李 芳 李祿全 賀 雨

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心 重慶 400014)

隨著醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要，國內(nèi)許多公立醫(yī)院成為了醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院。公立醫(yī)院對即將畢業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)研究生或規(guī)陪學(xué)員科研能力需求與日俱增[1][2][3]，但大部分臨床帶教醫(yī)生缺乏臨床研究經(jīng)驗(yàn)，提供給醫(yī)學(xué)研究生及規(guī)陪學(xué)員的科研指導(dǎo)有限，無法滿足公立醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究生及規(guī)陪學(xué)員的學(xué)習(xí)需求[4][5]。提出問題是科學(xué)研究的起點(diǎn)，是新認(rèn)識的開端。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒中心是國家級新生兒專業(yè)醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地，有較深厚的基礎(chǔ)研究和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，本文就如何在臨床教學(xué)中幫助新生兒專業(yè)研究生及輪轉(zhuǎn)醫(yī)生科研選題策略進(jìn)行探討。

一、從文獻(xiàn)資料中選題

從文獻(xiàn)資料中選題是研究者最主要、最常用、最熟悉的方法[6][7]。文獻(xiàn)資料主要源于業(yè)內(nèi)高水平的臨床雜志，如JAMA、NEJM、Lancet、BMJ，以及部分專業(yè)頂級刊物的中文版本，如Pediatric、Chest、JAMA、NEJM、lancet、BMJ中文版，這些雜志代表了領(lǐng)域內(nèi)的研究前沿和方向，匯集了最先進(jìn)、最熱門的臨床研究成果。如何從這些研究中找到自己的研究方向呢？從文獻(xiàn)資料中選題的級別從低到高主要分為以下三個(gè)級別。

第一級：完全照搬型，即根據(jù)已發(fā)表的研究，開展內(nèi)容、方法相似的研究。如已有文獻(xiàn)：“新生兒顱內(nèi)出血50例臨床分析”，根據(jù)本單位的數(shù)據(jù)模仿撰寫：“新生兒顱內(nèi)出血80例臨床分析”。這種完全照搬的臨床研究往往創(chuàng)新性較弱，如較以往研究不能具有更多樣本例數(shù)、更多參與單位或更合理的研究指標(biāo)，往往難以發(fā)表。

第二級：借鑒型，根據(jù)創(chuàng)新性又分為初級和高級。初級是指方法與已有研究相似，但研究的對象不同、題目相對新穎，如已發(fā)表文章為“影響新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎預(yù)后危險(xiǎn)因素分析”，可根據(jù)自己感興趣的領(lǐng)域借鑒題目或統(tǒng)計(jì)方法等，進(jìn)行“影響新生兒顱內(nèi)出血預(yù)后危險(xiǎn)因素分析”。高級是指在初級的基礎(chǔ)上，對研究的人群范圍進(jìn)行更進(jìn)一步的限定，通過研究人群的區(qū)別，儀器網(wǎng)得出與已有研究不同的結(jié)論。如從初級方法得到的“影響新生兒顱內(nèi)出血預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析”進(jìn)一步衍生到“影響合并敗血癥的極低出生體重早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析”，就具有了更強(qiáng)的創(chuàng)新性。

第三級：“乾坤大挪移”，就是指把用于某種疾病的研究方法或可能機(jī)制，合理引申到另一種相關(guān)疾病中。比如借鑒已有研究“馬兒為什么跑的快？原來是調(diào)控其大腿神經(jīng)肌肉聯(lián)接處Ca通道的某信號通路可在短時(shí)間內(nèi)異?；钴S”，去研究“重癥肌無力”時(shí)該信號通路的表達(dá)變化，一個(gè)新的臨床課題油然而生。

二、從臨床特殊現(xiàn)象選題

從臨床特殊現(xiàn)象選題，即從臨床工作中發(fā)現(xiàn)的個(gè)別現(xiàn)象出發(fā)，探索其可能存在的規(guī)律。如針對先天性食道閉鎖合并心臟單心房進(jìn)行家系調(diào)查，抽取患者的標(biāo)本進(jìn)行基因方面的研究，如進(jìn)行比較基因組的研究，比較食道閉鎖新生兒存在心臟病組與不存在心臟病組是否存在某些基因的差異，然后克隆候選基因，進(jìn)一步做功能基因組的研究，鑒定差異基因，就實(shí)現(xiàn)了從臨床現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)到機(jī)制研究的深層次探討。

三、從臨床標(biāo)本角度選題

可根據(jù)疾病特點(diǎn)選擇特殊的臨床標(biāo)本，開展創(chuàng)新性研究，如對切下的病變闌尾做培養(yǎng)。直接從病灶處取得的闌尾標(biāo)本培養(yǎng)能最直接地反映病原菌，這就是特色，就充分利用了臨床標(biāo)本。再如，新生兒氣道吸引物可以根據(jù)疾病的發(fā)病機(jī)制和特點(diǎn)用測定膽汁酸研究支氣管肺發(fā)育不良相關(guān)問題，也有較強(qiáng)的創(chuàng)新意義。

四、從個(gè)案中選題：巧妙撰寫個(gè)案報(bào)道

個(gè)案報(bào)道也是臨床研究中很重要的一種形式。第一級：單純個(gè)案報(bào)道，如先天性食道閉鎖并單心房一例；第二級：綜合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)型，如先天性食道閉鎖并心臟單心房一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。在總結(jié)該病例的基礎(chǔ)上，將國內(nèi)外已經(jīng)報(bào)道的先天性食道閉鎖合并心臟畸形的病例都收集起來進(jìn)行病例總結(jié)。

五、進(jìn)行薈萃分析

學(xué)會用meta分析軟件進(jìn)行薈萃分析，在臨床研究等級處于金字塔尖也就是證據(jù)級別最高的就是薈萃分析。它可以解決相同或相似的臨床研究得到不同結(jié)論如何取舍的問題。通過特定的meta分析軟件，合并統(tǒng)計(jì)數(shù)值，得到最終的結(jié)論。

以上以臨床醫(yī)學(xué)研究生和規(guī)培學(xué)員教學(xué)研究為例，是筆者在多年臨床教學(xué)中教授的常用的臨床研究選題方法。從教學(xué)實(shí)踐來看，上述方法能夠培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床中存在的問題并積極思考，找到兼具創(chuàng)新性與實(shí)用性的臨床研究課題，并有望得到有助于提高診療技術(shù)水平和理論、理念的更新與突破的研究結(jié)果。