慢性心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的研究進(jìn)展

盧 芳，崔秀珍，何月月，尹安春，付紹艷

全球確診為心力衰竭的病人例數(shù)高達(dá)2 250萬例，且逐年呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，其中大多數(shù)為慢性心力衰竭病人，目前我國慢性心力衰竭病人已增至約420萬例[1]。慢性心力衰竭其本質(zhì)為充血性心力衰竭，由于病人的心臟搏動(dòng)障礙，心臟舒張及收縮功能改變而不能充分排出靜脈回心血，進(jìn)而引起一系列心臟循環(huán)功能障礙癥狀[2]，如呼吸困難、咳嗽咳痰、乏力、運(yùn)動(dòng)耐力降低等。該病具有無法根治的特點(diǎn)，依靠長(zhǎng)期藥物治療不但會(huì)增加人體的耐藥性，在一定程度上加重家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且無法根本改善病人心功能殘障的狀態(tài)及每況愈下的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至成為大多數(shù)心血管疾病的最主要死亡病因。

世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)心臟康復(fù)的定義：確保心臟病病人獲得最佳的體力、精神、社會(huì)功能的所有方法的總和，以便病人通過自己的努力在社會(huì)上盡可能恢復(fù)正常的功能，過一種主動(dòng)的生活。心臟康復(fù)內(nèi)容包括藥物管理、運(yùn)動(dòng)管理、營(yíng)養(yǎng)管理、心理管理及睡眠管理五大類。針對(duì)慢性心力衰竭病人采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方法能夠真正使其擺脫以藥物治療為主要手段的被動(dòng)治療，擁有更加安全、高效的治療方案。在改善其臨床癥狀，提高心肌功能的同時(shí)，降低病死率與再入院率[3]。本研究就慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)綜述如下。

1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展

伴隨醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展，心臟康復(fù)起源于20世紀(jì)40年代。隨后20世紀(jì)70年代住院期間心臟康復(fù)方案逐漸發(fā)展為心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)界的里程碑。通過Lee等[4]于1979年首次報(bào)道了慢性心力衰竭病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療是安全的，且運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療可以提高病人的運(yùn)動(dòng)耐力后，便證實(shí)了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心臟康復(fù)的重要組成部分。聚焦我國現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)，20世紀(jì)80年代才開始起步，且發(fā)展相對(duì)緩慢。但進(jìn)入21世紀(jì)以來，以系統(tǒng)評(píng)估和運(yùn)動(dòng)鍛煉為核心的綜合防治模式逐漸形成，并廣泛應(yīng)用于心血管疾病的預(yù)防與治療方案中。探索有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)儼然成為當(dāng)下改善心臟殘損和殘障狀態(tài)的可靠途徑，以及提高心臟疾病病人活動(dòng)能力及生活質(zhì)量的重要手段。

2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)作用機(jī)制

慢性心力衰竭疾病早期，由于神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)代償性增加致使末梢血管和心室重構(gòu)，心肺壓力反射和心臟β1受體下調(diào)以及心臟副交感神經(jīng)活性受抑制。當(dāng)心輸出量減少、組織灌注不足時(shí)，人體骨骼肌細(xì)胞形態(tài)及代謝發(fā)生改變，線粒體的功能也會(huì)加速損傷[5]，致使病人心臟循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生障礙。而運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能通過調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、減輕線粒體損傷、改善心室重構(gòu)等途徑提高慢性心力衰竭病人的骨骼肌耐力和運(yùn)動(dòng)耐力，改善內(nèi)皮功能，降低交感神經(jīng)張力及周圍血管阻力。此外，還可改善左室重構(gòu)和左室射血分?jǐn)?shù)，對(duì)改善長(zhǎng)期預(yù)后具有重要意義[6]。

3 慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)象篩選

據(jù)統(tǒng)計(jì)，運(yùn)動(dòng)相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為1/60 000 h[7]，而對(duì)于高交感活性的心力衰竭病人來說，運(yùn)動(dòng)康復(fù)更是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此必須嚴(yán)格把握慢性心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)的適應(yīng)證與禁忌證。據(jù)文獻(xiàn)記錄，美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)～Ⅳ級(jí)的慢性心力衰竭病人均有涉及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，但以心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)病人居多，較少研究涉及心功能Ⅳ級(jí)的病人。因此，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的適應(yīng)證應(yīng)為NYHA心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)的穩(wěn)定性心力衰竭病人[1]。參照2011年歐洲心血管預(yù)防與康復(fù)學(xué)會(huì)和心力衰竭協(xié)會(huì)共同發(fā)布的共識(shí)，對(duì)于符合標(biāo)準(zhǔn)的病人必須按美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格分層，在確保運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全的前提下，爭(zhēng)取獲益最大[1]。

4 慢性心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及參考指標(biāo)

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估的主要方法，形式包括平板運(yùn)動(dòng)、踏車運(yùn)動(dòng)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、6 min步行試驗(yàn)等。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardio-pulmonary exercise test,CPET)被認(rèn)為是評(píng)估心肺功能的金標(biāo)準(zhǔn)，也是制訂病人運(yùn)動(dòng)處方的根據(jù)[1]，參考指標(biāo)包括峰值攝氧量、無氧代謝閾值、最大心率、血壓、肺通氣指標(biāo)、攝氧量(VO2)與功率的關(guān)系及呼吸交換率。由于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)需要有專業(yè)的生理學(xué)家，并提供較高的經(jīng)費(fèi)支持，故目前常采用6 min步行試驗(yàn)(6-minute walk test,6 MWT)來替代。其方法簡(jiǎn)單、容易實(shí)施，并接近日常作業(yè)，尤其適合中、重度心力衰竭病人[8]。

5 慢性心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)類別

5.1 有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)作為耐力運(yùn)動(dòng)的主要運(yùn)動(dòng)方式，能最大程度增加運(yùn)動(dòng)者的攝氧量。經(jīng)過多年探索，有氧運(yùn)動(dòng)應(yīng)保證持續(xù)時(shí)間為每次30～60 min，包括5～10 min的熱身和整理運(yùn)動(dòng)。針對(duì)體力衰弱的慢性心力衰竭病人，建議延長(zhǎng)熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)為每次10～15 min，堅(jiān)持每周2次。對(duì)于穩(wěn)定的慢性心力衰竭病人，每周3～5次為最佳，也可以每周≥5次。目前研究顯示采用個(gè)體化的有氧運(yùn)動(dòng)是慢性穩(wěn)定性心力衰竭病人其他治療方式的有效補(bǔ)充[8]。步行是有氧運(yùn)動(dòng)中最簡(jiǎn)單易行的訓(xùn)練方式，且有關(guān)研究顯示通過6 MWT干預(yù)的病人步行距離明顯增加(P<0.05)[9]。而陳欣等[10]采用以呼吸鍛煉結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)管理形式進(jìn)行早期干預(yù)，發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭病人心理狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量3個(gè)方面均有所改善。

5.2 抗阻運(yùn)動(dòng) 抗阻運(yùn)動(dòng)是指身體克服阻力以達(dá)到肌肉增長(zhǎng)和力量增加的過程，它可分為等張運(yùn)動(dòng)、等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和等速運(yùn)動(dòng)。有效抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間為每次30～45 min，每周2次或3次。每次運(yùn)動(dòng)僅推薦1組或2組，建議每組休息30～120 s。Gary等[11]報(bào)道證實(shí)，抗阻運(yùn)動(dòng)可作為慢性心力衰竭病人有氧運(yùn)動(dòng)的有效補(bǔ)充，在增加心臟功能的同時(shí)，黃興清[12]就其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，抗阻運(yùn)動(dòng)并未加重慢性心力衰竭病人的左室重構(gòu)，反而卻能有效提高肌肉收縮力，改善心功能。

5.3 柔韌性運(yùn)動(dòng) 訓(xùn)練各肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶等組織的伸展活動(dòng)能力和彈性的運(yùn)動(dòng)稱為柔韌性運(yùn)動(dòng)，是通過牽拉肌肉群、韌帶而提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍來實(shí)現(xiàn)的。柔韌性運(yùn)動(dòng)包括動(dòng)力拉伸和靜力拉伸兩種，我國慢性心力衰竭病人平均發(fā)病年齡在60歲以上，以老年人居多，耐受力不佳是其主要特點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行柔韌性訓(xùn)練凸顯得尤為關(guān)鍵，八段錦、氣功以及太極拳等祖國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)便是其中很好的運(yùn)動(dòng)方式。李瑞玲[13]對(duì)60例老年慢性心力衰竭病人進(jìn)行八段錦訓(xùn)練干預(yù)，證實(shí)八段錦是有效的可同時(shí)提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量的一種運(yùn)動(dòng)方式。另有研究發(fā)現(xiàn)，借助傳統(tǒng)氣功的心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式，可以降低慢性心力衰竭病人的中醫(yī)癥候評(píng)分及就醫(yī)次數(shù)，改善生存質(zhì)量，促進(jìn)病人康復(fù)[14]。2017年國內(nèi)研究者就太極拳的作用效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，太極拳運(yùn)動(dòng)在生活質(zhì)量、步行距離、生理功能等多方面對(duì)慢性心力衰竭病人具有積極作用[15]。

5.4 呼吸運(yùn)動(dòng) 呼吸運(yùn)動(dòng)是通過增加膈肌活動(dòng)范圍以提高肺的伸縮性，增加通氣量。常見的呼吸運(yùn)動(dòng)有縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練及借助呼吸訓(xùn)練器人工對(duì)抗阻力呼吸訓(xùn)練等。由于慢性心力衰竭病人存在呼吸肌無力現(xiàn)象，預(yù)后常常不良[16]。近來大多數(shù)研究集中報(bào)道了吸氣肌訓(xùn)練對(duì)呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力的改善是科學(xué)、有效的[17]。射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭病人經(jīng)吸氣肌訓(xùn)練后的運(yùn)動(dòng)能力和生存質(zhì)量均有明顯提高[18]。國內(nèi)史珣瑜等[19]采用快吸慢呼訓(xùn)練法，在增強(qiáng)病人吸氣肌力量，改善肺的順應(yīng)性的同時(shí)，也得到了同樣的結(jié)果。而袁佳銘等[20]則在有氧訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加吸氣肌抗阻訓(xùn)練，結(jié)果顯示病人吸氣功能和對(duì)呼吸困難的耐受均得到提高，且效果優(yōu)于單純有氧運(yùn)動(dòng)。對(duì)慢性心力衰竭病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練不僅對(duì)心功能指標(biāo)有正性影響，同時(shí)還能改善呼吸，提高病人生活質(zhì)量[21]。

5.5 平衡運(yùn)動(dòng) 部分慢性心力衰竭病人由于運(yùn)動(dòng)耐力下降、肌力減退、協(xié)調(diào)性下降易導(dǎo)致平衡能力下降、發(fā)生意外跌倒等事件，故應(yīng)對(duì)其進(jìn)行平衡能力的評(píng)估及訓(xùn)練，對(duì)防止跌倒有重要意義[1]，但至今國內(nèi)少有此類報(bào)道。

6 慢性心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果評(píng)價(jià)

準(zhǔn)確的康復(fù)療效評(píng)估有助于病人康復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中運(yùn)動(dòng)處方的不斷修改與完善，可為慢性心力衰竭病人及家屬未來生活的規(guī)劃提供必要參考信息。Keteyian等[22]把運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭病人的作用效果進(jìn)行薈萃分析并加以總結(jié)，目前肯定的作用效果有提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善內(nèi)皮功能、降低交感神經(jīng)張力、提高骨骼肌力度和耐力、改善骨骼肌氧化酶活性等化學(xué)方面的效能?？赡苄缘淖饔眯Чㄌ岣咝呐懦隽?、改善左室重構(gòu)、改善左室射血分?jǐn)?shù)及左室舒張末容量、降低血漿神經(jīng)激素水平、改變骨骼肌組織學(xué)特點(diǎn)、抗感染作用[22]。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)于慢性心力衰竭病人的臨床終點(diǎn)指標(biāo)也起著重要作用。O′Connor等[23]對(duì)2 331例慢性心力衰竭病人研究后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可降低心血管原因病死率和心力衰竭原因住院率。徐梅[24]歷時(shí)1年半對(duì)110例慢性心力衰竭病人實(shí)施康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)，半年內(nèi)研究組猝死率和心肌梗死率均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的確有益于提高慢性心力衰竭病人的治療效果，以及預(yù)防猝死、心肌梗死等心血管風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

7 慢性心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理

運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理作為一種科學(xué)的訓(xùn)練手段，需要臨床醫(yī)生、物理治療師、臨床護(hù)士等合作完成，在臨床操作中對(duì)醫(yī)護(hù)人員有著很高的要求。一方面應(yīng)采用多種形式結(jié)合的健康宣教方式來鼓勵(lì)慢性心力衰竭病人樹立全面關(guān)注的康復(fù)理念及健康科學(xué)的康復(fù)知識(shí)；另一方面還要指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我運(yùn)動(dòng)康復(fù)監(jiān)測(cè)，做到安全最大化；最后出院后仍要督促病人完成健康隨訪工作，管理自我康復(fù)行為并養(yǎng)成定時(shí)回院復(fù)查的良好習(xí)慣[25]。

8 現(xiàn)存問題及啟示

自20世紀(jì)80年代開始，我國康復(fù)醫(yī)學(xué)逐漸發(fā)展，尤其近年來以系統(tǒng)評(píng)估和運(yùn)動(dòng)鍛煉為核心的綜合防治模式逐漸形成，但是康復(fù)醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)如?？漆t(yī)院建立、?？漆t(yī)護(hù)人員配備還不能完全滿足目前病人的需要，而且還存在很大一部分病人對(duì)康復(fù)治療的意識(shí)有待加強(qiáng)，以及病人離院后由于子女不在身邊不能很好地監(jiān)督病人居家康復(fù)鍛煉，以上多方面原因影響著疾病的預(yù)后。今后應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)醫(yī)療建設(shè)，配備專業(yè)康復(fù)醫(yī)護(hù)人員，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)人群的康復(fù)知識(shí)宣教，以期讓病人在家門口就能得到專業(yè)的康復(fù)治療，提高其獲得感、幸福感，共享新時(shí)代國家不斷改革發(fā)展的優(yōu)秀成果。