痛風(fēng)治療：使用降尿酸藥物有講究

羅光榮

近年來。我國(guó)人群中痛風(fēng)發(fā)病率不斷增高。還有更多沒有癥狀的高尿酸血癥患者。痛風(fēng)患者如何科學(xué)使用降尿酸藥物，應(yīng)當(dāng)為廣大患者所知。

痛風(fēng)為何“找上門”

嘌呤代謝紊亂是痛風(fēng)發(fā)作的根本原因。嘌呤代謝紊亂通常會(huì)造成血尿酸升高;高尿酸血癥還可能并發(fā)尿酸性腎結(jié)石、高尿酸腎病等，導(dǎo)致腎臟損傷，同時(shí)也是心腦血管疾病的致病因素之一。

尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，正常人每天有700～800毫克的尿酸需要排出體外，其中約2/3是通過腎臟排泄。如出現(xiàn)尿酸生成過多，或排泄障礙，就會(huì)引起血液中尿酸過高。臨床上將男性血尿酸>416微摩爾，升、女性血尿酸>357微摩爾/升稱為高尿酸血癥。需要注意的是，測(cè)量前不要吃過多高嘌呤食物（如豬牛羊肉、動(dòng)物內(nèi)臟、菇類、豆類、堅(jiān)果等）。

降尿酸治療的最佳時(shí)機(jī)

痛風(fēng)可分為三個(gè)階段：無癥狀高尿酸血癥期、急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，及痛風(fēng)發(fā)作間歇期（痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期）。

1.無癥狀高尿酸血癥時(shí)期：以日常預(yù)防為主。處于這個(gè)時(shí)期的患者，還沒有過痛風(fēng)發(fā)作史。如患者有心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素，應(yīng)注意少進(jìn)食嘌呤含量高的食物，禁煙限酒，每日充分飲水（至少2000毫升），增加新鮮蔬菜的攝入，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，爭(zhēng)取將尿酸長(zhǎng)期控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍。

2.急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作期：禁用降尿酸藥物。很多人痛風(fēng)一發(fā)作，就馬上吃降尿酸藥，一種藥不行，就幾種藥一起上，以為快速把尿酸降下來痛風(fēng)就好了。其實(shí)不然。維持尿酸水平穩(wěn)定是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的根本，在急性發(fā)作期內(nèi)越吃降尿酸藥，尿酸波動(dòng)反而越大，關(guān)節(jié)腫痛就越嚴(yán)重。

雖然痛風(fēng)急性發(fā)作期禁用降尿酸藥物，但應(yīng)在痛風(fēng)緩解期后慢慢添加降尿酸藥。否則會(huì)讓血尿酸水平劇烈波動(dòng)，使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，釋放不溶性的針狀結(jié)晶，使患者感覺更痛苦。此期應(yīng)以減輕患者痛苦為主，可抬高患肢、冷敷，服用非甾體抗炎藥、秋水仙堿，必要時(shí)可用激素緩解癥狀。

3.痛風(fēng)發(fā)作間歇期：用降尿酸藥物減少發(fā)作次數(shù)。此時(shí)“風(fēng)平浪靜”，很多患者感覺沒問題了，就自動(dòng)停藥了。殊不知又錯(cuò)了。此時(shí)需盡快使用降尿酸藥物，將尿酸控制在達(dá)標(biāo)范圍。有痛風(fēng)發(fā)作史的患者，須將尿酸長(zhǎng)期控制在300微摩爾/升以下，才能減少痛風(fēng)急性發(fā)作的次數(shù)，減少尿酸結(jié)晶沉積，盡可能減少關(guān)節(jié)組織損害和腎臟受損。

常見的降尿酸藥物怎么用

苯溴馬隆適合腎功能良好的患者。尿路結(jié)石患者、慢性腎功能不全患者需謹(jǐn)慎使用。急性尿酸性腎病患者禁用，肌酐清除率<20毫升，分的患者禁用。若患者已有尿酸鹽結(jié)石形成，或每日尿排出尿酸鹽>600毫克時(shí)不宜使用。

注意事項(xiàng)用藥期間需要大量喝水。用藥初期每天喝水不少于1500～2000毫升，保持一定尿量，避免形成結(jié)石。須服用碳酸氫鈉片堿化尿液，防止尿酸在尿路中形成結(jié)石。

別嘌醇可用于輕、中度腎功能不全的患者，但肌酐清除率<15毫升/分的患者禁用。亞洲人多帶有可能導(dǎo)致別嘌醇嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)的基因，所以在使用別嘌醇前，建議去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行基因檢測(cè)，結(jié)果為陽(yáng)性的患者禁止使用，陰性患者才可以使用。否則可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。

注意事項(xiàng)（1）別嘌醇應(yīng)從小劑量開始服用，逐漸加量。（2）由于別嘌醇有誘發(fā)超敏反應(yīng)的可能，一旦發(fā)生則致死率極高，故無法使用別嘌醇的患者可換用非布司他。

非布司他主要適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療，不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。對(duì)于腎功能不全患者一般無須調(diào)整使用劑量。

注意事項(xiàng)在服用非布司他初期，可能出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作增加的情況，這是因?yàn)檠蛩釢舛冉档?，?dǎo)致組織中沉積的尿酸鹽動(dòng)員。為預(yù)防治療初期的痛風(fēng)發(fā)作，建議同時(shí)服用秋水仙堿或非甾體抗炎藥。

下述治療為何是錯(cuò)誤的

案例1 40多歲的老吳，近5年來的體檢報(bào)告均顯示血尿酸增高，但他毫無不適，就沒有在意。最近，每逢應(yīng)酬飲酒后當(dāng)晚，他的足部第一關(guān)節(jié)就會(huì)發(fā)紅、腫脹，疼痛難忍。到當(dāng)?shù)卦\所就診，醫(yī)生告訴他這只是無名腫毒，給他靜脈點(diǎn)滴了青霉素，過了三五天果然好了?？墒悄_痛癥狀卻反復(fù)發(fā)作，后來青霉素的效果已不明顯。

點(diǎn)評(píng)其實(shí)這是較典型的痛風(fēng)。起病初期，受累關(guān)節(jié)（如大腳趾、足背局部）出現(xiàn)顯著的紅、腫、熱、痛和功能障礙。此時(shí)為急性期，容易誤診為局部感染，因而錯(cuò)誤地使用青霉素治療。痛風(fēng)屬于無菌性炎癥，使用抗生素治療是無效的。病人開始用抗生素后，疼痛有所減輕，便以為藥物有效，其實(shí)是被“忽悠”了。因?yàn)橥达L(fēng)早期發(fā)作有自限性，即使不治療，也會(huì)在一周左右自行緩解。

案例2 32歲的劉先生在進(jìn)食海鮮的當(dāng)晚，大腳趾突然腫痛，并逐漸加重，一夜無眠。第二天，他到醫(yī)院就診，抽血化驗(yàn)提示尿酸達(dá)720微摩爾/升，被診斷為痛風(fēng)。于是用痛風(fēng)藥物雙氯芬酸和別嘌醇治療，但用了月余仍不見效。

點(diǎn)評(píng)有些醫(yī)生和病人會(huì)急切希望把升高的血尿酸迅速降至正常范圍，以為血尿酸正常后，痛風(fēng)發(fā)作就會(huì)停止。其實(shí)不然，尿酸水平的驟然降低，有時(shí)反而會(huì)加劇痛風(fēng)的發(fā)作。因?yàn)檠蛩嵬蝗唤档?，?huì)導(dǎo)致已經(jīng)沉積在關(guān)節(jié)及其周圍組織的不溶性尿酸鹽結(jié)晶脫落，引發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，也叫轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎。因此，在痛風(fēng)急性期不要一開始就用降尿酸藥（如果病人一直在服用降尿酸藥，可按原劑量繼續(xù)服用），待關(guān)節(jié)腫痛緩解2～4周后，再開始服用降尿酸藥。

案例3正當(dāng)壯年的大劉，最愛喝酒吃肉，而每次飲酒后，關(guān)節(jié)炎都會(huì)發(fā)作，只要去小診所打一針（糖皮質(zhì)激素），就會(huì)立即見效。他感覺挺方便。近一年來，他變得越來越胖，雙手指關(guān)節(jié)、足部出現(xiàn)結(jié)節(jié)，且逐漸增大并潰爛。

點(diǎn)評(píng)正確的痛風(fēng)治療，一般采用秋水仙堿、非甾體類消炎藥（如雙氯芬酸）及一些中成藥（如痛風(fēng)定膠囊）來控制癥狀，而大劉經(jīng)常打的針是糖皮質(zhì)激素。激素確實(shí)能緩解一時(shí)的痛苦，但只適用于常規(guī)藥物無效或不能耐受時(shí)，或嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)。長(zhǎng)期使用激素可造成肥胖、骨質(zhì)疏松、高脂血癥及糖尿病，況且激素對(duì)血尿酸無降低作用，長(zhǎng)期使用反而可能使血尿酸升高。