侯昕玥，亢澤峰，王健全，張明明,2，楊永升，宿蕾艷，尹連榮，袁慧艷，李書嬌

近視是全球重大衛(wèi)生問題，我國近視總?cè)藬?shù)近7億[1]，呈低齡、高發(fā)、進展快的特征，嚴(yán)重影響兒童青少年的身心健康。2018年國家衛(wèi)生健康委員會調(diào)查顯示，中小學(xué)生近視率為53.6%，防控形勢嚴(yán)峻。西醫(yī)近視防控的主要方法有配戴框架眼鏡、角膜塑形鏡與0.01%阿托品滴眼液等，但受年齡、感染等因素的影響，難于推廣。中醫(yī)對近視有數(shù)千年的認識，將其稱為“能近怯遠癥”，中醫(yī)外治法因其獨特的優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于臨床。其中耳穴壓丸具有操作簡便、無痛、安全性高、依從性好等特點，臨床應(yīng)用取得顯著的效果，值得推廣。因此，本研究擬對耳穴壓丸療法干預(yù)兒童青少年近視進行系統(tǒng)評價，分析其療效及對屈光度、眼軸、眼壓等的影響，為進一步臨床研究及推廣提供證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究類型：公開發(fā)表的期刊或?qū)W位論文，語言限中文和英文；（2）研究方案：設(shè)計為隨機對照研究，干預(yù)組須以耳穴貼壓療法為主（可聯(lián)合穴位按摩、眼保健操等輔助治療）；（3）研究對象為青少年近視（輕、中度近視和/或假性近視）；（4）有明確的觀測指標(biāo)和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中有效率指標(biāo)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2-3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻，如病例個案報道、經(jīng)驗總結(jié)、會議摘要、綜述等非論著類文獻；（2）實驗方案非隨機對照研究設(shè)計，干預(yù)措施不以耳穴治療為主，包含針灸等有創(chuàng)治療；（3）無明確的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，或自擬有效率計算標(biāo)準(zhǔn)低于《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的表述；（4）文章重復(fù)發(fā)表或者數(shù)據(jù)和信息不詳?shù)奈墨I；（5）文章數(shù)據(jù)不真實。

1.2 檢索策略

計算機檢索在線數(shù)據(jù)庫：（1）中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、維普醫(yī)學(xué)和萬方數(shù)據(jù)，主題詞為“近視”“耳穴”，自由詞為“兒童青少年近視/屈光不正”“耳穴貼壓/耳穴壓丸/耳穴壓籽/耳穴壓豆”；（2）外文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Web of Science、Elsevier、Springer 和Cochrane Library，關(guān)鍵詞為“myopia/juvenile myopia/refractive error”“Traditional Chinese Medicine”“Auricular point/Auricular point acupressure/Auricular pressing”。檢索時限均為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020 年12 月，同時追溯納入研究文獻中的參考文獻。以PubMed為例，其具體檢索策略如下（圖1）。

圖1 Pubmed檢索策略

1.3 資料與數(shù)據(jù)提取

文獻檢索由2位經(jīng)Meta培訓(xùn)合格的研究者獨立篩選文獻、提取所需資料，交叉核對。將所檢文獻導(dǎo)入EndNote軟件以建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫，剔除重復(fù)性文獻，閱讀摘要后進行初步篩選，通過閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，提取納入研究的文獻相關(guān)數(shù)據(jù)制定表格，如第一作者、發(fā)表年限、實驗對象、干預(yù)組和對照組治療方案、樣本量、結(jié)局指標(biāo)等，缺乏資料盡量與作者聯(lián)系予以補充。如遇分歧，則內(nèi)部討論解決或咨詢第三方評價員協(xié)助判斷，必要時與文章作者聯(lián)系。

1.4 偏倚風(fēng)險評價

運用改良后Jadad 評分表[4]對納入文獻進行評分，具體包括隨機序列的產(chǎn)生（0～2 分）、隨機化隱藏（0～2分）、盲法（0～2分）、撤出與退出（0～1分）?？偡譃?分，其中0～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。運用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏移風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)[5]對文獻進行風(fēng)險評估，具體包括隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果及其他偏移來源，每項條目包括3檔偏倚分類，即低偏移風(fēng)險、高偏移風(fēng)險和偏移風(fēng)險不確定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

有效率指標(biāo)的分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件對納入分析的文獻進行Meta 分析，采用比值比（odds ratio，OR），各項研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Q 檢驗和I2表示。對于各研究結(jié)果間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義的（I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型（fixed-effects model）進行數(shù)據(jù)合并、計算；異質(zhì)性有統(tǒng)計學(xué)意義的（I2≥50%），則進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應(yīng)模型（random-effects model）進行數(shù)據(jù)合并、計算。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，以漏斗圖評價文獻可能存在的發(fā)表偏倚。若僅納入1項研究或組間異質(zhì)性過大，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果

在上述數(shù)據(jù)庫中鍵入檢索詞篩重后共檢索到文獻428 篇，其中中文文獻418 篇，英文10 篇，經(jīng)閱讀摘要及全文后逐層進行篩選，最終有21篇文獻（17篇中文文獻，4 篇英文文獻）被納入研究，文獻篩選流程圖如下（圖2）。

圖2 文獻篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入研究基本信息

經(jīng)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，本研究共納入21項研究，共2450 例患者（3855 只眼），其中耳穴壓丸組1247例（1995只眼），常規(guī)治療組1203例（1860只眼）（表1）。

表1 納入研究文獻的基本信息

2.3 納入文獻質(zhì)量評價

運用改良后Jadad評分表對納入文獻進行評分，其中2 篇[25-26]評分為3 分，11 篇[6,8,12-13,16-17,19-21,23-24]評定為2分，8篇[7,9-11,14-15,18,22]評定為1分，均屬于低質(zhì)量研究，考慮因耳穴壓丸為外治法，臨床隨機對照研究無法應(yīng)用盲法，因此評分總體偏低。運用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏移風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行風(fēng)險評估，其中10篇[6,8,12-13,16-17,21,23,25-26]文獻明確表明應(yīng)用隨機數(shù)表法進行分組，11 篇[7,9-11,14-15,18,19-20,22,24]僅提及隨機字樣而未描述具體的隨機方法。納入文獻均未應(yīng)用隨機化隱藏，因此無法對納入研究是否實施隨機化作出評價。因均未進行盲法，因此，不能排除患者分組過程中產(chǎn)生的選擇性偏倚和結(jié)局評估過程中產(chǎn)生的測量偏移。受試者全部為中國人，故在一定程度上存在納入人種的偏移。綜合以上評價提示納入研究的方法學(xué)質(zhì)量總體偏低，文獻偏移風(fēng)險較高，存在影響研究結(jié)果準(zhǔn)確性的可能。

2.4 耳穴壓丸的臨床有效率

2.4.1 耳穴壓丸與常規(guī)治療對兒童青少年近視的有效率比較 共有17 項研究（3487 只眼）報道了耳穴壓丸與常規(guī)治療對兒童青少年近視的有效率，對其進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，各項研究間具有同質(zhì)性（I2=34%＜50%，P=0.08＞0.1），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，耳穴壓丸與常規(guī)療法的有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（M-HOR=2.85，95%CI（2.39，3.41），Z=11.62，P＜0.01），說明耳穴壓丸治療兒童青少年近視臨床療效優(yōu)于常規(guī)療法（圖3）。

圖3 耳穴壓丸與常規(guī)治療對近視有效率的Meta分析森林圖

對結(jié)果進行敏感性分析，顯示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好。繪制漏斗圖示納入研究基本平均分布在中線兩側(cè)，提示文獻發(fā)表偏倚較?。▓D4）。

圖4 耳穴壓丸與常規(guī)治療對近視有效率的Meta分析漏斗圖

其中3 項[12,19-20]研究中報道了復(fù)發(fā)率情況，共計360 例患者中有67 例復(fù)發(fā)，平均隨訪時間3.7 個月，治療組15例復(fù)發(fā)（8.33%），對照組52例復(fù)發(fā)（28.89%），表明耳穴壓丸遠期療效較好。

2.4.2 耳穴壓丸與睫狀肌麻痹劑、非睫狀肌麻痹劑的有效率比較 分別對比研究耳穴壓丸與睫狀肌麻痹劑（阿托品滴眼液、復(fù)方托吡卡胺滴眼液、托品酰胺滴眼液）、非睫狀肌麻痹劑（眼保健操、配鏡、冰珍清目滴眼液）對近視的有效性差異，共7項[7-8,13-16,19]研究（1351只眼）比較了耳穴壓丸與非睫狀肌麻痹劑對近視的有效性，經(jīng)統(tǒng)計各項研究間具有同質(zhì)性（I2=0%＜50%，P=0.89＞0.1），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析（圖5），結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量M-HOR=2.04，95%CI（1.57，2.46），Z=5.37，P＜0.01；對照組選擇睫狀肌麻痹劑的研究有10項[6,9-10,11-12,17-18,20-22]（2096只眼），對其進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，各項研究間具有同質(zhì)性（I2=19%，P=0.27），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析顯示，合并效應(yīng)量M-HOR=3.80，95%CI（2.96，4.87），Z=10.50，P＜0.01（圖6）。因此，耳穴壓丸的療效不僅優(yōu)于非睫狀肌麻痹劑，同樣優(yōu)于睫狀肌麻痹劑。對以上兩種結(jié)果進行敏感性分析，顯示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好。

圖5 耳穴壓丸與非睫狀肌麻痹劑對近視有效率的Meta分析森林圖

圖6 穴壓丸與睫狀肌麻痹劑對近視有效率的Meta分析森林圖

2.5 耳穴壓丸對視力的影響

5 項[6-7,14,16,23]研究（659 只眼）報道了耳穴壓丸對視力指標(biāo)研究結(jié)果，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析（I2=15%，P=0.32）后結(jié)果顯示，MD=0.12，95%CI（0.10，0.17），Z=8.89，P＜0.01（圖7），說明耳穴壓丸對視力改善情況優(yōu)于常規(guī)治療。對結(jié)果進行敏感性分析，顯示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好。

圖7 耳穴壓丸與常規(guī)治療視力對比Meta分析森林圖

2.6 耳穴壓丸對屈光度的影響

8項[6-7,9,13-14,16-17,24]研究（1249只眼）報道了耳穴壓丸對屈光度的研究結(jié)果，對其進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，各項研究間具有異質(zhì)性（I2=89%，P＜0.01），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，MD=0.48，95%CI（0.30，0.66），Z=5.25，P＜0.01（圖8），說明耳穴壓丸對比常規(guī)治療對近視兒童青少年屈光度改善情況更好。各研究間異質(zhì)性較大，考慮與研究納入的基線水平、樣本量大小、結(jié)局指標(biāo)的測量設(shè)備及方法等有關(guān)，通過逐次排除單項研究后重新整合的方法對文獻進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)與未剔除前結(jié)論一致，證明其結(jié)果穩(wěn)定。2項研究[25-26]統(tǒng)計了耳穴壓丸干預(yù)后近視度數(shù)的年進展量，分別為-0.41D/年和-0.21±0.23D/年，均低于對照組的-0.66 D/年和-0.38±0.32 D/年，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖8 耳穴壓丸與常規(guī)治療屈光度對比Meta分析森林圖

2.7 耳穴壓丸對其他屈光生物參數(shù)的影響

納入的14項研究中，1項研究[7]的結(jié)局指標(biāo)中報道了眼軸、眼內(nèi)壓及中醫(yī)證候。結(jié)果顯示治療組與對照組眼軸及眼內(nèi)壓均較治療前降低（t治療組=4.048，t對照組=4.678，均P＜0.05）。中醫(yī)證候方面，與對照組相比，耳穴壓丸組在治療視物模糊、異物感、酸脹不適、干澀流淚積分方面降低更為明顯，均有統(tǒng)計學(xué)意義（t視物模糊=4.807，t異物感=5.030，t酸脹不適=5.918，t干澀流淚=5.156，均P＜0.05）。1項研究[14]顯示角膜曲率、眼軸長度、晶體厚度、玻璃體厚度在干預(yù)前后無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但耳穴壓丸組的前房深度加深有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008），說明耳穴壓丸可以加深自然瞳孔狀態(tài)下的前房深度。2項研究[25-26]報道了眼軸年進展量指標(biāo)，耳穴壓丸干預(yù)后分別為0.24mm/年和0.16±0.09 mm/年，均低于對照組的0.32 mm/年和0.14±0.11 mm/年，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.8 選穴規(guī)律

對納入的21篇文獻的選穴進行統(tǒng)計分析，選穴最多的是眼、目1、目2，且目1 穴與目2 穴常為聯(lián)合取穴，其次為肝、腎、心、神門、脾，此外還有皮質(zhì)下、腦、內(nèi)分泌、新眼穴、交感、胃、腦干、膽（表2）。

表2 耳穴壓丸防治兒童青少年近視選穴規(guī)律

2.9 不良反應(yīng)

21篇文獻中僅1篇[6]報道有7例輕微不良反應(yīng)，表現(xiàn)為患兒眼外周紅腫，伴輕微疼痛，冷敷后緩解，耳穴部位皮膚破潰，換對側(cè)耳穴后1周內(nèi)癥狀消失，與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明耳穴壓丸的安全性高，且青少年患者易于接受。

3 討論

兒童青少年近視發(fā)病率高，其機制目前尚不完全明確。中醫(yī)對近視早在千年前就有記載，將其稱為“能近怯遠癥”，并提出了“先天稟賦不足”及“用目過力”的病因。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》[27]曰：“耳者宗脈之所聚也”，耳穴與五臟六腑、全身組織器官的生理功能和病理變化有直接或間接的聯(lián)系，臨床廣泛應(yīng)用于各類學(xué)科。在近視防治方面，國內(nèi)外學(xué)者開展了大量的研究，但研究較為分散，因此本研究通過文獻檢索對目前國內(nèi)外耳穴壓丸的相關(guān)文獻進行系統(tǒng)評價，擬進一步明確其對兒童青少年近視的臨床療效，為其進一步研究、推廣提供依據(jù)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已證實，睫狀肌麻痹劑可一定程度上抑制眼軸增長，控制近視進展[22]。通過本研究可見，耳穴壓丸療法對比睫狀肌麻痹劑及非睫狀肌麻痹劑均效果更好，且復(fù)發(fā)率更低，具有較好的遠期療效，這與徐柏升[28]、張小紅[29]的研究一致。同時其不良反應(yīng)發(fā)生率較小，安全可靠。在視力改善方面，耳穴壓丸療法顯著優(yōu)于常規(guī)治療組。但在屈光度的改善方面，各研究存在差異，這可能跟樣本量大小、基線水平等有關(guān)，因此其對屈光度的改善情況需要進一步證實。值得一提的是，耳穴壓丸對眼軸、角膜曲率、晶體厚度、前房深度等的影響，2 篇英文文獻采用眼軸及屈光度的年進展量進行比較，結(jié)果顯示，耳穴壓丸能有效控制眼軸增長和度數(shù)進展，而國內(nèi)目前較多采用單純治療前后數(shù)據(jù)進行比較，結(jié)果卻不同：其中1 項研究[7]表明，耳穴壓丸能降低眼軸長度和眼內(nèi)壓，而另1項研究[15]則顯示，治療前后的眼軸、角膜曲率、晶體厚度無統(tǒng)計學(xué)差異，僅前房深度有統(tǒng)計學(xué)差異。有學(xué)者[30]研究表明，眼軸長度與高度近視并發(fā)癥的出現(xiàn)密切相關(guān)，應(yīng)長期進行檢測。而此2 項中文文獻研究均為單中心隨機對照試驗，且樣本量較小，療程均在2 個月以內(nèi)，因此，耳穴壓丸對以上各項屈光生物參數(shù)的療效需要進一步通過大樣本、多中心及長期干預(yù)隨訪情況來進行驗證。在臨床癥狀方面，耳穴壓丸能有效改善視物模糊、異物感、酸脹不適、干澀、流淚等情況。近視的發(fā)生離不開視疲勞的出現(xiàn)，有研究[23]表明，耳穴壓丸能有效改善患者視疲勞的癥狀，這也間接證明了其對近視防控的有效性。最后，本研究統(tǒng)計了納入文獻的選穴規(guī)律，可見眼、目1、目2為治療近視的常用穴位，屬辨病取穴；其次為肝、腎、心、神門、脾，肝經(jīng)上連目系，開竅于目，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[27]曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色?！备尾匮?，“目受血而能視”，因此取肝穴可以治療許多眼部疾??；同時，目之能視遠離不開腎精的濡養(yǎng)、心陽的推動及脾胃的運化、輸布精微物質(zhì)，李東垣《蘭室秘藏》[31]曰：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目?！币虼硕咳∧I、心、神門、脾穴能起到調(diào)節(jié)全身臟腑功能，改善視功能的作用。

綜上所述，中醫(yī)適宜技術(shù)耳穴壓丸在近視防控方面有獨特優(yōu)勢，臨床應(yīng)用廣泛，安全、有效，患兒依從性好，不良反應(yīng)小，值得推廣應(yīng)用。但根據(jù)本研究，對耳穴壓丸的臨床研究存在樣本量小、多為單中心、治療周期及隨訪期較短等問題，因此有必要采用科學(xué)嚴(yán)謹?shù)姆椒ㄟM一步開展更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的臨床試驗，為其推廣應(yīng)用提供證據(jù)支撐。