倍～6.6倍的差距[3]。醫(yī)師是為醫(yī)院創(chuàng)造收入的主要群體，其工作強(qiáng)度、技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)程度高于其他崗位，所以收入與其他崗位人員應(yīng)有一定差距；檢驗(yàn)、影像等中間平臺(tái)科室的工作技術(shù)要求相對(duì)較高、面臨風(fēng)險(xiǎn)較大，故技師收入排在藥師之前；而護(hù)士在醫(yī)院中的群體數(shù)量較大，可能對(duì)知識(shí)技術(shù)要求相對(duì)較低，所以排在最后。總體來說，醫(yī)師與其余三者的薪酬差距較為明顯，但技師、藥師、護(hù)士的薪酬水平較為一致，不能充分體現(xiàn)不同崗位在勞務(wù)技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)度及崗位職責(zé)等方面的差異。

4 建議

4.1 加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源投入

完善不同等級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政保障機(jī)制，是推進(jìn)分級(jí)診療、實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性、解決基層醫(yī)院留人難題的重要措施[6]。政府應(yīng)根據(jù)不同等級(jí)公立醫(yī)院及其服務(wù)人群特點(diǎn)，增加衛(wèi)生人力資源投入；加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才引進(jìn)資金投入，通過優(yōu)惠政策及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼等方式鼓勵(lì)應(yīng)屆畢業(yè)醫(yī)學(xué)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)，并同時(shí)安排經(jīng)驗(yàn)豐富、醫(yī)學(xué)水平較高的醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶，在滿足基層醫(yī)療資源需求前提下，加快各級(jí)公立醫(yī)院之間醫(yī)師流動(dòng)，促進(jìn)不同等級(jí)醫(yī)院間資源互助互補(bǔ)，充分發(fā)揮資源整合優(yōu)勢(shì)，滿足多層次患者就醫(yī)需求。

4.2 提高衛(wèi)生技術(shù)人員收入

一是增加財(cái)政人才經(jīng)費(fèi)專項(xiàng)投入。建立合理、有效、能體現(xiàn)公立醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員勞務(wù)價(jià)值的投入保障機(jī)制，保證對(duì)醫(yī)務(wù)人員有效激勵(lì)[7]。為承擔(dān)救助任務(wù)、科研課題申請(qǐng)、教學(xué)任務(wù)的人員提供合理補(bǔ)助，適當(dāng)提高醫(yī)療業(yè)務(wù)成本中的人員經(jīng)費(fèi)支出比例。二是完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。廣東省的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整建立在補(bǔ)償因藥品和耗材零加成減少的收入基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間的比價(jià)關(guān)系仍不合理。理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，完善價(jià)格調(diào)整體系，讓醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目逐步回歸到按成本、按技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度定價(jià)方向，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值[8]，提高衛(wèi)生技術(shù)人員積極性。

4.3 完善績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系

充分利用績(jī)效分配指揮棒作用，體現(xiàn)重貢獻(xiàn)、重技術(shù)、重效率的公平性原則，建立兼具公平性、激勵(lì)性的獎(jiǎng)勵(lì)體系[9]，重點(diǎn)向主要崗位、業(yè)務(wù)骨干醫(yī)師傾斜；針對(duì)不同類別和層次的人員，確定不同績(jī)效考核內(nèi)容和指標(biāo)[10]。考慮不同崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、培養(yǎng)周期、崗位職責(zé)等因素，引入DRGs、RBRVS等績(jī)效考核工具，把工作量、工作質(zhì)量、收治病種的CMI值、患者滿意度等納入考核范圍，合理拉開醫(yī)、

技、藥、護(hù)收入差距；讓員工參與績(jī)效薪酬考核方案制定，適當(dāng)體現(xiàn)不同崗位薪酬差異，提高員工對(duì)分配制度的認(rèn)同感。

5 本研究局限

由于醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)不完整，并未對(duì)公立醫(yī)院人力資源配置和薪酬分配作進(jìn)一步深入分析。后續(xù)將從以下幾方面深入展開：一是繼續(xù)擴(kuò)大研究的時(shí)間序列，獲取最新數(shù)據(jù)彌補(bǔ)本研究數(shù)據(jù)時(shí)效性上的不足。二是結(jié)合不同等級(jí)公立醫(yī)院人力配置結(jié)構(gòu)及院內(nèi)績(jī)效分配細(xì)則，深入分析廣東省人力資源配置不合理及績(jī)效薪酬分配激勵(lì)不夠的深層次因果關(guān)系，從根本上尋找改進(jìn)對(duì)策。