(無錫市兒童醫(yī)院 江蘇無錫214023)

室間隔缺損(VSD)是最常見的先心病，發(fā)生率占出生嬰兒疾病的1.5‰，占所有先心病的20%，解剖分型包括膜周型、漏斗部、肌部、多發(fā)性室間隔缺損等[1]。近年來，隨著心外科手術(shù)技巧的日益完善，體外循環(huán)技術(shù)和心肌保護技術(shù)的成熟，小兒VSD臨床多主張盡早行修補術(shù)治療[2]。胸腔積液在小兒心臟術(shù)后常見，其發(fā)生率為15%～45%[3]。胸腔積液是指由胸膜、肺臟及肺外疾病導(dǎo)致過多液體在胸膜腔的積聚。胸腔積液常壓迫心臟和肺臟，牽拉縱膈，影響呼吸、循環(huán)功能，嚴(yán)重者危及生命[4]。2019年4月24日，我院收治了1例室間隔缺損患兒，在全麻體外循環(huán)下行室間隔修補術(shù)，術(shù)后第1天發(fā)生胸腔積液及心搏呼吸驟停，護理人員及時發(fā)現(xiàn)病情變化，配合醫(yī)生搶救，患兒情況好轉(zhuǎn)，術(shù)后第7天轉(zhuǎn)入普通病房，第9天順利出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患兒女，2歲11個月，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音2年余”入住我院兒心胸外科治療，體重11 kg，心律齊，胸骨左緣第2、3肋間可聞及收縮期雜音，可及震顫，B超：室間隔膜部瘤伴缺損，左房左室稍增大，二尖瓣輕度返流。于2019年4月28日在體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)、室間隔缺損修補術(shù)、心外膜起搏術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)監(jiān)護治療，入科后呼吸機輔助呼吸、心電監(jiān)護、動靜脈壓力監(jiān)測、動態(tài)尿量監(jiān)測，給予抗感染，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，止血，維持血壓、循環(huán)，血漿、白蛋白支持，利尿等治療。術(shù)后4 h停機械通氣，給予鼻導(dǎo)管吸氧。術(shù)后第1天有發(fā)熱，胃管內(nèi)咖啡色液體抽出，給予降溫、暫禁食、洗胃、抑制胃酸等治療，中午血氧飽和度(SpO2)突然下降至60%，心率降至50次/min，立即給予心肺復(fù)蘇，氣管插管呼吸機輔助通氣，給予腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓，低分子右旋糖酐、血漿支持，運用心臟臨時起搏器，給予控溫毯降溫保護腦部中樞。X片示右側(cè)胸腔積液，右肺上葉不張，考慮心搏呼吸驟停為胸腔積液所致，給予右側(cè)胸腔穿刺，引流出200 ml淡黃色透明液體，經(jīng)積極治療及護理，患兒于4月30日拔除呼吸機，于5月3日拔除胸腔閉式引流管、心包引流管，5月5日轉(zhuǎn)兒心胸外科，5月7日出院。

2 護理

2.1 心功能監(jiān)測 術(shù)后患兒入監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、中心靜脈壓(CVP)、觀察皮膚顏色、溫濕度、彈性、心臟再同步化治療(CRT)時間和肝臟大小，綜合判斷心功能情況。心臟手術(shù)會影響心肌收縮，術(shù)后警惕低心排綜合征，術(shù)后給予多巴胺5～10 μg/(kg·min)，維持增加心肌收縮力，給予磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌細胞，觀察患兒有無低血壓、心率快、少尿、CVP低等低心排血量表現(xiàn)，維持CVP為5～12 cm H2O[5](1 cm H2O=0.098 kPa)。保持液體平衡，穩(wěn)定血流動力學(xué)、糾正內(nèi)環(huán)境，按照體外循環(huán)術(shù)后24 h內(nèi)2 ml/(kg·h)給液，24 h后4∶2∶1補液原則[1]?；純后w重11 kg，每班預(yù)設(shè)液量176 ml，同時根據(jù)術(shù)后心、腎功能狀態(tài)，液體出入情況調(diào)節(jié)，避免容量負荷過重，運用呋塞米0.1～0.3 mg/(kg·h)，減輕心臟負荷，維持尿量1～2 ml/kg，使用輸液泵控制輸液速度，根據(jù)每小時尿量，動態(tài)調(diào)節(jié)輸液泵速度，導(dǎo)尿管保持引流通暢，每小時監(jiān)測尿液的量和性質(zhì)，術(shù)后0.5 h、4 h查腎功能?；純盒g(shù)后第1天引流尿量減少，床邊B超示膀胱內(nèi)有尿液積存，更換導(dǎo)尿管，后見深黃色尿液引出。每小時觀察并記錄心包引流管、縱膈引流管1次，確保管路引流通暢，縱膈引流管接低負壓吸引，設(shè)置壓力-5～-2 kPa，觀察引流液性質(zhì)及量。術(shù)后4～6 h，每0.5 h從近心端向遠心端擠壓引流管，確保引流通暢，預(yù)防心包填塞，該患兒術(shù)后當(dāng)天心包引流量共29 ml。做好動脈置管及深靜脈置管維護，穿刺處無滲血、滲液，CVP監(jiān)測、血管活性藥單獨一路管腔，避免測壓不準(zhǔn)及配伍禁忌。

2.2 心搏呼吸驟停護理 此例患兒由專人特護，術(shù)后第1天上午患兒1 h無尿液引出，CVP：14 cm H2O，給予0.5 ml呋塞米后仍無尿液引出，CVP逐漸上升至20 cm H2O，突然心率下降至50次/min，呼吸10次/min，血壓52/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，SpO2為60%，立即給予胸外心臟按壓及氣囊加壓給氧，并配合醫(yī)生經(jīng)口氣管插管，連接呼吸機給予SIMV模式輔助呼吸，患兒煩躁，給予咪達唑侖微泵鎮(zhèn)靜，患兒CVP：17 cm H2O，仍無尿液引出，予多巴胺5 μg/(kg·min)微量泵維持，后導(dǎo)尿管內(nèi)見深黃色尿液引出，CVP：12 cm H2O。根據(jù)《2015年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》[6]，按醫(yī)囑使用血管活性藥，每日監(jiān)測腎功能，觀察患者末梢循環(huán)，結(jié)合病情及多種生命支持技術(shù)使用后情況，遵醫(yī)囑調(diào)整血管活性藥物種類及劑量?；純盒姆螐?fù)蘇后運用起搏器，設(shè)置起搏心率90次/min，輸出電壓4.0 V，靈敏度2 mv，妥善固定起搏導(dǎo)絲，外部連接點與無紡布膠布妥善固定，臨時起搏器懸掛于輸液架上，以防牽拉導(dǎo)致脫位，每班嚴(yán)格交接，記錄設(shè)置參數(shù)及電池使用情況并記錄，同時，觀察心電監(jiān)護上有無起搏心率出現(xiàn)[7]。

2.3 氣道管理 患兒術(shù)后行2次機械通氣，因此，呼吸道管理尤為重要[8]。妥善固定氣管導(dǎo)管，術(shù)后6 h床頭抬高30°，安置舒適體位。按需吸痰，患兒術(shù)后氣道內(nèi)能吸出Ⅱ度痰液0.5 ml，每2 h翻身1次，每次吸痰前輕拍背，患兒吸痰刺激后有煩躁，給予咪達唑侖+瑞芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免過度吸痰而引起循環(huán)不穩(wěn)定及患兒躁動，使鎮(zhèn)靜程度評估表(RASS)評分保持在-1～0分。吸痰前后給予純氧吸入2 min，嚴(yán)格無菌操作。掌握好撤機時間，參照胸片，觀察呼吸道分泌物情況，患兒手術(shù)當(dāng)日晚自主呼吸活躍，拔管前遵醫(yī)囑使用甲潑尼龍琥珀酸鈉，拔管后運用布地奈德霧化吸入，觀察有無喉頭水腫及氣道痙攣等情況，做好吸痰護理，避免分泌物堵塞氣道。由于患兒存在肺不張，于術(shù)后第2天給予高頻振蕩機械排痰，設(shè)置頻率5 Hz，強度1 kPa，時間10 min[9]。排痰后鼓勵患兒自主咳痰，同時觀察有無出血，評估生命體征，完善行為疼痛評估量表(FLACC)評分，患兒能耐受排痰操作，術(shù)后第3天將頻率調(diào)至7 Hz，強度2 kPa，時間15 min。遵醫(yī)囑每8 h使用1次萬古霉素+阿莫西林舒巴坦鈉抗感染治療，監(jiān)測血常規(guī)變化，發(fā)熱時遵醫(yī)囑給予物理降溫與藥物降溫。

2.4 胸腔積液護理 患兒術(shù)后1 d發(fā)生右側(cè)胸腔積液及右上肺不張，置入引流管行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，因此，加強引流管的護理對重建并維持胸腔負壓，促進肺復(fù)張尤為重要[10]。用3M薄膜覆蓋引流管穿刺點，距離穿刺點10 cm處用3M彈力膠布高舉平臺法固定引流管，床邊備凡士林紗布及兩把血管鉗，引流瓶懸掛于床下掛鉤，使引流瓶低于引流口60 cm，保持引流管自然下垂，床頭抬高30°，床上坐起、翻身時，妥善固定引流管。胸腔閉式引流接低負壓保持引流通暢，設(shè)置負壓-5～2 kPa，觀察引流液性質(zhì)、量，患兒引流瓶內(nèi)無氣泡溢出，水柱隨著呼吸上下波動。引流液量>2 ml/(kg·h)，及時報告醫(yī)生，引流管共保留5 d，患兒前3 d引流量分別為327 ml、755 ml、501 ml，顏色為淡黃色，醫(yī)生考慮為滲出液，遵醫(yī)囑給予低分子右旋糖酐，同時給予血漿、白蛋白支持，按血制品使用規(guī)范執(zhí)行，患兒出入平衡[11]。第4天引流量94 ml，拔除胸腔閉式引流管。

2.5 營養(yǎng)支持 術(shù)后患兒病情危重，由于手術(shù)、胸腔積液、高熱等因素，機體處于高分解代謝狀態(tài)，合理的營養(yǎng)支持對病情恢復(fù)十分重要[12]?；純盒g(shù)后第1天出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，胃管內(nèi)有20 ml咖啡色液體抽出，給予禁食、碳酸氫鈉洗胃、止血、奧美拉唑保護胃黏膜等治療，當(dāng)天因麻醉及體外循環(huán)的影響給予全腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后伴有發(fā)熱，熱峰39.2 ℃，并伴有血象升高，C反應(yīng)蛋白(CRP)：19.9 mg/L，白細胞計數(shù)(WBC)：14.19×109/L，給予控溫毯降溫，設(shè)置水溫4～10 ℃，后體溫降至37.3 ℃，調(diào)節(jié)水溫10～15 ℃，使用控溫毯過程中觀察CRT時間，每2 h翻身觀察受壓部位皮膚，避免凍傷。每班回抽胃管，未回抽出液體，早期開放腸內(nèi)營養(yǎng)，給予高卡深度水解配方奶鼻飼，奶量由30 ml逐日增長至80 ml，每3 h喂養(yǎng)1次，由于白蛋白、電解質(zhì)等物質(zhì)從胸腔積液中流失，除了遵醫(yī)囑給予血漿、白蛋白支持，在飲食轉(zhuǎn)換過程中，滿足高熱量、高蛋白飲食，增加蛋、奶、魚等攝入，患兒術(shù)后第6天過渡至半流質(zhì)飲食，直至軟食后出院。

3 討論

術(shù)后早期加強循環(huán)、呼吸及管道護理，監(jiān)測患兒生命體征及CVP、尿量變化，維護血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時做好皮膚、口腔、會陰的基礎(chǔ)護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保持患兒舒適、安靜，術(shù)后加強營養(yǎng)支持，同時做好搶救準(zhǔn)備，對出現(xiàn)危急情況及時配合處理，是保證心臟手術(shù)成功的關(guān)鍵[13]。針對本案例患兒出現(xiàn)的胸腔積液及心搏呼吸驟停，給予積極處理，患兒病情平穩(wěn)出院，但對胸腔積液的早期預(yù)判仍存在問題，除了觀察患兒有無心率、呼吸加快、SpO2下降、呼吸困難及胸痛，應(yīng)加強肺部聽診，觀察呼吸音的改變，結(jié)合早期X線片結(jié)果盡早發(fā)現(xiàn)胸腔積液。目前，國內(nèi)外有將重癥超聲運用在ICU患者肺部評估及胸部物理治療中，以便動態(tài)監(jiān)測、評價肺部征象變化，在工作中總結(jié)經(jīng)驗，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，這些都是值得繼續(xù)深入研究與實踐的課題。