張慶祥教授運用對藥角藥治療咳嗽經(jīng)驗

崔一平 田裕豪 張露

張慶祥教授是山東中醫(yī)藥大學博士生導師，山東省名中醫(yī)藥專家，師承全國名老中醫(yī)張珍玉先生，從事中醫(yī)教學、臨床、科研工作三十余載，學驗俱豐?？人约仁且环N臨床常見的肺系疾病，同時也可以是多種肺系疾病中的一種癥候[1]，具有常見性和復雜性。張教授在繼承張珍玉先生“治咳之要在于宣降肺氣”[2]和“外感咳嗽重在宣肺，內(nèi)傷咳嗽治以降肺”的理論基礎上，結合《內(nèi)經(jīng)》“百病皆生于氣”思想，臨證擅長從調(diào)氣入手治療咳嗽[3]，并重視臟腑間相互關系，強調(diào)病機，總結出諸多治咳對藥角藥，驗之臨床，療效滿意。

1 外感咳嗽常用對藥角藥

1.1 風寒外襲——桂枝、白芍

《素問·咳論篇》曰：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！笨梢?，肺咳原因有二，一為衛(wèi)表不固，外邪侵入；二為食寒入胃，中焦未能將寒飲溫化，導致寒邪循經(jīng)至肺，肺寒而咳。桂芍二藥配伍取自桂枝湯，在《傷寒論》原文中并未直接指出兩者配伍可治療咳嗽，然桂枝性溫，味辛、甘，《神農(nóng)本草經(jīng)》載桂枝“主治上氣咳逆”“補中益氣”，白芍性微寒，味苦、酸，《藥性論》言其能“治肺邪氣”。張教授認為，二者配伍功在解肌發(fā)表，和調(diào)營衛(wèi)，兼可調(diào)理中焦，溫補脾胃，切中《內(nèi)經(jīng)》咳嗽病機之要，既可固衛(wèi)祛邪，又可溫中扶正，直指風寒咳嗽病因之本。臨床針對外感風寒所致咳嗽，伴惡寒發(fā)熱，痰涕量多，色白質(zhì)清等癥狀，常以其配伍加減麻黃、杏仁、桔梗等藥，解肌發(fā)表，宣肺止咳。

1.2 外感風熱——桑葉、薄荷、牛蒡子

桑葉、薄荷、牛蒡子三藥合用取自張珍玉先生自擬良方“桑薄清宣湯”[4]。桑葉性寒，味甘、苦，有疏散風熱，清肺潤燥之功，《本草綱目》言其“治勞熱咳嗽”；薄荷性涼，味辛，具有疏散風熱、行氣利咽之效；牛蒡子性寒，味辛、苦，具有疏散風熱、宣肺祛痰的功效。張教授分析指出，肺為嬌臟，位居上焦，主氣而司呼吸，風熱外邪初犯肺衛(wèi)，致肺氣郁閉不宣，氣機不暢，呼吸失調(diào)，乃生咳嗽。治療首當考慮以宣為主，藥宜選用清涼宣散之品。其次肺為華蓋，非輕清之品無以治之，正如吳鞠通言：“治上焦如羽，非輕不舉?！鄙Ｈ~、薄荷、牛蒡子三藥皆為輕清之品，同具宣發(fā)之性，合用可宣散風熱，清肺止咳。外感咳嗽無論是風熱初期外邪尚淺，還是后期余邪未盡，只要抓住風熱邪氣、病位較淺、肺氣失宣的病機要點，以此角藥為君加減治療，均可收獲良效。

1.3 風熱結咽——蟬蛻、僵蠶

蟬蛻、僵蠶配伍取自升降散，蟬蛻性涼，善于疏散風熱，利咽透疹，《藥性論》言其“兼能止咳”，《傷寒溫疫條辨》言“祛風而勝濕，滌熱而解毒”。僵蠶性平，可息風止痙，化痰散結，現(xiàn)代藥理研究表明僵蠶有很好的祛痰止咳功效[5]。張教授認為，二藥同為蟲類藥，祛風化痰力量較強，且作用部位都針對咽喉，僵蠶可助蟬蛻散結咽之風熱，蟬蛻可助僵蠶化結咽之痰熱，兩者相須為用，增強了清熱利咽，止咳化痰之功。臨床患者出現(xiàn)以咽部不適癥狀為主，如咳聲頻繁、咽干咽癢、痰黏難咯等，當抓住風熱結咽的病機關鍵，可用此二藥為君，配合蘇梗、防風、桔梗等藥專功咽喉；當患者出現(xiàn)咽部兼夾癥狀時，亦少量投入二藥，改善咽部癥狀。

1.4 風熱閉肺——連翹、忍冬藤、首烏藤

熱邪深入，肺氣郁閉，絡脈痹阻，其證多見咳聲深重，痰多色黃，舌紅苔黃，治療上當以透達郁熱、宣肺開閉為主，張教授選銀翹散化裁，以連翹、忍冬藤、首烏藤配伍為用，通達胸中郁熱。連翹味苦性寒，清熱解毒效佳，為歷代醫(yī)家用于外感風熱諸多病證。忍冬藤性寒，為金銀花藤莖，具有清熱解毒、疏風通絡的功效，《本草綱目》載“忍冬莖葉及花功用皆同”，言其能“散熱解毒”。首烏藤性平，有祛風通絡，養(yǎng)血安神之用。張教授認為，藥性法象，花葉生于上，擅長升氣開腠，宣散達于外；藤蔓行于下，多可行氣通絡，引藥入里。故風熱咳嗽初起，邪尚輕淺可選用金銀花、連翹配伍桑葉、薄荷等輕清之藥宣散風熱；邪熱入里，肺氣郁閉，多以忍冬藤、首烏藤配伍使用，來起到暢達氣機、祛風通絡的作用，正如《本草便讀》云“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡”，挾連翹清熱之力，直達病所，故當熱邪深入，風熱閉肺，久咳入絡，宜選用二藤搭配連翹等清涼之品祛風通絡，清熱止咳。在臨床上，針對不同類型的風熱咳嗽，三藥合用或兩兩配伍，均可起到良好療效。

2 內(nèi)傷咳嗽常用對藥角藥

2.1 降氣化痰——清半夏、陳皮、青皮

張珍玉先生認為，內(nèi)傷咳嗽治以降氣為主，氣降咳自愈，常用二陳湯加減調(diào)理[6]。張教授基于氣機理論進一步提出內(nèi)傷咳嗽多由于痰阻氣滯，肺失肅降，其氣上沖，形成咳嗽，而痰阻的根本仍在于氣機不暢?，F(xiàn)代醫(yī)學表明，痰液的產(chǎn)生與氣道炎性反應密切相關[7]。中醫(yī)認為，有形之痰是體內(nèi)水液代謝失常的病理產(chǎn)物，其產(chǎn)生和儲存不離脾肺二臟，脾氣不足，運化無力，為生痰之本；肺氣不利，其主司水液代謝功能失調(diào)，成貯痰之器[8]。因此在治療時調(diào)肺兼顧理脾，化痰不忘調(diào)氣，張教授主張在二陳湯核心藥物半夏、陳皮的基礎上加以青皮一味，配合使用，療效大增。二陳配伍功在理氣健脾，燥濕化痰；陳皮擅于理氣，兼可止嗽，青皮長于行氣，兼可破氣，二皮同用，相助相須，在化痰止咳的基礎上更加行氣降氣之力，可推動周身氣機的立體運轉(zhuǎn)。三藥相伍，理氣兼可止嗽，降氣兼可化痰，在癥見咳嗽氣喘，痰多色白的痰阻氣滯型內(nèi)傷咳嗽的治療中可作為君藥，配合紫菀、枇杷葉等降氣止咳化痰，見效尤速。

2.2 疏肝理氣——柴胡、白芍

《素問·咳論篇》言：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”闡釋了五臟內(nèi)傷亦可致咳的基本觀點，張教授據(jù)此并結合《內(nèi)經(jīng)》“百病生于氣”理論，指出人身諸病產(chǎn)生與氣機失調(diào)密切相關，并強調(diào)了肝主疏泄功能在其中起到關鍵作用[9]。肺居上焦，肅降于右，肝居下焦，升發(fā)于左，二者相反相成，共調(diào)人體氣機。肺主一身之氣的功能決定了氣機失調(diào)在咳嗽病機中的重要地位，這也是人體氣機失常的直接表現(xiàn)之一。內(nèi)傷五臟影響肝氣疏泄調(diào)達，進一步擾亂肺氣宣降，造成咳嗽，伴兩脅脹痛，口干口苦等，成為臨床內(nèi)傷咳嗽的常見證型之一。對于此類咳嗽，張教授多選逍遙散中柴胡、白芍配伍使用，用柴胡以宣散調(diào)達肝氣，《日華子本草》更載柴胡有“消痰止嗽”之用；白芍酸苦柔肝斂陰，炒制更具收斂之性以補肺止咳。二者合用，重在疏肝理氣。以柴胡之辛散配合炒白芍之酸斂，以炒白芍之降制約柴胡之升，斂散有度，升降相依，既可疏泄肝氣又可升降肺氣，肝肺同調(diào)，標本兼顧，臨床癥見咳伴兩脅下痛、噯氣太息、情志不暢等情況，均可配伍加減。

2.3 寬胸暢氣——桔梗、炒枳殼

桔梗辛散上行，主入肺經(jīng)，功著于華蓋之臟，具有宣肺祛痰、利咽排膿之功效，為治咳要藥，其性升散，擅引藥上行，故也被稱為“舟楫之藥”，現(xiàn)代藥理研究表明桔梗具有良好的祛痰、鎮(zhèn)咳、抗炎作用[10]。枳殼苦降下行，善寬胸利膈，行氣消痞，為治氣滯要藥。張珍玉先生認為，桔梗性宣而枳殼性降，兩藥配伍寓宣于降，共同燮理氣機[11]。張教授繼承這一思想，認為桔梗、炒枳殼用量比例為臨床運用之關鍵，內(nèi)傷咳嗽癥見胸悶不舒時，用量為桔梗6 g、炒枳殼6 g，以其寬胸暢氣、平調(diào)氣機，意為佐使，開氣機升降之路，助他藥發(fā)揮效用；而在外感咳嗽中若見咳痰難止，則會減少枳殼用量，突出桔梗宣肺止咳之功效，比例多為6∶5或3∶2。

2.4 祛濁排膿——蘆根、桃仁、酒大黃

蘆根味甘性寒，可清熱生津，王孟英言其“形如肺管，甘涼清肺”；桃仁味苦性平，可活血止咳，《名醫(yī)別錄》載其“主咳逆上氣”；大黃逐瘀通腹，可推陳致新，酒炙之后削其寒涼生猛之性，增其蕩滌祛瘀之功。前兩者配伍取自《千金》葦莖湯，功可清肺祛濁，化痰排膿，加之酒大黃通腹逐瘀，三藥合用，上可清肺止咳，下可祛濁排膿。張教授認為，中醫(yī)藏象理論是支撐臨床的重要基礎，在治療咳嗽之時，尤其是內(nèi)傷咳嗽，既要抓住臟臟之間的五行生克關系，也不可忽視臟腑之間的內(nèi)在聯(lián)系。肺與大腸相表里，肺的宣發(fā)肅降和水液代謝功能離不開大腸的傳導功能[12]，上之肺氣失司常常伴隨下之大腸功能失常[13]，二者在生理上相輔相成，病理上相互影響，此時臟病不忘治腑，治肺不忘治腸，上病取之以下，臨床往往取得奇效。

3 驗案舉隅

患者，女，34歲，2019年1月27日因“咳嗽2年，伴咽癢加重1月余”求治于張慶祥教授?；颊咂剿囟疽装l(fā)咳嗽，1月前因外感致咳嗽復作，刻下：咽癢欲咳，夜間為重，咳甚難眠，食辛辣、咸味食物加重，伴咳痰不暢，色黃偏綠，大便干燥。舌紅苔薄黃，邊有芒點；脈細弦。中醫(yī)診斷為咳嗽(痰阻氣滯，兼肺胃郁熱)。處方：柴胡12 g、酒黃芩9 g、清半夏9 g、青陳皮各9 g、桔梗6 g、炒枳殼6 g、蟬蛻9 g、炙僵蠶6 g、炒杏仁6 g、炙紫菀9 g、全瓜蔞12 g、地龍9 g、炙黃芪25 g、防風6 g、砂仁后下6 g、生甘草3 g，生姜、大棗為引，與諸藥同煎，3劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚2次，飯后溫服。囑清淡飲食，調(diào)暢情志。

2019年2月13日二診：服上方3劑，咽癢已除，咳嗽大減，痰色轉(zhuǎn)清，大便通暢，現(xiàn)夜間偶咳，痰色清質(zhì)黏，晨起咽干，脘腹脹滿，矢氣連連，小便尚可，夜眠多夢。末次月經(jīng)：2019年2月3日，月經(jīng)量可，經(jīng)色略暗，經(jīng)血夾塊，經(jīng)前胸脹，行經(jīng)首日小腹墜痛。舌黯苔白膩，舌底絡脈顯；脈細弦，尺弱。中醫(yī)辨證為脾虛痰阻，氣滯血瘀。處方：上方去蟬蛻、僵蠶、全瓜蔞、炙黃芪、防風，加桂枝9 g、生白芍9 g、首烏藤12 g、忍冬藤12 g、酒大黃6 g、炒麥芽12 g。6劑，煎服法同前。藥后隨訪，服上方6劑，咳嗽、咽癢盡除，諸癥緩解，療效滿意。

按 張教授認為，咳嗽雖有外感內(nèi)傷之別，然臨床仍可見到內(nèi)外錯雜的情況，對于此類咳嗽當仔細辨證：若素體正虛，外邪加之，治療時扶正不忘祛邪，可投黃芪、防風、蘇葉等；若邪盛日久，耗及真元，則不忘投沙參、百合等；若邪正相持，表里同病，則可從少陽出發(fā)，選柴胡、黃芩疏解少陽。本案患者因外感起病，然咳嗽月余，現(xiàn)仍咽癢痰多，舌紅脈弦，提示表邪與里熱同在，氣滯痰阻，當從少陽入手，兼顧外感與內(nèi)傷。故首診以柴胡、黃芩開利少陽樞機，統(tǒng)領諸藥直達病所；針對表邪選用蟬蛻、僵蠶清熱利咽，祛風止咳；針對痰熱以半夏、青陳皮以降氣化痰，配合清潤之杏仁、紫菀、全瓜蔞潤肺化痰，同時制約前藥之溫燥；地龍、炙黃芪、防風扶正行氣，兼以活血止咳；桔梗、炒枳殼寬胸暢氣，助諸藥通達上下，砂仁、甘草調(diào)和諸藥，醒脾開胃。諸對藥、角藥合用，意在開樞機以給邪出路，宣降肺氣以止咳化痰。二診時咳嗽大減，痰色清能咯出，提示邪氣根基已松，肺氣恢復，能夠祛邪外出，故以桂枝、白芍護正氣，首烏藤、忍冬藤清絡中余邪，酒大黃行腑通滯，炒麥芽疏肝理脾，諸藥合用，以收全功。

4 結語

張慶祥教授認為，咳嗽不離于肺又不止于肺，肺失宣降、氣逆而咳是咳嗽產(chǎn)生的直接病理原因，然而外感邪氣或內(nèi)傷五臟都可能是造成肺失宣降的根本原因。故在臨證治療時，首當審證求因，明辨外感內(nèi)傷，外感重視宣發(fā)，根據(jù)感邪寒熱選用桂枝、桑葉、薄荷等藥，內(nèi)傷著眼肅降，多用半夏、陳皮、枳殼等藥；其次當治病求本，外感致咳務必祛邪于外，內(nèi)傷咳嗽當重視臟腑之間關系，如化痰不忘理脾，止咳兼顧疏肝，瀉腸亦可止咳。