王慶金 張滄霞 馬元松 楊來慶 鄭艷霞 王元松 孟輝

糖尿病性黃斑水腫是糖尿病致盲的主要原因之一,不僅嚴重影響患者的生活質量,還給社會帶來了沉重的經(jīng)濟和衛(wèi)生負擔[1]。糖尿病性黃斑水腫的發(fā)病與血—視網(wǎng)膜屏障損傷,血管內皮生長因子等細胞因子能促使血管滲漏增加,導致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織增厚[2]。中醫(yī)認為消渴日久耗損氣血,導致氣血虧虛,尚不能滋養(yǎng)目絡,或因虛致瘀,導致目絡不暢,目失所養(yǎng);或肝腎陰虛,虛火上炎,灼燒目竅,耗傷血絡、陰液,造成目絡阻滯;或飲食不節(jié),過食肥甘厚味,導致脾胃損傷,情志不悅,易傷肝,肝郁犯脾,導致脾失健運,內生痰濁,痰濕阻絡,上蒙目竅[3]。該病以氣陰兩虛為根本病機,氣虛血瘀或陰虛血滯,導致目絡瘀阻,瘀血長期阻滯目絡,導致精血不能濡養(yǎng),神光失靈[4]。中醫(yī)當以健脾益氣、滋陰補腎、消腫燥濕為主要治療原則。炎癥反應參與糖尿病性黃斑水腫的發(fā)生與發(fā)展,大量的炎癥因子能破壞血—視網(wǎng)膜屏障,造成視網(wǎng)膜損傷[5]。本研究對41例糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者運用自擬糖明組方治療,并探討對血清炎癥因子分泌的影響,現(xiàn)將結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年3月～2021年8月在河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院眼科就診的89例糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者,按照隨機數(shù)字表法分為研究組45例和對照組44例。研究組中脫落4例,剩余41例患者,男24例,女17例;年齡48～74歲,平均(62.10±6.91)歲;糖尿病病程5～17年,平均(12.36±3.09)年;黃斑水腫病程1～11個月,平均(6.83±1.90)個月;病變部位分為左側24例,右側17例。對照組中脫落3例,剩余41例患者,男22例,女19例;年齡49～73歲,平均(62.38±6.70)歲;糖尿病病程5～16年,平均(12.14±3.35)年;黃斑水腫病程1～10個月,平均(6.60±1.98)個月;病變部位分為左側22例,右側19例。兩組患者資料無明顯差異(P＞0.05),具有可比性。本文經(jīng)河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理委員會批準(批號:CZ-2019-010804)。

1.2 納入標準

(1)滿足2型糖尿病的診斷標準[6];(2)滿足糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南中糖尿病性黃斑水腫的診斷標準[7];(3)滿足氣陰兩虛證[8]診斷標準,包括視物模糊或變形、眼前黑花飄舞、神疲乏力、口干咽燥、氣短懶言,舌胖、苔白、有瘀斑,脈細弱。(4)近1個月內血糖控制在正常范圍內;(5)單眼入組,雙眼病變選取黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(Central macular thickness,CMT)更高的那只;(6)獲得患者簽訂的知情同意書。

1.3 排除標準

(1)青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等其他眼底病變;(2)機體心、肝、腎等主要器官嚴重病變;(3)眼部既往手術治療史;(4)對本文藥物明確過敏;(5)其他因素引起的黃斑水腫;(6)伴有其他急慢性感染病變。

1.4 脫落標準

(1)失訪者;(2)患者主要要求退出;(3)發(fā)生嚴重不良反應或并發(fā)癥,需改變治療方案;(4)未按醫(yī)囑進行定期復查者。

1.5 治療方法

對照組:給予常規(guī)治療,積極控制血糖,給予眼內注射康柏西普(成都康弘生物科技有限公司,國藥準字S20130012,0.2 mL/支,生產(chǎn)批號:20190109,20190107,20200516),術前常規(guī)消毒鋪巾,進行表面麻醉和開瞼,取角膜緣后3.5～4.0 mm出進針,將0.5 mg的康柏西普注入至玻璃體腔內,拔針后按壓穿刺點,常規(guī)使用妥布霉素地塞米松眼膏預防感染,每月治療1次,連續(xù)治療3個月。研究組:在對照組基礎上,給予自擬糖明組方治療,方中組成:密蒙花10 g、車前子10 g、鬼箭羽10 g、茯苓20 g、槐花10 g、黃精10 g、肉桂3 g、柴胡8 g、葛根15 g。隨癥加減:新鮮出血者,加大薊15 g、白茅根15 g;陳舊性出血者加雞血藤20 g;水腫甚者,加豬苓15 g、澤瀉10 g、牛膝10 g;由中藥房統(tǒng)一煎制,取濃煎劑200 mL,每日1劑,早晚飯前30分鐘分服,連續(xù)治療3個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 參考中醫(yī)病證診斷療效標準擬定[8],對氣陰兩虛證進行量化評分,各癥狀評為0～3分,分值越小則癥狀越輕:(1)顯效,癥狀基本消失,視力提高2行,黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(Central macular thickness,CMT)接近正常水平,中醫(yī)證候積分降低不低于70%;(2)有效,癥狀顯著減輕,視力提高1行及以上,CMT降低,中醫(yī)證候積分降低不低于30%;(3)無效,癥狀、視力、CMT無明顯改善,中醫(yī)證候積分降低低于30%?？傆行?(各種病例數(shù)-無效病例數(shù))/各組病例數(shù)×100%。

1.6.2 光學相干斷層掃描血流成像結果 運用CIRRUS HD-OCT5000型光相干斷層掃描儀測定患者的黃斑體征程度,掃描中心為黃斑中心凹,掃描分辨率5μm、深度4 mm、長度6 mm,測定黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(Central macular thickness,CMT)和黃斑容積(Total macular volume,TMV)的水平。

1.6.3 最佳矯正視力(Best corrected visual acuity,BCVA)比較 運用國際標準視力表評估患者治療前的BCVA,由同組評估醫(yī)師進行,重復測定3次取平均值。

1.6.4 血清指標 采集患者治療前后的晨起空腹的肘部4 mL的外周血,經(jīng)離心后,抽取上層清液,在全自動酶標儀(恒美HM-96A型)上使用酶聯(lián)免疫法測定血清中干擾素誘導蛋白10(Interferon inducible protein 10,IP-10)、細胞間粘附分子1(intercellular adhesion molecule 1,ICAM-1)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factorα,TNF-α)的水平,試劑盒由上海瑞番生物公司生產(chǎn)。

1.6.5 生活質量 運用視功能問卷(visual function questionnaire 25,VFQ-25)對患者的生活質量進行評估[9],包括周邊視野、色覺、駕駛、社交精神狀態(tài)、總體視覺、一般健康狀態(tài)等,按五級評分法記為0～4分,各癥狀評分總和為VFQ-25評分,生活質量越差則分值越小。

1.7 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0分析,使用χ2檢驗進行組間計數(shù)資料比較,OCTA結果、血清指標、BCVA、VFQ-25評分等計量資料,符合正態(tài)分布且方差齊,運用均數(shù)±標準差(±s)表示,使用獨立t進行組間比較,使用配對t進行組內比較,P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比

研究組在治療3個月后的總有效率為90.24%,對照組為73.17%,經(jīng)統(tǒng)計學比較,差異有顯著性(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的治療效果對比(%)

2.2 兩組患者的OCTA結果比較

治療前,兩組患者的CMT、TMV無明顯差異(P＞0.05);兩組患者治療后的CMT、TMV顯著降低,且研究組的CMT、TMV低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,差異均有顯著性(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的CMT、TMV比較(±s)

表2 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的CMT、TMV比較(±s)

注:組內對比,a P＜0.05;組間對比,b P＜0.05。

分組 例數(shù) CMT(μm) TMV(mm3)41 治療前 393.87±18.20 9.73±1.20 治療后 331.25±13.51ab 7.40±1.05ab對照組 41 治療前 391.90±18.36 9.51±1.26 治療后 348.47±15.07a 8.48±1.19研究組a

2.3 兩組患者BCVA比較

治療后,兩組患者的BCVA均顯著升高(P＜0.05),研究組較對照組升高更明顯,經(jīng)統(tǒng)計學比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的BCVA比較(±s)

表3 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的BCVA比較(±s)

注:組內對比,a P＜0.05;組間對比,b P＜0.05。

分組 例數(shù)BCVA研究組41 治療前 0.35±0.10 治療后 0.58±0.16ab對照組 41 治療前 0.37±0.11 治療后 0.43±0.13 a

2.4 兩組患者血清指標比較

治療前,兩組患者的IP-10、ICAM-1、TNF-α無明顯差異(P＞0.05);兩組患者治療后的IP-10較治療前升高,ICAM-1、TNF-α較治療前降低(P＜0.05);研究組的IP-10高于對照組,ICAM-1、TNF-α低于對照組,差異均有顯著性(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的IP-10、ICAM-1、TNF-α比較(41例,±s)

表4 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的IP-10、ICAM-1、TNF-α比較(41例,±s)

注:組內對比,a P＜0.05;組間對比,b P＜0.05。

分組 IP-10(pg/mL) ICAM-1(μg/mL) TNF-α(pg/mL)研究組治療前 2.48±0.57 38.49±7.11 274.90±24.14 治療后 5.03±1.26ab 25.30±4.93ab 208.45±18.73ab對照組 治療前 2.57±0.59 38.12±7.30 271.37±25.09 治療后 3.80±0.75a 30.86±6.25a 225.81±20.24 a

2.5 兩組患者的生活質量比較

兩組患者治療后VFQ-25評分較治療前明顯好轉,且研究組較對照組好轉更好,差異均有顯著性(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的VFQ-25評分比較(±s,分)

表5 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的VFQ-25評分比較(±s,分)

注:組內對比,a P＜0.05;組間對比,b P＜0.05。

評分研究組分組 例數(shù) VFQ-25 41 治療前 68.32±5.94 治療后 82.14±7.30ab對照組 41 治療前 69.14±6.10 治療后 75.30±7.09 a

3 討論

近年來,隨著老齡化加劇及生活水平的提高,糖尿病的患病人群呈逐年增長趨勢,黃斑水腫是糖尿病常見的并發(fā)癥,其發(fā)病率約占糖尿病患者的5.2%[10]。血管內皮生長因子(vasculan endothelial growth factor,VEGF)是糖尿病性黃斑水腫重要的細胞因子,康柏西普是新型抗VEGF藥物,能顯著抑制VEGF的分泌,有效減輕黃斑水腫的臨床癥狀,控制病情進展[11]。由于糖尿病性黃斑水腫的病因復雜,與血—視網(wǎng)膜屏障、血流動力學障礙、血管內皮障礙等多種因素,單純的康柏西普治療無法取得理想的治療效果[12]。

中醫(yī)學將糖尿病性黃斑水腫歸為“消渴目病”“視瞻昏渺”范疇,其主要病機為患者消渴,日久耗傷精血,導致氣陰兩虛,陰虛則不能濟火,氣虛則不能健運,造成瘀血阻滯,痰濁內生,目絡痹阻,陰損及陽,目失濡養(yǎng),導致目不能視、神光失靈[13]。糖尿病性黃斑水腫的與腎、脾、肺關系密切,水為至陰,其本在腎,水唯畏土,其制在脾,水化于氣,其標在肺。脾主運化,脾虛則氣失固攝,津液外溢,水液停聚于目,腎主水,司開闔,陰損氣耗,導致腎氣虛損,氣陰兩虛,久病入絡,氣血受阻,形成黃斑水腫,導致視力下降[14]。本文選用自擬糖明組方治療,選取車前子、茯苓用作君藥,以健脾燥濕、生津清熱;選取鬼箭羽用作臣藥,以通經(jīng)活絡、散血止血;選取葛根、柴胡、黃精、肉桂用作佐藥,其中葛根、柴胡相配能疏肝解郁、調理三焦氣機、消腫利水,黃精能滋肝補腎、益精填髓,肉桂能溫腎助陽、行水化氣;選取密蒙花、槐花用作使藥,密蒙花能養(yǎng)肝明目、退翳、清熱,槐花能清熱瀉火、明目養(yǎng)肝、退翳;諸藥合用,共同發(fā)揮活血通絡、健脾益氣、滋陰補腎、祛濁燥濕的作用。本文顯示,研究組的總有效率、BCVA比對照組高,且VFQ-25評分改善程度優(yōu)于對照組,提示自擬糖明組方治療糖尿病性黃斑水腫的療效確切,能有效提高患者的視力和生活質量。

OCTA是種新型視網(wǎng)膜成像診斷手段,能準確顯示視網(wǎng)膜各層形態(tài)以及微小結構的斷層圖像,能定量測定黃斑中心視網(wǎng)膜厚度及黃斑的容積,臨床常用于糖尿病性黃斑水腫的診斷及療效評估[15]。本文顯示,研究組的CMT、TMV低于對照組,提示自擬糖明組方能有效減輕糖尿病性黃斑水腫患者的黃斑水腫的癥狀、降低視網(wǎng)膜厚度。

IP-10主要是由干擾素介導的趨化因子,能促使Th1細胞向炎癥部位聚集,還能選擇性激活趨化因子受體,加重局部炎癥反應[16]。TNF-α是典型的免疫調節(jié)因子,在糖尿病性黃斑水腫機體中呈高表達,能介導多種炎癥因子的表達,加重視網(wǎng)膜炎性損傷[17]。ICAM-1屬于粘附因子與血管內皮細胞的受體相結合,可促使炎癥細胞、白細胞向炎癥部位聚集,增強內皮細胞間的粘附作用,參與細胞的信號轉化及活化,加重局部炎癥反應[18]。本文顯示,研究組的IP-10高于對照組,ICAM-1、TNF-α低于對照組,提示自擬糖明組方能有效降低糖尿病性黃斑水腫患者的炎癥反應,發(fā)揮臨床治療效果。

綜上所述,自擬糖明組方治療糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證的療效確切,能改善視功能,減輕黃斑水腫體征,降低血清炎癥因子的水平,提高患者的生活質量。