從“本虛”論治難治性過(guò)敏性紫癜思路淺析

王文乾 萬(wàn)盈盈 孫文婷 楊家熙 王皓男 寇秋愛(ài)

過(guò)敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)是一種侵犯皮膚和其他器官細(xì)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)A血管炎,成人年發(fā)病率為0.1～0.8/100000[1],遠(yuǎn)低于兒童。但有研究顯示成人HSP更容易出現(xiàn)腎臟受累、預(yù)后更差[2]?，F(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為紫癜反復(fù)發(fā)作、病程長(zhǎng)、并發(fā)腎臟損害時(shí)可診為難治性過(guò)敏性紫癜[3-4],但由于對(duì)成人難治性HSP的研究較少,目前尚未形成明確的診療規(guī)范,激素、免疫抑制劑的療效存在爭(zhēng)議。本病屬中醫(yī)“紫癜風(fēng)”“肌衄”“血癥”范疇,盡管難治性過(guò)敏性紫癜發(fā)作時(shí)表現(xiàn)出“風(fēng)、濕、熱、毒”的特點(diǎn),但無(wú)論是遇外邪易發(fā)、勞則即發(fā)的發(fā)病誘因,還是伴隨乏力、氣短的癥狀,甚至是累及于腎的結(jié)局,無(wú)不體現(xiàn)“正虛”為本的病機(jī)。因此,本文試從“本虛”的角度探析難治性過(guò)敏性紫癜的病機(jī),并介紹“扶正”的治療思路在疾病不同階段的體現(xiàn)。

1 正虛為本,外感風(fēng)濕、內(nèi)傷濕熱毒邪為標(biāo)是難治性HSP的核心病機(jī)

1.1 肺脾氣虛、衛(wèi)表失固,致風(fēng)、濕易襲,反復(fù)發(fā)作

外感是誘發(fā)難治性HSP發(fā)作的重要病因之一,古今醫(yī)家皆認(rèn)為“風(fēng)、濕”兩邪是本病最為主要的外感致病因素。如《圣濟(jì)總錄》謂紫癜風(fēng)為“此由風(fēng)邪挾濕,客在腠理,榮衛(wèi)壅滯,不得宣流,蘊(yùn)瘀皮膚”,闡述風(fēng)濕邪氣致?tīng)I(yíng)衛(wèi)壅滯、氣血不和、瘀滯為斑的病因病機(jī)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“風(fēng)者,善行而數(shù)變”“傷于濕者,下先受之”,從本病發(fā)病迅速、下肢起病的特點(diǎn)來(lái)看,與風(fēng)濕邪氣為病的特點(diǎn)相符合。今之中醫(yī)大家亦以為然,王維英教授強(qiáng)調(diào)風(fēng)邪是過(guò)敏性紫癜發(fā)病發(fā)展過(guò)程的重要因素[5];名老中醫(yī)陳權(quán)亦認(rèn)為風(fēng)邪是誘發(fā)HSP的主要邪氣,風(fēng)為百病之長(zhǎng),又可夾雜濕邪為病[6]?？傊?外感誘發(fā)HSP急性發(fā)作是風(fēng)濕邪氣入里化熱,或壅滯氣血,或迫血妄行的結(jié)果。

但《靈樞·百病始生》謂“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨(dú)傷人”,尤其對(duì)于難治性HSP患者,外邪傷人多基于“正虛”的基礎(chǔ)。肺衛(wèi)是機(jī)體抗邪的首要屏障,脾為后天,為氣血生化之源,肺衛(wèi)之氣賴以脾氣充養(yǎng)以肥腠理、司開合,《脾胃論》言:“肺金受邪,由脾胃虛弱,不能生肺,乃所受病也。”故脾氣一虛,土不生金,肺衛(wèi)失固,邪氣襲人,即《靈樞·五變論》所謂:“肉不堅(jiān),腠理疏,則善病風(fēng)?！痹僬?脾喜燥惡濕,如《景岳全書》所言:“可見(jiàn)內(nèi)外所感,皆有脾氣虛弱,而濕邪乘而襲之。”脾虛不僅生內(nèi)濕更易感外濕。因此,課題組認(rèn)為,外感誘發(fā)難治性HSP發(fā)作,不應(yīng)單著眼于外邪所致表實(shí)之癥,更應(yīng)重視肺脾不足為本的病機(jī)。

1.2 脾虛濕蘊(yùn)、濕毒傷絡(luò),致病久難愈

“濕邪”是難治性HSP的重要病理因素,《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂“濕性黏滯、重濁”,纏綿不愈體現(xiàn)濕邪為病的特點(diǎn)。對(duì)于毒邪的認(rèn)識(shí),《金匱要略心典》言“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”,趙進(jìn)喜教授認(rèn)為:“毒邪含義廣泛,其中復(fù)雜難治性疾病的發(fā)病機(jī)制多與毒邪相關(guān)?！盵7]綜古今醫(yī)家所言,可見(jiàn)濕邪蘊(yùn)久不去,致病急劇、癥狀嚴(yán)重時(shí),即為“濕毒”,而濕毒內(nèi)蘊(yùn)是難治性HSP病程持久的關(guān)鍵。

濕毒包括外生濕毒和內(nèi)生濕毒,《景岳全書》言:“地之濕氣,感則害人皮膚筋脈,此濕從外生?！薄夺t(yī)法圓通》又謂:“久居濕地深坑,中氣每多不足?！庇纱丝梢?jiàn),外生之濕起于久居濕地,又可進(jìn)而內(nèi)傷于脾而致脾虛。而脾位居中焦,津液代謝的樞紐,無(wú)論外濕亦或飲食、情志等傷于脾,脾運(yùn)化失司,由此而內(nèi)生濕濁。因此,若素已傷脾,肥甘濃味飲食入胃,加重濕濁內(nèi)生,引動(dòng)體內(nèi)之濕,化毒傷絡(luò),使血不循經(jīng),溢于脈外,發(fā)為紫癜。水與濕異名而同類,因此紫癜發(fā)作的同時(shí)伴浮腫的表現(xiàn)。現(xiàn)代流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn),食物過(guò)敏是過(guò)敏性紫癜發(fā)作主要病因之一[8],由此可見(jiàn),難治性HSP的反復(fù)發(fā)生是素體脾虛,飲食酒醪濃味觸發(fā)脾生濕、濕化毒、毒傷絡(luò)的過(guò)程,側(cè)面佐證了脾胃功能失常、濕毒傷絡(luò)是本病的關(guān)鍵病機(jī),恢復(fù)脾胃功能是終止疾病反復(fù)發(fā)作的根本。

1.3 累及于腎,變證叢生

《素問(wèn)·刺志論篇》曰:“氣虛者,寒也?！泵鞔t(yī)家張景岳亦謂“氣不足便是寒”,均表明氣虛可致陽(yáng)氣不足的虛寒證。脾胃為生氣之源,脾虛則氣少,氣虛者,陽(yáng)亦漸衰,日久致陽(yáng)氣不足。此外,如《臨證指南醫(yī)案》所言:“夫濕屬陰晦,易傷陽(yáng)氣?！笨梢?jiàn)濕邪作為難治性HSP的關(guān)鍵病理因素,久稽于體內(nèi),亦可損傷人體陽(yáng)氣。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本,人身之陽(yáng)氣尤以脾腎為要,故陽(yáng)氣虛,脾腎首當(dāng)受累?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為尿中蛋白為人體的精微物質(zhì),精微由脾胃化生水谷而成,清者布散周身,濁者下走膀胱,膀胱在腎的固攝與氣化平衡下發(fā)揮排泄水液的功能[9],故本病脾虛氣虧加以濕邪內(nèi)蘊(yùn)所致陽(yáng)氣虛及于腎,致脾腎兩虛時(shí),不僅水谷精微失其布散而直趨于下,下趨之精微、津液又因腎固攝失職從小便排出,此即蛋白尿產(chǎn)生的病機(jī)所在。

此外,濕熱毒下趨于腎,不僅灼傷腎絡(luò),導(dǎo)致血尿的產(chǎn)生,亦可損傷腎陰,最終導(dǎo)致腎陰陽(yáng)兩虛的結(jié)果,甚則發(fā)為“溺毒”[10]。由此可見(jiàn),難治性HSP后期血尿、蛋白尿等變證叢生是脾虛及腎的表現(xiàn)。

2 “扶正”思想貫穿治療的各個(gè)階段

紫癜發(fā)作期與紫癜消退期的反復(fù)、病情持久不愈,甚至累及腎臟,是難治性過(guò)敏性紫癜異于HSP的三大主要特點(diǎn)。盡管難治性HSP發(fā)作期與HSP同有斑色紅腫、皮膚發(fā)熱的毒熱癥狀表現(xiàn),但由于難治性HSP的反復(fù)發(fā)作,毒邪耗氣傷陰,素體已虛,因此即使處于發(fā)作期的本病,不同于HSP毒熱蘊(yùn)結(jié)的單純病機(jī),更應(yīng)注意到氣陰兩虧的虛象。紫癜消退期和并發(fā)癥期脾腎虧虛的病機(jī),是難治性HSP區(qū)別于HSP的根本。因此,對(duì)于難治性HSP的治療扶正固虛尤為重要。但不同階段病機(jī)的虛實(shí)主次、涉及虛損臟腑不同,因此,在治療上分階段論治,在不同階段分清扶正與祛邪的主次、補(bǔ)益臟腑及氣血陰陽(yáng)的主次,對(duì)于控制病情的發(fā)展至關(guān)重要。

2.1 發(fā)作期——清利濕毒,兼以益氣養(yǎng)陰

發(fā)作期的紫癜,癥見(jiàn)斑色紅腫、皮膚發(fā)熱,毒熱征象明顯。《血證論》言:“邪之所湊,其正必虛,不獨(dú)補(bǔ)法是顧虛……其攻治法,亦恐其久而致虛,故亟攻之,使邪速去,以免其致虛耳?！币虼?此期祛邪應(yīng)為第一要義,即祛濕熱毒邪以存氣陰。但是,對(duì)于難治性HSP,紫癜反復(fù)發(fā)作,濕熱毒邪已傷及氣陰,加以反復(fù)出血,患者乏力、氣短癥狀明顯,此時(shí)病機(jī)虛實(shí)夾雜,不可單予清利濕毒,益氣養(yǎng)陰亦應(yīng)被兼顧,寒涼藥物更應(yīng)中病即止。雷根平教授即認(rèn)為發(fā)作期過(guò)用寒涼是難治性HSP形成的一大原因[3]。發(fā)作期兼顧本虛也正逐漸得到臨床醫(yī)家的重視,姜泉教授治療發(fā)作期患者雖以解毒化瘀為主,但時(shí)時(shí)不忘固護(hù)脾胃[11];高祥福教授發(fā)作期主以四妙勇安湯清熱解毒,但臨證時(shí)常加山藥、黃芪、仙鶴草等扶正顧虛的藥物[12]。

治療本期患者,課題組常用民間驗(yàn)方“瘡瘍?nèi)齼扇奔訙p,其組成為生黃芪、金銀花、全當(dāng)歸各一兩(30 g),生甘草三錢(9 g),蜈蚣三分(1條)。方中黃芪生用托毒、益氣、利水消腫;當(dāng)歸為血中氣藥,養(yǎng)血活血、消腫散結(jié),《日華子本草》謂其“治一切風(fēng),一切血,補(bǔ)一切勞,破惡血,養(yǎng)新血及主癥癖”,兩藥相伍,氣血同調(diào)。金銀花清解熱毒功效甚佳,黃芪與銀花相配,既能共奏解毒之功,又能溫寒相制、攻補(bǔ)兼施。三藥用量均為一兩,互為君臣,為方中主藥。蜈蚣攻毒、通絡(luò)、散結(jié),性走竄,凡一切氣血凝滯之處皆可開之;生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥,兩藥為佐使之藥,助主藥解毒、通絡(luò),又可引藥達(dá)所。五藥以用量、組方的精妙配伍,不僅解熱毒之標(biāo),亦能扶正顧虛、調(diào)和氣血,使毒解、血行、氣補(bǔ)。且現(xiàn)代藥理學(xué)表明,方中藥物可抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫,臨床上用此方加減治療免疫性皮膚病療效甚佳[13]。此外,此期對(duì)于氣短、口干等氣虛、陰虛癥狀明顯的患者,酌加黨參、麥冬、五味子,師生脈飲之意,扶正顧虛。

2.2 紫癜消退期——健脾為要,兼顧化瘀

此期紫癜消退,癥見(jiàn)乏力、畏風(fēng)、納差等虛象明顯,易因外感、飲食或勞累而誘發(fā)?！堆C論》言:“脾主統(tǒng)血,運(yùn)行上下,充周四體,且是后天,五臟皆受氣於脾。故凡補(bǔ)劑,無(wú)不以脾為主。”HSP的發(fā)作,無(wú)論是衛(wèi)表失固、反復(fù)外感,還是食物為過(guò)敏原,亦或是勞累誘發(fā)紫癜發(fā)作,均為脾病,是脾虛土不生金、濕毒內(nèi)生、氣不攝血的表現(xiàn)。由此可知,補(bǔ)脾健脾,恢復(fù)脾胃正常運(yùn)化是控制HSP發(fā)作的根本,也是從本論治本病的主要治法。從脾論治本病也受到醫(yī)家的重視,國(guó)醫(yī)大師周仲英常運(yùn)用補(bǔ)氣健脾法治療反復(fù)發(fā)作的HSP[14]。相關(guān)臨床研究也表明健脾益氣法治療病程持久、反復(fù)發(fā)作的HSP能有效減少皮損大小和數(shù)目[15]。

治療本期患者,多以補(bǔ)中益氣湯加減,補(bǔ)中益氣湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》,是甘溫除大熱的經(jīng)典方劑,《脾胃論》謂:“脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮……此皆脾胃之氣不足所致也?！笨偨Y(jié)其病機(jī)之本為脾虛氣陷、脾不升清。因此,此期用補(bǔ)中益氣湯,不僅恢復(fù)脾升清化濁的生理功能,使水谷精微得以布散周身,濕濁化生無(wú)源,而且益氣以攝血,培土生金以實(shí)衛(wèi),從根本上控制過(guò)敏及紫癜發(fā)作。同時(shí),在本方基礎(chǔ)上加以麥冬、黃精,甘寒滋陰,補(bǔ)陰液不足,并遵《血證論》治血四要法,止血后注重化瘀,以防舊血不去、新血不生,故常于本方中加入紅花,此期治療對(duì)于控制紫癜發(fā)作尤為重要。

2.3 并發(fā)癥期——重視補(bǔ)腎

癥見(jiàn)蛋白尿、鏡下血尿是HSP累及腎臟,并發(fā)過(guò)敏性紫癜性腎炎(Henoch Schonlein purpura nephritis,HSPN)的主要表現(xiàn)。HSPN的病機(jī)可為脾氣虛累及于腎陽(yáng),腎失氣化、固攝,以及濕熱毒邪灼傷腎絡(luò)、傷及腎陰,總之病機(jī)虛實(shí)夾雜,復(fù)雜難辨?，F(xiàn)代不同醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)不一,治療各異,但腎虛為本是共識(shí),方中總不離補(bǔ)腎之藥。如國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤認(rèn)為,本病根源在于腎氣不足,增補(bǔ)腎元常分補(bǔ)腎氣、滋腎陰、溫腎陽(yáng)三個(gè)步驟[16];張大寧教授治療慢性期紫癜性腎炎采用補(bǔ)腎活血之法,佐以利濕化濁,酌加涼血止血之品[17]。

治療本期患者,重視補(bǔ)益脾腎,尤其是恢復(fù)腎的封藏固攝功能是治療之本。課題組常以六味地黃丸加減,六味地黃丸出自北宋錢乙的《小兒藥證直訣》,為治小兒“五遲”的代表方劑,《王旭高醫(yī)書全集》稱“方名中‘六味'為酸苦甘辛咸淡‘六味'俱備,曰‘地黃'者,重補(bǔ)腎也”,均突出六味地黃丸在補(bǔ)腎方面的功效。而從其方解分析,六味地黃丸不單純?yōu)檠a(bǔ)劑,方中熟地為大補(bǔ)腎陰之品,常以生地代替熟地,生地性涼,不僅滋陰生津,亦能清熱涼血,對(duì)于過(guò)敏性紫癜腎炎虛實(shí)夾雜的病機(jī)更為適合,山茱萸補(bǔ)益肝腎之陰、固精縮尿,山藥肝脾腎三臟同補(bǔ),組成方中三補(bǔ);澤瀉瀉濁,茯苓健脾利濕,丹皮涼血消瘀,構(gòu)成方中三瀉,三補(bǔ)與三瀉同用,正契合本期腎虛為本,濕毒、瘀血共存病機(jī)下的辨治,并常于方中加用菟絲子等溫腎固精縮尿之品,所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)升而源泉不竭”[18]。總之,主以補(bǔ)腎,兼以利濕、活血對(duì)于減少尿蛋白、鏡下血尿、改善尿頻等癥狀有較好的療效。

3 案例舉隅

患者,女,61歲。2018年11月27日初診。主訴:間斷雙下肢紫癜10年,加重5月?，F(xiàn)病史:10年前因赤腳稻田間勞作后出現(xiàn)雙下肢的散在斑點(diǎn),2年后出現(xiàn)食用含苯甲酸鈉(食品防腐劑)的食物即雙下肢紫癜、眼瞼及踝部腫脹,過(guò)敏食物漸多,紫癜發(fā)作愈重。2018年3月于外院診斷為過(guò)敏性紫癜,激素治療3月,效果不佳,自行停藥后紫癜加重。2018年9月于北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)檢查診斷合并原發(fā)性干燥綜合征,患者拒絕西藥治療,遂就診于本門診。就診時(shí)癥見(jiàn):雙下肢密布紫癜,色暗、腫脹、觸之熱,眼瞼、雙足腫,乏力甚,氣短,行走后心悸,口干,納一般,二便調(diào)。苔黃膩,脈細(xì)滑。診斷:(1)過(guò)敏性紫癜;(2)原發(fā)性干燥綜合征。中醫(yī)診斷:紫癜風(fēng),燥痹;辨證:濕熱毒蘊(yùn)、氣陰兩虛證;處方:生黃芪30 g、蜈蚣2條、金銀花30 g、當(dāng)歸15 g、桑白皮15 g、知母10 g、木香6 g、焦三仙30 g、牡丹皮10 g、茜草炭15 g,14劑,日1劑,水煎服。同時(shí)予生脈口服液,1支/次,日3次。

2018年12月11日二診:患者訴藥后紫癜、眼腫消,但避免食用過(guò)敏食物,乏力明顯減輕,但仍乏力、眼干,胃中嘈雜、夜尿頻,予上方去丹皮,加菟絲子15 g、蒼術(shù)10 g、竹茹15 g、旋覆花15 g,14劑。

2019年3月26日三診:患者訴食物過(guò)敏減,可以食用少量含防腐劑食物,但勞作后發(fā)作紫癜,改以益氣攝血法,處方:生黃芪30 g、黨參30 g、生白術(shù)30 g、生甘草10 g、當(dāng)歸15 g、陳皮10 g、柴胡10 g、酒黃精15 g、枸杞子15 g、麥冬15 g、紅花10 g、木瓜30 g、白芍15 g、焦三仙30 g,28劑。

2019年6月11日四診:患者訴藥后食用含防腐劑食物基本不過(guò)敏,現(xiàn)口眼干、尿頻,膝關(guān)節(jié)蟻行感,予上方加淺姜黃10 g、黃柏10 g,42劑。

2019年12月3日五診:患者訴藥后不再食物過(guò)敏,乏力消。欲再調(diào)干燥綜合征、尿頻,遂以補(bǔ)益脾腎為法,在本門診間斷調(diào)理。隨訪1年過(guò)敏性紫癜未發(fā)作。

按 本案患者老年女性,病程長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,激素效果不理想,屬難治性HSP。該患者赤腳于稻田間勞作后發(fā)病,下肢起病,由此濕邪為患可知,濕邪入里,蘊(yùn)熱化而成毒,灼傷血絡(luò),發(fā)為紫癜。脾喜燥而惡濕,濕邪入里傷脾,脾失運(yùn)化,濕濁內(nèi)生,誘發(fā)濕毒傷絡(luò)而反復(fù)發(fā)作。同時(shí),脾虛日久,氣不化津,諸竅失養(yǎng),則見(jiàn)干燥癥狀。由此可見(jiàn),本案濕熱毒邪傷絡(luò)是發(fā)作期的病機(jī),但其本為脾虛。首診時(shí)患者過(guò)敏發(fā)作,紫癜紫暗、腫脹發(fā)熱,一派實(shí)證,但同時(shí)伴有乏力、氣短、口干,概本脾氣已虛,熱毒又耗氣傷陰,此時(shí),虛實(shí)夾雜,但治當(dāng)主以祛邪,兼以扶正,故先以瘡瘍?nèi)齼扇胶下辄S連翹赤小豆湯加減清利濕毒、涼血消斑,加知母、丹皮、茜草炭涼血止血散瘀,諸藥共奏清解濕熱毒邪、涼血止血消斑之功,同時(shí)生脈飲益氣養(yǎng)陰固其虛也。三診時(shí),患者病情緩解,兼有勞力后紫癜發(fā)作,考慮脾虛為本、氣不攝血為主的病機(jī),從脾論治,以補(bǔ)中益氣湯為底方加減,此時(shí)本方既能益氣攝血,又可生津布津,體現(xiàn)中醫(yī)異病同治的治病思想。經(jīng)治療后,脾的功能得以恢復(fù),而表現(xiàn)為過(guò)敏性紫癜得以控制,乏力消失,干燥緩解,患者生活質(zhì)量得以改善,且隨訪一年未復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

難治性過(guò)敏性紫癜作為一種難治性自身免疫病,病機(jī)虛實(shí)夾雜,但本虛是疾病發(fā)復(fù)發(fā)作,從脾及腎的關(guān)鍵。因此,對(duì)于本病的治療應(yīng)及早重視本虛的病機(jī),將扶正思路貫穿于疾病治療的各個(gè)階段,同時(shí)根據(jù)各階段氣血陰陽(yáng)、臟腑虛損的不同辨證施治,能夠控制本病反復(fù)發(fā)作及阻斷并發(fā)癥的發(fā)生,更大限度發(fā)揮中醫(yī)治療免疫病的優(yōu)勢(shì)。