從督脈論治盆底痙攣綜合征經(jīng)驗

耿朋博 魏志軍 趙向東 李偉林 吳喜華

盆底痙攣綜合征(spastic pelvic floor syndrome，SPFS)是指盆底橫紋肌(肛門外括約肌、恥骨直腸肌)由于神經(jīng)支配異?；蚍瓷洚惓Ｔ谂疟銜r不協(xié)調收縮引起的一組癥候群，屬于出口梗阻型便秘的一種[1]。該病本質上屬于功能性疾病，是正常盆底肌肉和神經(jīng)的功能紊亂。臨床表現(xiàn)為排便費力、不盡感、肛門堵塞感，甚至出現(xiàn)越是努掙越是難以排出的情況，或伴有排便時肛門會陰部墜脹疼痛等，還可合并排尿困難、功能性肛門直腸痛等表現(xiàn)[2]，部分患者有焦慮抑郁甚至自殺傾向。該病的病因和病理生理機制尚不清楚，目前認為可能與局部感染、濫用瀉藥、心理因素、神經(jīng)肌肉傳導通路異常等相關[3]。西醫(yī)目前對該病的治療手段包括生物反饋治療、手術治療、肉毒桿菌毒素局部注射、擴肛術、陰部神經(jīng)阻滯治療等。中醫(yī)典籍中雖未明確提出這一病名，但是《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典古籍中所記載了的督脈為病會出現(xiàn)的一系列盆底疾患和該病的臨床表現(xiàn)十分相似，和一般的功能性便秘不同，此病多與骶神經(jīng)功能障礙相關，按照《難經(jīng)》的描述，督脈相當于現(xiàn)代醫(yī)學的脊神經(jīng)，因此盆底痙攣綜合征可歸屬于中醫(yī)督脈病的范疇，應采用通督法從督脈論治。

1 從督脈論治盆底痙攣綜合征理論溯源

《難經(jīng)》云“督脈起于下極之腧，并于脊里，上至風府，入腦上巔，循額至鼻柱，屬陽脈之?！薄岸矫}為病，脊強而厥”[4]，這些論述指出了督脈與脊柱的關系，督脈行于脊內(nèi)，相當于現(xiàn)代醫(yī)學講的脊神經(jīng)，凡是脊神經(jīng)源性的疾病都和督脈有關。《素問·骨空論篇》云“督脈者，起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎……此生病……不得前后……癃痔、遺溺、嗌干，督脈生病治督脈”[5]，該段除了論述督脈走行于脊柱內(nèi)，還講了督脈如果出現(xiàn)病變會出現(xiàn)的問題，如：大小便困難、小便不通、痔瘡、遺尿等盆底癥狀，這些癥狀和盆底痙攣綜合征的臨床表現(xiàn)高度一致，除此之外，還明確指出督脈生病應從督脈治療的原則?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的這段論述對于盆底痙攣綜合征的治療具有重要的臨床指導價值。當代醫(yī)家對盆底痙攣綜合征的治療也多有論述，肖倩等[6]從現(xiàn)代醫(yī)學骶神經(jīng)與盆底功能密切相關性的基礎出發(fā)，通過針刺中、下髎穴配合電針治療盆底神經(jīng)功能障礙，起到通督脈、調氣血的作用；牛治君等[7]認為盆底痙攣性頑固便秘是濕阻、氣滯、痰凝等病理產(chǎn)物阻滯經(jīng)絡氣血，久而影響盆底排便活動的正常進行，治療該病應當通過化濕、行氣、祛痰等方法，疏經(jīng)通絡，恢復排便功能。何磊等[8]認為該病和情志抑郁密切相關，氣機不暢則經(jīng)絡不通，百病由生，認為治療該病應重視精神調治，行氣解郁。

臨床所見該病的發(fā)病率近年來呈增高態(tài)勢，這是因為現(xiàn)代社會條件下，誘發(fā)督脈病的因素逐漸增強，《脈經(jīng)》指出督脈病具有“腰背強痛，不得俯仰”的表現(xiàn)，隨著社會產(chǎn)業(yè)結構和工作性質的變化，越來越多的人在工作中久坐，活動量減少，腰部勞損成為損傷督脈的最重要病因；另外，人們的生活習慣也發(fā)生改變，喜食冰鎮(zhèn)飲料、生冷食物，大量長時間使用空調，都會損傷督脈陽氣。《奇經(jīng)八脈考》云“督脈為陽脈之總督，故曰陽脈之海”，督脈總督一身之陽，督脈損傷則陽氣不升；同時，督脈與臟腑的關系密切，其分支貫脊，屬腎，上行屬腦，直上貫臍，向上貫心，與足太陽膀胱經(jīng)會和，交會于巔頂，督陽不升，則一身陽氣不振，陽化氣陰成形，陽氣不足則全身臟腑不能正常發(fā)揮功能；其次，現(xiàn)代社會精神壓力對人們健康的影響日益突顯，很多人存在不同程度的焦慮抑郁狀態(tài)，氣機郁滯則人體的氣血津液運行不暢，易產(chǎn)生濕熱、瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，而這些產(chǎn)物阻于經(jīng)絡，進一步影響督脈發(fā)揮功能，使之不能正常支配盆底活動，從而出現(xiàn)包括排便費力、排便不盡感、肛門堵塞感、小便無力、遺尿等在內(nèi)的一系列盆底痙攣表現(xiàn)，因此應從督脈進行論治，兼顧濕熱、痰濁、氣滯、血瘀等，并重視精神調治。

2 督脈、骶神經(jīng)功能障礙綜合征與盆底痙攣綜合征的關系

骶神經(jīng)功能障礙綜合征的說法是由日本學者高野正博[9]2005年在《日本腰痛學會雜志》首先提出并報告的，他認為排除直腸、肛門、會陰、腹盆腔器質性病變，以排便排尿障礙、性功能障礙、直腸肛門痛、腹脹、腹痛及腰痛等為特征的功能性癥候群，都是以骶神經(jīng)障礙為基礎產(chǎn)生的[10-11]。骶神經(jīng)功能障礙會出現(xiàn)包括排便障礙在內(nèi)的涉及肛腸科、泌尿外科、婦科等多專業(yè)的多種盆底疾病，這一觀點與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中督脈損傷后出現(xiàn)各種盆底問題的論述不謀而合，而骶神經(jīng)就屬于督脈的范疇。盆底器官的神經(jīng)支配非常復雜，其外在神經(jīng)系統(tǒng)受內(nèi)臟神經(jīng)和軀體神經(jīng)雙重支配[3]，S2～4的副交感神經(jīng)傳出纖維在盆腔形成盆內(nèi)臟神經(jīng)支配盆腔器官平滑肌的運動，興奮時收縮，抑制時松弛，同時，直腸的痛覺、被糞便充斥或完全膨脹的脹滿感及排便緊迫感等由S2～4副交感神經(jīng)傳入纖維傳導，也就是說直腸的運動和感覺功能主要受骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配。同時，肛提肌、外括約肌以及肛管肛周皮膚受來自于骶神經(jīng)的陰部內(nèi)神經(jīng)支配。支配肛管和直腸的副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)均來自于S2～4神經(jīng)根。當各種腰骶部病損(如：腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、骨質增生、腰椎附屬結構纖維織炎、終板炎、椎管囊腫、腫瘤或其它占位等)壓迫或導致腰骶部病損的免疫的、物理的、化學的因素，直接作用于骶神經(jīng)根[12]，就會出現(xiàn)骶神經(jīng)功能障礙綜合征，導致盆底排便器官的運動和感覺功能異常，盆底肌呈持續(xù)收縮狀態(tài)，排便時不僅不松弛反而緊縮，導致以排便困難為主要癥狀的盆底痙攣綜合征。臨床上數(shù)百例盆底痙攣綜合征成人頑固性便秘患者腰椎MR，結果發(fā)現(xiàn)陽性率高達90%以上，顯示存在不同程度的腰骶椎病損，也間接提示兩者之間的相關性。

3 盆底痙攣綜合征的辨證論治思路

3.1 以督脈虧虛為本，濕熱、痰濁、氣滯、血瘀為標

當代醫(yī)家大多把盆底痙攣綜合征當做普通的便秘去論治，多采用臟腑辨證和氣血津液辨證等，這些辨證方法的缺點在于缺乏針對性，不夠精準。督脈行于脊里，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的脊神經(jīng)，骶神經(jīng)支配盆底器官的運動和感覺功能，也屬于督脈，由于督脈、骶神經(jīng)和盆底痙攣綜合征存在密切的聯(lián)系，因此應采用奇經(jīng)八脈辨證法，從督脈辨證，直取其病。由于現(xiàn)代社會的人們長期久坐，導致脊神經(jīng)的損傷，加之攝生失宜傷及督脈陽氣，致使督脈虧虛，這是盆底痙攣綜合征的核心病機，督脈虧虛，督陽不升，則濕熱、痰濁、氣滯、血瘀滋生，而這些病理產(chǎn)物會進一步阻滯經(jīng)絡，影響督脈功能，加重盆底痙攣癥狀，因此該病以督脈虧虛為本，濕熱、痰濁、氣滯、血瘀為標，病性為本虛標實。

3.2 以升督通絡為大法，兼顧化濕、清熱、行氣、活血

《素問·評熱論篇》云“邪之所湊，其氣必虛”，盆底痙攣綜合征以“督脈虧虛”為核心病機，按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“督脈生病治督脈”的原則，應補益勞損的督脈，升督強腰，同時，神經(jīng)的病損屬于中醫(yī)絡脈病的范疇[13]，疏通絡脈，以通為補，方可有利于督陽布散，因此治療該病應以升督通絡為治療大法?！端貑枴の迮K別論篇》云“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，揭示了魄門的生理特點以及受五臟功能的影響[14]，人體是一個有機的整體，督脈與其他臟腑由經(jīng)絡系統(tǒng)相連，存在密切的生理病理聯(lián)系，排便活動受督脈和其他臟腑的共同影響，督脈虧虛，絡脈不通，臟腑功能失調，則濕熱、痰濁、氣滯、血瘀內(nèi)生，因此治療上必須根據(jù)每個患者的個體證候和癥狀的差異，輔以化濕、清熱、行氣、活血等不同的治法，既抓住核心病機，又兼顧不同的證與癥，做到病、證、癥有機結合，精準全面，方可收到最佳療效。

4 盆底痙攣綜合征的治療經(jīng)驗

4.1 督脈病用督脈方—升督平木湯

盆底痙攣綜合征是由多種病因共同作用的結果，但歸根到底是盆底神經(jīng)肌肉的功能異常，與骶神經(jīng)和督脈是密切相關的。治療上應遵循《內(nèi)經(jīng)》中“督脈生病治督脈”的原則，從督脈進行論治，直取其病，筆者在多年的臨床過程中創(chuàng)制了督脈病專方“升督平木湯”，基本組成：黃芩10 g、白芍30 g、生姜10 g、大棗10 g、葛根30 g、威靈仙30 g、制何首烏20 g、雞血藤30 g、豨簽草30 g、伸筋草30 g、忍冬藤30 g、狗脊10 g、杜仲10 g、姜黃10 g、法半夏15 g、薏苡仁30 g。其中黃芩湯(黃芩、芍藥、生姜、大棗)清少陽膽火，屬于免疫抑制劑，抑制炎癥，用于調節(jié)機體免疫系統(tǒng)[15]，從中西醫(yī)結合的角度分析，各種腰骶部病損壓迫骶神經(jīng)，從而產(chǎn)生自身免疫性炎癥，影響神經(jīng)功能，炎癥具有化火的特點，故應從少陽論治；葛根、威靈仙、制首烏、雞血藤、豨薟草、伸筋草、忍冬藤、姜黃、狗脊、杜仲大量的督脈專藥升督強腰，舒筋通絡、養(yǎng)血活血，是通督脈的核心藥物；半夏、薏苡仁祛濕消腫，現(xiàn)代藥理研究其可抑制腺體分泌，緩解腰骶椎神經(jīng)根水腫[16]。諸藥合用，升督通絡，兼具清熱、化濕、活血、行氣、解郁的功效，可有效恢復督脈主升的功能，恢復骶神經(jīng)初級中樞指揮排便作用，改善盆底痙攣相關癥狀。升督平木湯是針對督脈病的。臨床上治療盆底痙攣綜合征可在該方基礎上隨證和癥進行加減，若是濕熱較重的可加上黃柏、蒼術、茵陳等；肝郁明顯睡眠差的可加柴胡、郁金、柏子仁、酸棗仁等；大便干燥的可加生白術、生地、枳殼，其中白術用到50～60 g，現(xiàn)代藥理研究大劑量生白術能增強腸道平滑肌收縮，促進腸道蠕動[17-18]；氣虛明顯的加黃芪、炙甘草、升麻、防風，補中益氣湯之意，防風含有揮發(fā)油屬于胃腸道疏風藥，能夠促進胃腸蠕動，李東垣提出辛甘升陽，補中益氣湯合上防風可增加療效[19]。

4.2 直接刺激骶神經(jīng)—針刺八髎穴

八髎穴名稱最早出現(xiàn)在《素問·空骨論篇》，其言：“腰痛不可以轉搖，急引卵陰，刺八髎與痛上，八髎在腰尻分間?！卑梭s穴相當于解剖位置的骶后孔，左右各四個腧穴，從上到下分別是上髎、次髎、中髎及下髎。《千金要方》言“大小便不通灸八髎”，古代文獻研究表明治療便秘針灸多選用八髎穴頻次最高[20]。八髎穴即為S1～4穿過的位置，針刺八髎穴可以激活并調理膀胱及腎司開闔之功能，恢復魄門司排便的功能，促進二便恢復正常[21]。針刺八髎穴具有調理下焦氣化的作用，同時中髎穴是足厥陰、足少陽的交會穴，針刺具有疏肝解郁的功效[22]，有研究證明針刺可作用于邊緣系統(tǒng)而起到解郁鎮(zhèn)痛的效果[23]。從西醫(yī)角度講，針刺八髎穴針感強烈，直接刺激骶神經(jīng)，糾正盆腔底部肌群的異常肌電活動，緩解肛管痙攣，從而治療盆底痙攣綜合征。骶神經(jīng)屬于脊神經(jīng)在骶尾部的部分，針刺八髎穴有助于恢復督脈指揮排便的功能。

4.3 身心同治，氣神同調

盆底痙攣綜合征同其他功能紊亂性疾病一樣，長期的情緒緊張和心理壓力對該病有一定的誘發(fā)作用，患者因不明原因且久治不愈的盆底痙攣癥狀，而恐懼自己患癌，進而焦慮抑郁失眠，加重直腸肛門神經(jīng)肌肉調節(jié)紊亂。中醫(yī)將疾病分為“形”“氣”“神”三種，盆底痙攣綜合征屬于“氣”和“神”的范疇，即涉及功能性和神志性疾患方面。“形神合一”是中醫(yī)的基本理念[24]，古代醫(yī)籍中關于情志致病的論述非常多，如《素問·陰陽應象大論篇》云“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，悲傷肺，恐傷腎”，《醫(yī)經(jīng)溯回集》云“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之意”，朱震亨在《丹溪心法》言：“氣血沖合，萬病不生，一有佛郁，諸病生焉”。肝主疏泄功能的異常在SPFS發(fā)病中具有重要意義，吳雄志教授認為，肝失疏泄可作用于大腦的邊緣系統(tǒng)，有研究證明抑郁患者邊緣系統(tǒng)結構與功能表現(xiàn)為損傷狀態(tài)[25]。邊緣系統(tǒng)支配平滑肌，大腦邊緣系統(tǒng)功能的異常會使分布在盆腔器官上的軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維敏感，當盆底發(fā)生微小的刺激時，神經(jīng)沖動即可傳導至大腦的邊緣系統(tǒng)，從而引起盆底肌肉異常而持續(xù)的收縮，同時痛覺神經(jīng)環(huán)路也會增強，加重盆底痙攣癥狀[1]。因此治療該病時，必需在通督脈的基礎上注重疏肝解郁和精神調治，伴有焦慮抑郁失眠的患者，應搭配養(yǎng)心安神、疏肝解郁中藥的應用，可配合使用四逆散和酸棗仁湯，做到身心同治，氣神同調，方可收到最佳療效。

5 典型病例

患者，女，62歲，2019年4月9日初診。患者自訴大便排出困難10年余，且逐漸加重，詢問得知其因工作原因長期久坐，刻下：大便1～2日一行，肛門堵塞感，偶有會陰部墜脹疼痛，有便意但努掙仍難以排出，需用開塞露才能解出，大便偏干，便后不盡感，腰痛，心煩、納可、眠差，舌紅苔白膩，脈滑。肛內(nèi)指診：觸及大量殘余便?？死蛱m便秘評分量表：21分。腸鏡報告未見異常。予行腰椎核磁共振、消化道鋇餐造影，待出結果后再擬治療方案。

4月16日復診，腰椎核磁共振報：L5/S1椎間盤突出。消化道鋇餐造影提示：考慮出口梗阻。中醫(yī)診斷：便秘(督脈虧虛，氣滯濕阻)。西醫(yī)診斷：盆底痙攣綜合征。治以：升督通絡，行氣祛濕。處方：黃芩10 g、白芍30 g、炙甘草6 g、姜半夏15 g、葛根30 g、威靈仙30 g、忍冬藤30 g、豨簽草30 g、薏苡仁30 g、伸筋草30 g、姜黃12 g、制何首烏20 g、雞血藤30 g、瓜蔞皮10 g、香附10 g、郁金10 g、酸棗仁30 g，7劑，顆粒劑，水沖服。同時予針刺八髎穴，每周五次，并囑其增加臥床休息時間。停用瀉藥。

4月23日三診。服中藥第2天開始解第一次大便，之后每天均有排便，諸癥減輕。上方加狗脊10 g，瓜蔞皮增至20 g，7劑。針刺八髎穴5天。

4月30日四診。大便日一行，稍有不盡感，會陰墜脹疼痛較前改善。上方加生白術50 g、生地黃20 g、枳殼15 g。14劑。針刺八髎穴10天。

5月21日五診?，F(xiàn)已停藥一周，停藥期間大便日一次，排出順暢，心情轉好，睡眠可。守上方不變，14劑，隔天服一劑。針刺八髎穴10天。

之后患者未再復診，電話回訪，排便順暢，余無不適，再次進行克利夫蘭便秘評分表評分：4分。

按 本案患者年逾半百，肝腎不足，加之工作原因長期久坐，伴有腰痛癥狀，是一個典型的督脈虧虛證，且久居嶺南，濕氣偏盛，滯于絡脈，督陽不升，督脈不能正常發(fā)揮功能，而出現(xiàn)排便困難，肛門堵塞感、排便不盡感、肛內(nèi)疼痛等癥狀，久治不愈而致身心同病，肝郁氣滯，焦慮抑郁，睡眠欠佳。故辨證為：督脈虧虛，氣滯濕阻。舌紅苔白膩，脈滑也可印證。借助現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段腰椎MR、消化道造影，可以明確是骶神經(jīng)功能障礙引起的盆底痙攣綜合征，故以升督平木湯加減以升督通絡，行氣祛濕，并予針刺八髎穴，恢復骶神經(jīng)初級中樞指揮排便作用。經(jīng)過五次就診，四次處方和針刺，解決了困擾患者10年的頑固便秘，同時肛門堵塞感、肛內(nèi)疼痛、眠差這些伴隨癥狀也隨之解決。克利夫蘭便秘評分從21分降至4分，療效喜人。