韓亮 厲將斌 李海松

精液異常是引起男性生育問題的最常見原因之一，主要表現為精子數量減少及活力下降，病因多數不能明確[1]。中醫(yī)辨治精液異常男性不育癥通常將精液微觀指標與宏觀癥狀一同作為辨證依據，治療以補腎為中心，同時配合健脾、疏肝、活血、祛濕等方法。但臨床上許多患者系統(tǒng)檢查后僅表現為精液質量的異常，癥狀、體征表現不明顯甚或無癥狀、體征，無法做到精準分證論治，因而臨床療效欠佳[2]。精液質量可以從微觀角度反應出不育癥患者的病理變化，異常精液的不同指標多體現不同的微觀病因。精液微觀辨證作為宏觀辨證的補充顯得尤為重要，但因缺少相關中醫(yī)理論支持而無法單獨指導臨床治療。筆者嘗試從“陽化氣，陰成形”理論探討精液異常的發(fā)病機制及辨治方法，以期豐富男性不育癥的辨治思路。

1 “陽化氣，陰成形”功能失調導致精液異常

1.1 “陽化氣，陰成形”理論的內涵與外延

“陽化氣，陰成形”首見于《素問·陰陽應象大論篇》：“積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！薄毒霸廊珪纷⒔鉃椤瓣杽佣ⅲ驶瘹?；陰靜而凝，故成形”，即陽氣的運動可以化生清氣和能量，陰氣的凝聚可以構成有形的物質。人體亦是“陽化氣，陰成形”的產物，《素問注證發(fā)微》記載“陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之”。 就人體的結構和功能而言，陽氣通過升降出入完成氣化功能，具有激發(fā)臟腑經絡功能、推動氣血津液運行的作用；陰氣通過涼潤聚斂完成成形功能，形成四肢百骸、臟腑經絡、精血津液等物質基礎[3]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚涊d“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”“陽化氣，陰成形”功能異常，引起陰陽失調，導致疾病產生。凡形質上偏少偏衰，氣化功能上旺盛者，即陽化氣為主的表現；凡形質上較多較盛，氣化功能表現較弱者，即陰成形為主的表現[4]。人體有形物質病理性增多可以看作是陰成形太過所致，如瘀血、痰飲、積聚等，相對陽化氣不足，將無形積為有形；人體有形物質病理性減少，可以看作陰成形不足，如血虛、津虧、精少等，相對陽化氣過盛，將有形化為無形[5]。從微觀角度來看，細胞增殖、死亡、分化過程是多細胞生命體三種最基本的生命活動，也是物質與能量轉換的過程。細胞的增殖分化，需要陽化氣的推動，同時需要陰成形提供物質基礎，將無形化為有形，正所謂“陽生陰長”。細胞的死亡，如凋亡、自噬、鐵死亡，需要陽化氣的推動，將有形化為無形，正所謂“陽殺陰藏”。一般來講細胞分化、凋亡屬于細胞功能執(zhí)行，原有細胞數量會減少，偏于“陽化氣”；細胞的增殖屬于數量增多，形體增長，偏于“陰成形”。

1.2 生殖之精化生是“陽化氣，陰成形”的過程

人的生命來源于父母之精，兩精相搏，合二為一，構成先天之精。《靈樞·決氣》記載“兩神相博合而成形，常先身生，是謂精”。先天之精化生陰陽二氣，在“陽化氣，陰成形”的作用下，漸次化生臟腑經絡，四肢百骸，終至一朝分娩。《靈樞·經脈》記載“精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長，谷入于胃，脈道以通，血氣乃行”?！澳I藏精，主生長、發(fā)育、生殖”，出生后，先天之精依賴于后天水谷之精的充養(yǎng)，與后天水谷之精、五臟六腑之精藏于腎，構成腎精。腎精化生腎氣，腎氣分為腎陰、腎陽，腎陰發(fā)揮“陰成形”的功能，腎陽發(fā)揮“陽化氣”的功能，氣血逐漸充盈，形體逐日豐盈，骨骼逐日強壯，肌肉逐漸豐隆，身高逐漸長高。男子隨著年齡的增長，腎氣逐漸充實，至二八左右，腎氣盛，天癸出現，精室充盈，生殖之精形成，精氣溢泄，具備了生殖能力。從微觀角度來看，生殖之精發(fā)揮繁衍生殖的功能經歷了由胚胎干細胞完成胚胎發(fā)育—成體干細胞的增殖分化完成組織器官發(fā)育及成熟—生殖干細胞(精原干細胞)增殖分化為精子的過程[6]，也是在“陽化氣，陰成形”推動下完成細胞增殖、分化、凋亡的過程。簡而言之，生殖之精是以腎精、腎氣為物質基礎，通過“陽化氣，陰成形”過程下轉化而來。

1.3 精液異常是“陽化氣，陰成形”失常的表現

精液是男性生殖之精的外在表現，由精漿與精子組成的。精漿是精液的主要成份，由前列腺、精囊腺、附睪、睪丸等生殖腺體分泌物共同組成，這些腺體稱之為精室，皆為腎所主[7]。在“陽化氣，陰成形”的推動下，精漿由腎精轉化而來，組成生殖之精的成份。陽化氣不足，導致生殖腺體分泌功能下降；陰成形不足，導致精液量減少。精子產生于睪丸，從精原細胞的增殖、分化開始，經過精母細胞的減數分裂等一系列過程，最終形成精子[8]。這一系列過程也是通過“陰成形，陽化氣”完成的。生精細胞的增殖體現了陰成形的功能，從無形變有形，同時需要“陽化氣”的推動；生精細胞的分化，體現了陽化氣的功能，同時需要陰成形提供物質基礎；生精細胞的凋亡，體現陽化氣的功能，從有形變無形?！瓣柣瘹?，陰成形”功能正常，生精細胞增殖與分化、凋亡正常，保證了精子正常發(fā)生。生精細胞增殖能力衰退或凋亡過度會導致生精細胞的整體減少，使得產生精子的“種子”缺乏，即陰成形不足。反之，生精細胞增殖過度或凋亡、分化減少，則導致生精小管內生精細胞的堆積，即陽化氣不足。精子的成熟在附睪，進入附睪的精子已經具備了形態(tài)學的完整性，完成了陰成形過程，但還不具備運動的能力，在“陽化氣”的作用下精子在附睪中獲得運動的能力。“陰成形，陽化氣”功能異常會導致精子活力減弱，受精能力下降。

2 調整“陽化氣，陰成形”功能治療精液異常

根據中醫(yī)學臟腑理論，腎所藏之精包括先天之精、后天之精、臟腑之精、生殖之精[9]。生殖之精由腎精化生，以先天之精、后天之精、臟腑之精為基礎。生殖之精屬陰、屬水，其外在表現精液，為有形之物。精漿靜而為陰，為陰中之陰；精子動而為陽，為陰中之陽。精液量多少、精液的液化、精子濃度、精子的形態(tài)取決于陰成形，主要與腎陰(血)相關；而精子活動力、成活率、受孕能力主要與腎陽(氣)有關[10]。治病必求本，本于陰陽，治療精液異常，要從補先天養(yǎng)后天、調暢氣血、協(xié)調五臟六腑入手，以恢復“陽化氣，陰成形”的功能，使精氣溢瀉正常。

2.1 補益先天，微調陰陽

生殖之精為腎所主藏，“補腎生精”治療男性不育有獨特療效[11]?；凇瓣柣瘹?，陰成形”理論，精液量少、精液液化異常、精子濃度下降、 精子形態(tài)異常與“陰成形”不足有關，治療以補腎滋陰為主，同時配合溫陽化氣，取“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之意，方劑以左歸丸為代表。研究顯示左歸丸可以顯著提高精子數量[12]。對于精液不液化的治療，更多學者采用補腎滋陰法[13]。精子活力下降多與“陽化氣”不足有關，治療以溫陽化氣為主，同時配合養(yǎng)陰益精，取“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”之意，方劑以右歸丸為代表。研究顯示補腎壯陽中藥可以顯著提高精子活力[14-15]。若兼見少弱畸形精子癥，治療以補腎填精為主，溫陽養(yǎng)陰，陰陽雙調，方劑以五子衍宗丸為代表。研究顯示五子衍宗丸可以顯著增加精液量，提高精子數量及活力[16]。微觀指標的異常治以微調陰陽，宜選用藥性溫和的藥物。滋陰少用石膏、知母等大寒之品，藥物過于寒涼損傷陽氣，容易導致精子活力下降；溫陽少用附子、干姜等辛燥之品，藥物偏于溫熱損傷陰液，容易導致精子濃度下降、精液液化不良[17]。

2.2 調暢氣血，扶陰助陽

脾胃為后天之本，運化水谷精微并輸布五臟六腑之精以維持生命活動，其盈者藏于腎，以滋先天之精[18]。脾胃強盛，氣血化生充足，能滋先天之精，腎精充沛。脾氣虛弱，運化不及，水谷精微化生無源，則腎精虛弱。無論腎虛、脾虛或脾腎兩虛，脾腎相互滋生功能異常則導致“陽化氣，陰成形”功能失調，影響生殖之精生成。王杰等[19]認為脾腎兩虛是男性不育癥的主要病機，脾腎同治可以顯著提升精子活力[20-21]。治療弱精子癥時，脾腎同治應增加補氣藥以助“陽化氣”，如黃芪、黨參、黃精等甘平益氣之品。

肝腎同居下焦，肝藏血，腎藏精，精血同源互化，肝血腎精皆來源于先天之精，皆由水谷之精化生和充養(yǎng)[22]。無論肝血不足、腎精虧虛或肝腎不足，皆可引起精血互化功能異常，導致“陽化氣，陰成形”功能失調，影響生殖之精生成。精、血為陰，為生殖之精的產生提供物質基礎。劉春英等[23]認為治療少弱精子癥應首先注重補肝以充腎精，即養(yǎng)血以生精。肝腎同治可以顯著改善提升精子的濃度[24]。治療精液量減少、少精子癥、畸形精子癥時，肝腎同治應增加養(yǎng)血藥以助“陰成形”，如當歸、雞血藤、阿膠等養(yǎng)血滋陰之品。

生殖之精藏于精室，精室屬于奇恒之腑，奇恒之腑有易虛易瘀的特點，精室瘀阻導致氣血不暢。氣機阻滯，陽不化氣，血不化精，陰難成形，影響生殖之精生成，出現少弱畸形精子癥。因此，調整陰陽，恢復“陽化氣，陰成形”的功能，要在補益氣血、滋補肝腎的基礎上，重視理氣活血。從瘀論治男性不育癥越發(fā)受到臨床重視[25]。病程較長者應考慮久病入絡，治療時要兼以化瘀通絡，加用丹參、水蛭、三七等活血搜絡之品。

2.3 協(xié)調臟腑，平復陰陽

針對精液異常導致的男性不育癥患者，宏觀癥狀明顯時以宏觀辨證為主，精液微觀辨證為輔。五臟六腑之精是腎精的重要組成部分，五臟六腑受邪或功能不足，不能藏精于腎，或是其他臟腑受邪影響腎藏精功能，導致“陽化氣，陰成形”失調，可影響生殖之精生成。如肺朝百脈、主治節(jié)，通調水道。肺與肝升降相因，兩者共調精血。肺失其節(jié)，則臟腑不得養(yǎng)，腎無精可藏，影響生殖之精形成。治則調其制節(jié)，使肺精藏于腎。李波等[26]研究發(fā)現采用補肺法可以顯著提高精子活力。心藏神，主神明，為人體五臟六腑之大主。心火亢盛，虛火內擾精室影響生殖之精產生，治以滋陰降火，交通心腎，使心精藏于腎。李曰慶教授認為心腎不交是導致男性不育的重要病機，可從交通心腎治療男性不育癥[27]。

3 結語

對于患者癥狀和體征不顯著，僅有精液檢查異常的情況，“腎藏精，主生殖”理論為男性不育癥提供辨病論治的依據。但僅僅從補腎入手存在局限性，精液微觀指標變化可以提供更多的辨證依據。精液異常涉及精子濃度下降、精子活力下降、精液量少、精液液化異常等問題，這些指標異?？梢詥为毘霈F，也可以同時出現，提示不同病機的存在。如何將精液微觀指標與中醫(yī)理論體系相銜接，實現辨證微觀化，成為指導臨床治療的關鍵。將“陽化氣，陰成形”理論應用到精液辨治中，進一步完善男性不育癥的辨證方法，對探索男性不育癥治療方法具有現實意義。精液微觀辨證雖然有一定局限性，但可以更為精準地反應男性不育癥的本質，其對臨床實踐有一定的指導性，但仍需要進一步驗證。