火英明 陸芝敏

(上海市閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200241)

慢性鼻竇炎臨床分為不伴鼻息肉和伴鼻息肉2種類型，慢性鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)[1]在人群中發(fā)病率為1%～2%。CRSwNP是鼻腔或鼻竇黏膜上無痛的炎性增生產(chǎn)物，由反復(fù)感染、過敏或某些免疫類疾病導(dǎo)致的鼻竇慢性炎癥引起。鼻竇上皮與外界環(huán)境不斷接觸并相互作用，在黏膜表面誘導(dǎo)一系列先天性及適應(yīng)性免疫途徑驅(qū)動(dòng)炎性反應(yīng)保護(hù)宿主免受感染，屬于抵御鼻腔病原體的第一道防線[2]。慢性鼻竇炎屬于一種多原因性異質(zhì)性疾病，病因主要涉及真菌假說、超抗原假說、生物膜假說、微生物組假說、免疫屏障假說，均強(qiáng)調(diào)環(huán)境因素和特定宿主因素在疾病發(fā)生進(jìn)展中的重要性，這些潛在機(jī)制已成為當(dāng)前治療慢性鼻竇炎的病因基礎(chǔ)[3-4]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是CRSwNP保守治療失敗的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但具有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。中醫(yī)學(xué)在無明確病因的非傳染性疾病治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，已有研究證明鼻內(nèi)鏡手術(shù)后接受中醫(yī)治療可控制炎癥介質(zhì)并減少組織水腫[6]。2018年1月—2019年10月，我們應(yīng)用疏風(fēng)通竅湯聯(lián)合3%高滲鹽水鼻腔沖洗用于CRSwNP鼻內(nèi)鏡術(shù)后，并與單純應(yīng)用3%高滲鹽水鼻腔沖洗用于CRSwNP鼻內(nèi)鏡術(shù)后對(duì)照，觀察對(duì)患者臨床癥狀和生活質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》[1]中CRSwNP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①病程持續(xù)超過12周。②主要癥狀：鼻塞，黏性或膿性鼻涕；次要癥狀：面部脹痛、嗅覺減退或喪失；③體征：鼻腔、中鼻道黏液或膿性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜息肉樣變或有鼻息肉；④影像學(xué)檢查(CT)：提示鼻腔、鼻竇黏膜慢性炎性改變。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南》[7]中鼻淵的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查確認(rèn)鼻腔、中鼻道有鼻息肉，或鼻黏膜息肉樣變；具有手術(shù)指征，未接受過鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療；經(jīng)規(guī)范藥物治療12周后，癥狀改善不滿意；同意術(shù)后接受中醫(yī)藥治療；所有患者均知曉本研究目的并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 慢性鼻竇炎不伴鼻息肉；年齡<18歲；后鼻孔息肉；鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤；鼻咽纖維血管瘤；有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病不能耐受手術(shù)者；不適宜參與本研究的特殊人群(妊娠期、哺乳期女性)。

1.2 一般資料 全部68例均為我院耳鼻喉科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組34例，男19例，女15例；年齡18～60歲，平均(47.52±5.36)歲；病程3～48個(gè)月，平均(17.68±3.31)個(gè)月。對(duì)照組34例，男20例，女14例；年齡18～60歲，平均(45.97±5.58)歲；病程3～48個(gè)月，平均(17.04±3.65)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 鼻內(nèi)鏡術(shù)后清除鼻腔填塞物后，予3%高滲鹽水鼻腔沖洗。3%高滲鹽水置備：純凈水煮開，冷卻至37～40 ℃或患者感覺舒適溫度，量杯量取純凈水500 mL，加入15 g無碘鹽(用5 g的控鹽勺平取3勺)，充分?jǐn)嚢枞芙狻Ｏ幢欠椒ǎ簢诨颊哳^部側(cè)放并大口吸氣，將鼻腔沖洗液緩慢滴入患者鼻腔，使用負(fù)壓吸引器吸引另一側(cè)清洗液，交替沖洗至沖洗液變清。負(fù)壓吸引器壓力設(shè)置為50～150 mmHg，每次沖洗3～5 min，每日1次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用疏風(fēng)通竅湯口服。藥物組成：辛夷6 g，炙麻黃10 g，杏仁20 g，薄荷6 g，川芎10 g，桔梗10 g，丹參20 g，苦參20 g，葶藶子3 g，蛇蛻3 g，防己10 g，木通10 g，甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。辨證[7]加減：肺經(jīng)風(fēng)熱者加蒼耳子6 g、金銀花10 g、連翹15 g宣肺清熱解毒；膽腑郁熱者加柴胡10 g、龍膽草6 g、黃芩10 g宣肺清瀉肝膽；脾胃濕熱者加藿香6 g、石菖蒲6 g清熱利濕；肺氣虛寒者加黃芪15 g、細(xì)辛3 g溫肺散寒；脾氣虛弱者加黨參15 g、白術(shù)15 g、山藥15 g健脾益氣。

1.3.3 療程 2組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]對(duì)2組治療前后中醫(yī)證候(鼻塞、鼻黏膜充血、膿涕、嗅覺減退、頭暈頭痛)進(jìn)行評(píng)分，以0～6分量化證候嚴(yán)重程度：0分(無)、2分(輕)、4分(中)、6分(重)。②治療前后使用鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分[1]評(píng)價(jià)2組雙側(cè)額竇、篩竇等情況，該量表評(píng)分0～24分，評(píng)分越高表示鼻腔內(nèi)部臨床癥狀越嚴(yán)重；使用中文版鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)量20條(SNOT-20)[9]評(píng)價(jià)2組生活質(zhì)量，該量表包括心理功能、鼻部癥狀、社會(huì)功能等維度，以0～3分分別表示癥狀對(duì)生活的影響程度：0分(無任何困擾)、1分(輕度困擾)、2分(中度困擾)、3分(重度困擾)，總評(píng)分越高表示受癥狀影響程度越大，生活質(zhì)量越差。③治療前后應(yīng)用糖精試驗(yàn)測(cè)定患者鼻黏膜纖毛傳輸速率(MTR)，酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)分泌物分泌型免疫球蛋白A(sIgA)濃度。④觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

由表1可見，2組治療后中醫(yī)證候鼻塞、鼻黏膜充血、膿涕、嗅覺減退、頭暈頭痛評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后較對(duì)照組治療后降低更明顯(P<0.05)。

2.2 2組治療前后鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分及SNOT-20評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分及SNOT-20評(píng)分比較 分，

由表2可見，2組治療后鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分及SNOT-20評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后較對(duì)照組治療后降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后MTR、sIgA比較 見表3。

表3 2組治療前后MTR、sIgA比較 分，

由表3可見，2組治療后MTR、sIgA均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后較對(duì)照組治療后升高更明顯(P<0.05)。

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

由表4可見，2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對(duì)照組。

3 討論

慢性鼻竇炎在我國(guó)發(fā)病率較高，病程纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，極大影響了患者的生活質(zhì)量[10]。CRSwNP主要表現(xiàn)為鼻塞、黏膿性鼻涕，一些患者還表現(xiàn)為頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失、視覺功能障礙、精神不振等其他癥狀。鼻內(nèi)鏡直視下微創(chuàng)切除鼻腔內(nèi)息肉等微小病變，改善和恢復(fù)鼻竇的通氣和引流功能，具有損傷少、出血少、恢復(fù)快的特點(diǎn)。鼻息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，主要與慢性鼻竇炎未得到有效控制密切相關(guān)[11]。術(shù)后竇腔必須機(jī)械清除結(jié)痂和碎屑，才能加快傷口愈合和早期黏膜形成，而鼻腔沖洗不僅可去除炎癥介質(zhì)緩解鼻腔癥狀，還能沖洗掉鼻腔碎屑，促進(jìn)黏膜修復(fù)[12]。體外研究證據(jù)表明，高滲溶液可將水分子移出細(xì)胞而減少細(xì)胞黏膜水腫，在鼻腔沖洗方面效果優(yōu)于等滲鹽水[13]。有研究指出，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)或手術(shù)治療同時(shí)，結(jié)合中醫(yī)藥全身調(diào)整是CRSwNP治愈的關(guān)鍵[14]。因此，對(duì)CRSwNP手術(shù)摘除鼻息肉后加中醫(yī)藥治療，可進(jìn)一步提高臨床療效。

CRSwNP屬中醫(yī)學(xué)鼻淵、鼻痔范疇，病機(jī)為肺經(jīng)濕熱，壅結(jié)鼻竅，以祛邪扶正為治療原則?！夺t(yī)學(xué)入門》曰“鼻竅乃清氣出入之道”，《醫(yī)林繩墨》曰“鼻者，肺之清竅也”，認(rèn)為鼻為肺之竅，是氣體出入的門戶，故鼻病發(fā)生與肺臟功能失調(diào)關(guān)系密切。外感之邪謂“外毒”，內(nèi)生之邪謂“內(nèi)毒”，“內(nèi)外雙毒互結(jié)”是CRSwNP發(fā)病的重要病機(jī)。疏風(fēng)通竅湯方中辛夷辛散溫通，散風(fēng)邪，芳香通竅，走氣而入肺，其性上達(dá)，為治鼻淵頭痛、鼻塞流涕要藥；炙麻黃微苦性溫，辛散苦泄，溫通宣暢，為肺經(jīng)專藥，通過汗法祛邪外出，2味為君藥。杏仁主入肺經(jīng)，味苦降泄，肅降兼宣發(fā)肺氣，止咳平喘，氣降則痰消咳止；薄荷味辛性涼，清揚(yáng)升浮，芳香通竅，功善疏散上焦風(fēng)熱，清頭目，止頭痛；川芎活血行氣，上行頭目，祛風(fēng)止痛，為治頭痛要藥；桔梗入肺經(jīng)，有宣肺、止咳、祛痰、排膿功效，以上4味為臣藥。丹參活血祛瘀生新而不傷正，苦參味苦性寒，祛風(fēng)止癢，清熱解毒燥濕，蕩滌濕火；葶藶子瀉肺平喘，利水消腫；蛇蛻祛風(fēng)解毒；防己祛風(fēng)止痛，利水消腫除濕；木通通利清降，泄火下行，以上6味為佐藥。甘草補(bǔ)脾祛痰，清熱解毒，養(yǎng)胃氣，助行藥，調(diào)和諸藥，為使藥。CRSwNP既成息肉，則濁陰凝聚成形，治宜清陽上升。本方部分組方與《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》之辛夷散(專治鼻息肉方)中辛夷、川芎、薄荷、木通、甘草諸藥相同，故通竅消鼻痔功效佳。疏風(fēng)通竅湯全方共奏疏風(fēng)散邪、行氣化濕、宣通鼻竅功效。

現(xiàn)代藥理研究表明，辛夷可促進(jìn)鼻黏膜分泌物吸收，減輕炎癥，使鼻腔通暢[15]。炙麻黃含麻黃多糖、揮發(fā)油等成分，有抗炎、免疫抑制作用[16]。杏仁含苦杏仁苷、綠原酸、肌醇、苯甲醇等成分，可促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)合成，有抑菌、抗病毒效果[17]。薄荷有較強(qiáng)的殺菌、抗菌作用[18]。川芎主含內(nèi)酯類及有機(jī)酸成分，有降低血管阻力、改善微循環(huán)、抗菌等作用，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，川芎可明顯促進(jìn)動(dòng)物血腫吸收，增強(qiáng)免疫功能[19]。桔梗主要成分為皂苷，可直接刺激小鼠鼻腔、口腔、咽喉部位黏膜，反射性增加黏膜分泌物，使腔內(nèi)膿液稀釋而易于排出[20]。丹參含丹參醇、原兒茶醛等成分，可改善微循環(huán)，促進(jìn)血液流通[21]。苦參含苦參堿、異苦參酮等黃萜類化合物，有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、免疫抑制等作用[22]。葶藶子含芐基芥子油，有廣譜抗菌作用[23]。蛇蛻含骨膠原、抗毒因子等成分，可減輕水腫程度，并有抗炎效果[24]。防己有鎮(zhèn)痛、抗變態(tài)反應(yīng)等作用[25]。木通含常春藤皂苷元、肌醇等成分，具有抗炎、抗菌作用[26]。甘草中多糖成分有抗菌解毒、增強(qiáng)免疫功能，同時(shí)抑制變態(tài)反應(yīng)發(fā)生[27]。疏風(fēng)通竅湯全方含多種藥物成分，有抗炎、增強(qiáng)免疫作用，有利于鼻腔黏膜恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后中醫(yī)證候鼻塞、鼻黏膜充血、膿涕、嗅覺減退、頭暈頭痛評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明疏風(fēng)通竅湯可改善CRSwNP鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者臨床癥狀，考慮與疏風(fēng)通竅湯中藥物能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能、減低免疫炎性反應(yīng)程度有關(guān)。

鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分可客觀準(zhǔn)確評(píng)估CRSwNP病變范圍[28]，SNOT-20評(píng)分能比較準(zhǔn)確評(píng)估鼻竇炎患者生活質(zhì)量[9]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分及SNOT-20評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示疏風(fēng)通竅湯通過改善CRSwNP鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者鼻腔內(nèi)部臨床癥狀，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。

鼻黏膜纖毛是鼻黏膜清除系統(tǒng)重要組成部分，炎癥過程引起的濃稠黏液會(huì)降低纖毛擺動(dòng)頻率，觀察MTR變化可評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后鼻腔黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能[29]。sIgA起局部免疫作用，可增強(qiáng)鼻腔黏膜免疫屏障作用[30]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后MTR、sIgA均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。提示疏風(fēng)通竅湯有助于修復(fù)CRSwNP鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者鼻黏膜功能，提高局部免疫功能。

另外，治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(5.88%)低于對(duì)照組(23.53%，P<0.05)，提示疏風(fēng)通竅湯可降低CRSwNP鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能是疏風(fēng)通竅湯能促進(jìn)鼻腔血流量，改善局部微循環(huán)，加快組織代謝，減輕鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作和鼻腔填塞物引起的鼻黏膜水腫，有利于鼻黏膜功能修復(fù)，避免發(fā)生鼻出血、鼻腔粘連等并發(fā)癥。

綜上所述，疏風(fēng)通竅湯聯(lián)合3%高滲鹽水鼻腔沖洗能減輕CRSwNP鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者臨床癥狀，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)鼻黏膜功能修復(fù)，提高機(jī)體免疫功能，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。