余宋 翟笑楓
原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病隱匿,臨床以中晚期肝癌患者多見,生活質(zhì)量差,生存時間短[1]。失眠又稱“目不瞑”“不得眠”“不得臥”“不寐”,指不能獲得正常睡眠,以睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主的一種病證[2]。研究表明[3],包括肝癌在內(nèi)的惡性腫瘤患者失眠發(fā)生率為52.6%~67.4%,是普通人群的2倍,改善睡眠對提高患者生活質(zhì)量有著非常重要的作用。臨床上,肝癌失眠與其他類型失眠相比具有自身特性,西醫(yī)常僅治以苯二氮卓類安眠藥物等,難以奏效。中醫(yī)藥治療肝癌失眠著眼于全身調(diào)理,并結(jié)合肝癌本病特點進行辨證論治,往往效如桴鼓。筆者認為,肝癌因承脾虛,肝癌失眠常因“虛”、因“濁”致病,“虛”指脾虛不化,“濁”指濕濁、瘀濁、毒濁等濁邪致病要素,肝癌失眠可從脾胃角度論治。
肝癌以脾胃虛弱為本,脾虛在肝癌發(fā)生發(fā)展過程中始終起到重要作用,是肝癌發(fā)病的重要機制。張詩軍等[4]關(guān)于肝癌的脾虛內(nèi)環(huán)境機制研究表明,在肝癌的形成過程中,脾失健運所致的濕濁轉(zhuǎn)運障礙為主的內(nèi)環(huán)境因素發(fā)揮著重要作用,這可能是由脾虛引起肝癌細胞內(nèi)線粒體數(shù)量減少以及功能異常導(dǎo)致。于爾辛[5]認為肝癌本質(zhì)是脾虛,脾虛氣滯是肝癌的病理基礎(chǔ),脾虛貫穿肝癌病程始終,脾胃功能之盛衰與肝癌的生存期和生存質(zhì)量密切相關(guān)。
脾胃化生氣血,脾胃強健則氣血充盈,故心神有所養(yǎng),五臟安定,睡眠酣美。經(jīng)曰:“脾氣不足,則四肢不用,五臟不安。”肝癌患者素有情志不暢,思慮傷脾,體質(zhì)本就脾虛,又接受手術(shù)、介入、寒涼傷脾藥物等攻伐手段治療,脾虛更甚,運化失常,水谷精微不能奉心成血,心脾兩虛,神無所養(yǎng)而致失眠,《類證治裁》曰“思慮傷脾,脾血虧損,經(jīng)年不寐?!毖芯勘砻鱗6],失眠與腦神經(jīng)遞質(zhì)紊亂密切相關(guān),5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、多巴胺(dopamine,DA)、5-羥吲哚乙酸(5-hydroxyindoleacetic acid,5-HIAA)等水平低下,是誘發(fā)失眠的重要機制,運用健脾養(yǎng)心中藥可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平改善患者睡眠狀態(tài)。
心為五臟六腑之大主,心神受擾必然失眠。肝癌患者脾虛食積不化,痰飲水濕內(nèi)生,濕性黏膩,壅遏肝膽而阻塞膽道,久聚化熱,熏蒸膽汁外溢發(fā)黃,濕、熱與外溢膽汁交織,重濁黏滯,脾虛不能布化,變生濕濁。筆者常從以下兩個角度認識濕濁導(dǎo)致黃疸型肝癌失眠:其一,脾胃氣機失調(diào),濕濁熏蒸肝膽,肝膽火熱上逆,擾動心神而失眠;其二,“胃不和則臥不安”,胃以通降為順,濕濁黏滯,纏綿胃腸,胃腑不能通降,胃氣上逆,濕濁之邪隨之上犯頭目心神而失眠。
肝為血臟,肝主藏魂,肝癌患者身心同病,心理負擔、病房環(huán)境使患者情志不遂,多郁多瘀[7],葉天士曰“驚惶忿怒,都主肝陽上冒,血沸氣滯瘀濁?!备斡魟t氣滯,氣滯則血瘀,氣郁、血瘀結(jié)聚脈道,進展為瘀濁,滯留肝體,發(fā)為癌性疼痛。肝癌失眠與癌痛密切相關(guān),新血不生,瘀血不去,瘀濁阻滯經(jīng)脈,氣血不通而痛劇,魂無所依;瘀濁阻礙肝之貯藏血液、調(diào)節(jié)血量,肝血無法濡養(yǎng)肝臟,不榮則痛,肝區(qū)綿綿作痛而失眠。研究表明[8]調(diào)肝安神方治療肝郁血瘀型失眠癥的臨床療效明顯,可提高患者的睡眠質(zhì)量、睡眠效率,且安全性可靠,其作用機制可能與中藥可以調(diào)節(jié)機體腦衍生神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF) 、5-HT等分子生物學(xué)指標的表達水平有關(guān)。
因臟腑功能衰竭和氣血運行失常,機體產(chǎn)生濕濁、瘀濁等黏滯血分,肝氣不能疏泄,脾胃不能運化,久釀成毒濁[9]。肝癌患者因接受放療、微波消融等損傷機體津液的治療,常肝腎陰虧[7],毒濁耗傷精血,機體陰虧耗竭,陰陽不交,陽邪上亢,而毒濁又性烈善變,隨陽邪流竄,內(nèi)閉心腦使神魂散亂,晝夜顛倒,肝性腦病等變證叢生。
據(jù)此,脾胃虛弱而心失所養(yǎng)可致失眠;脾虛失調(diào)助生痰濕、瘀血、毒邪等病理產(chǎn)物,化生濁邪,或上擾頭目心神,或直接致痛使魂無所依,或毒濁流竄使神魂散亂,均可導(dǎo)致失眠。以脾虛失調(diào)為基礎(chǔ)的濁邪擾神是肝癌失眠的基本病機。
肝癌患者常伴貧血、低蛋白血癥,凝血功能低下,可歸結(jié)于脾胃功能嚴重受損,不能生化氣血,氣血不足,氣不攝血。這類肝癌失眠者多見納差、乏力,入睡困難或早醒,失眠多夢,伴面色不榮甚至萎黃,食少便溏,脘腹脹滿,舌淡白,脈浮弱。治宜健運脾胃,化濁安神。筆者常選用歸脾湯加減制半夏、石菖蒲、白芷等作為基本處方,用炒黨參45 g、絞股藍30 g代替人參健脾益氣而減輕患者經(jīng)濟負擔;肝癌患者大便宜通,用生白術(shù)30 g、柏子仁30 g健脾潤腸安神;茯苓、茯神常同用,茯神用量宜30 g,并兼顧肝癌患者服用索拉非尼、侖伐替尼等靶向藥物治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)之高血壓,用大劑量生黃芪30 g,既不黏滯礙胃又可調(diào)控血壓,三藥合用健脾安神;濕氣重者則用雞血藤代替當歸,結(jié)合龍眼肉補血安神而不黏膩,遠志合石菖蒲化濁安神,遠志用量宜小以防過量誘發(fā)惡心等消化道不良反應(yīng);諸藥合用,則脾氣健、血自生、氣血足、濁氣去、眠自安。徐立等[10]構(gòu)造心脾兩虛型失眠小鼠模型,通過健脾益氣養(yǎng)心法,用靈芪加口服液干預(yù)模型,發(fā)現(xiàn)可明顯延長小鼠睡眠時間,可能與提高小鼠單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平有關(guān)。
彌漫性肝癌及遠端膽管癌患者最易出現(xiàn)黃疸,常因膽管受腫瘤壓迫阻塞導(dǎo)致,西醫(yī)常用膽管支架引流術(shù)治療,患者生活質(zhì)量受限,睡眠質(zhì)量下降。這類肝癌失眠者常以濕熱證多見,其皮膚、黏膜、小便黃染,夜不得臥,睡后易醒,口苦口膩,偶伴脘腹脹滿疼痛,舌苔黃膩或厚膩,脈滑數(shù)有力。治宜清化濕濁,利膽安神。筆者常用茵陳蒿湯合保和丸及大柴胡湯作為基本方化裁,用大劑量茵陳、丹參、垂盆草、虎杖、半邊蓮清化濕濁,丹參、垂盆草常用60 g,茵陳常用45 g,半邊蓮、虎杖常用30 g;郁金15 g、枳殼15 g疏肝利膽,常加合歡皮、生牡蠣合丹參解郁安神;生大黃用量宜小且要根據(jù)患者大便情況而定,常以5 g為基礎(chǔ)加量使用,或以15g制大黃代替;柴胡9 g、黃芩9 g和解少陽。若兼食滯者,酌加連翹、黃芩等清熱之品;并時刻注意用山楂炭、生麥芽、萊菔子、六神曲各15 g加減顧護脾胃。同時,山楂炭合用虎杖對治療慢性肝炎性黃疸療效頗佳,而對于繼發(fā)于肝炎基礎(chǔ)上的肝癌黃疸同樣具有一定療效。
癌性疼痛是肝癌患者常見的并發(fā)癥,西醫(yī)“三階止痛”療法對其往往難以奏效,伴有癌痛的肝癌失眠患者生活質(zhì)量極低。臨床多見徹夜不眠,肝區(qū)脅肋脹痛、刺痛,伴急躁,噯氣嘔逆,頭脹痛,心煩意亂,大便溏薄,舌紅有瘀斑瘀點,脈弦數(shù)。治宜化瘀止痛,解郁安神。筆者常以復(fù)元活血湯合逍遙散加減琥珀粉化裁,并結(jié)合上海長海醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科自制外敷藥(乳香、沒藥、山慈菇、白芷、冰片等),具有較好效果。筆者臨床常用酒制大黃30 g、柴胡15 g、瓜蔞根12 g、炒白芍15 g、炒赤芍12 g、酒當歸12 g、茯苓15 g、雞血藤15 g、琥珀粉5 g、首烏藤15 g、生甘草5 g作為內(nèi)服基本方,輔以外敷藥敷貼肝區(qū),治療癌痛型肝癌失眠;痛甚加川芎、乳香、沒藥內(nèi)服以活血定痛。值得注意的是,長期以來,活血化瘀藥被認為是治療肝癌的“禁區(qū)”,尤其針對門脈癌栓患者,多數(shù)醫(yī)家認為活血化瘀法會促進肝癌轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致病情惡化,實際上,活血化瘀法是治療癌痛型肝癌失眠的重要方式之一,只是臨床應(yīng)該根據(jù)患者體質(zhì)精準辨證,巧用活血化瘀藥,化瘀的同時更要兼顧正氣。
肝性腦病又稱肝昏迷,是肝癌患者最嚴重的并發(fā)癥,西醫(yī)用乳果糖口服結(jié)合灌腸,雅博司靜滴保肝治療,往往預(yù)后極差。筆者臨床所見此類患者僅有1例,繼發(fā)于頭暈耳鳴、腰膝酸軟、咽干呃逆、舌紅無苔脈細數(shù)等肝腎陰虧之體質(zhì)基礎(chǔ)上,患者發(fā)病時或表情淡漠、神智異常,或行為錯亂、意識模糊,伴見呃逆、嗜睡、晝夜顛倒,神不守舍,面色黧黑,小便遺溺,舌質(zhì)紅絳,脈象浮大偏數(shù)。治療此類患者常常需要中西醫(yī)并重,保肝降酶、降低血氨水平是其必要手段,而中醫(yī)辨治尤重滋陰解毒,安神定驚。筆者曾用六味丸合二至丸及四妙勇安湯化裁治療一例肝昏迷兼呃逆、腹水患者,效果頗佳,基本方:生地黃30 g、炒山藥30 g、生白術(shù)15 g、茯苓15 g、鐵皮石斛15 g、南沙參15 g、益母草15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、金銀花12 g、連翹12 g、萊菔子30 g、炒枳殼15 g、炒紫蘇子15 g、柴胡9 g、丁香6 g、大腹皮12 g、炙甘草6 g。琥珀粉6 g、珍珠母15 g外敷神闕。地黃、山藥、石斛、南沙參、女貞子、墨旱蓮生津滋陰養(yǎng)血;金銀花、連翹透熱解毒;萊菔子、枳殼、紫蘇子、丁香為呃逆而設(shè),又恐降逆太過,酌加柴胡合丁香升提陽氣;益母草合大腹皮利水消腫。1周后病人正常出院,囑其飲食清淡,調(diào)暢情志,后以此方為基礎(chǔ)多次加減,諸癥平穩(wěn)。患者一月后因與妻子爭吵,劇烈腹痛,并發(fā)消化道出血而亡。
脾胃是后天之本,肝癌患者脾胃功能虛弱,不僅表現(xiàn)在失眠上,還表現(xiàn)在食欲減退、惡心嘔吐和腹瀉等消化道癥狀上,生活質(zhì)量低下。側(cè)重從脾胃論治,不僅能改善患者失眠,而且在提高患者生存質(zhì)量上大有裨益。同時,在辨證施治的基礎(chǔ)上,采用飲食調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)節(jié)、運動鍛煉、針灸按摩等方法固護調(diào)節(jié)脾胃,可以促進脾胃功能恢復(fù),改善睡眠狀態(tài),提升生存質(zhì)量。
胃以喜為補,肝癌失眠患者常伴有脾胃虛弱,不欲飲食,手術(shù)、放療化療、藥物等都會損傷脾胃之氣。在飲食調(diào)攝方面,切忌暴飲暴食,應(yīng)該注重食物的色香味美,宜飲食清淡,少食多餐,多食健脾養(yǎng)胃之品,例如生薏苡仁、黃芪、焦山楂等。與此同時,飲食調(diào)攝還應(yīng)因地制宜,根據(jù)自身環(huán)境選擇有益于身體的食品,例如:東南沿海地區(qū)長期食用海鮮,患者已經(jīng)適應(yīng)海鮮飲食,不必因為患病而刻意規(guī)避海鮮。
《靈樞·百病始生》曰:“喜怒不節(jié)則傷臟。”七情不僅可以致病,而且對疾病的發(fā)展亦有重要影響,它可促進病情的好轉(zhuǎn)與惡化。陳正等[11]發(fā)現(xiàn)脾胃病患者普遍存在心理障礙,且脾胃病的病程及嚴重程度與情志因素呈顯著的相關(guān)性。因此在調(diào)治肝癌失眠患者時,可以借鑒古代“以情勝情”“移情易性”等方法進行心理疏導(dǎo),患者更應(yīng)恬淡虛無、積精全神,自我調(diào)攝,通過聽音樂、唱歌、聊天或做自己感興趣的事,分散注意力,愉悅心情。
高嵐等[12]發(fā)現(xiàn),運動能改善癌癥患者的疲乏和失眠,促進胃腸蠕動。肝癌患者通過適度運動,有助于恢復(fù)脾胃功能,改善睡眠狀態(tài)??梢赃x擇散步、慢跑、晨練,打太極,練五禽戲、八段錦、氣功,做瑜伽等固護脾胃,不僅改善睡眠,還可以強身健體,增強免疫力,運動本身也是防治腫瘤的重要方式之一。
經(jīng)絡(luò)是溝通臟腑、運行氣血的通道,針灸按摩可以疏通經(jīng)絡(luò),使全身氣血條達,令五臟安和。顏承民[13]研究發(fā)現(xiàn),與西醫(yī)治療相比,聯(lián)合中醫(yī)推拿治療失眠的效果更佳。吳學(xué)武[14]通過66例失眠患者的隨機對照試驗研究發(fā)現(xiàn),針灸推拿能顯著改善脾胃不和型失眠患者的睡眠質(zhì)量。肝癌失眠患者可自行艾灸或拍打按摩三陰交、足三里、隱白穴、公孫穴,疏通經(jīng)絡(luò),健脾養(yǎng)胃,結(jié)合按壓失眠穴,改善睡眠狀態(tài)。
患者,女,47歲,2020年8月2日因“原發(fā)性肝癌術(shù)后2年近2月,失眠6月余,加重2周”就診。既往行多次介入、靶向、免疫等治療??滔乱姡喝胨щy,常服用地西泮安眠,夜間多夢,納差,氣短乏力,動則汗出。平素情緒易怒,兩脅隱痛,時有頭部脹痛,月經(jīng)量多、有血塊、偶痛經(jīng)、經(jīng)期延遲,大便2日一行且排便無力。舌暗、有瘀斑、舌尖紅、苔薄膩,脈沉細澀。診斷為肝癌失眠(瘀濁擾神證),治以活血化濁,養(yǎng)心安神。處方:丹參30 g、川芎30 g、酸棗仁30 g、蓮子心 3 g、肉桂3 g、香附6 g、益母草15 g、牛膝12 g、川牛膝12 g、黃芪15 g、生白術(shù)30 g、大棗15 g、生麥芽12 g、人參15 g、石見穿15 g。14付,水煎服,日2次,早晚溫服。2020年8月16日二診,患者訴納香,睡眠好轉(zhuǎn),夢不多,仍有入睡困難,經(jīng)量較前減少,塊不多,乏力減輕。舌質(zhì)紫暗、有瘀斑、苔薄,脈弦細澀。故在上方基礎(chǔ)上加生白芍30 g、炒赤芍15 g、制半夏10 g、夏枯草10 g。去蓮子心、肉桂。14劑,晚睡前溫服。患者2020年10月9日來上海長海醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科住院,訴睡眠明顯改善,乏力癥狀好轉(zhuǎn),頭部脹痛消失,納可,大便日行1次。舌質(zhì)暗、有瘀斑、苔薄膩,脈弦細。
按 此患者嚴重失眠,癥狀看似復(fù)雜,實質(zhì)正是本虛標實。患者平素情志易怒而生肝郁,既往接受多次攻伐治療,氣虛日久,肝郁氣虛導(dǎo)致血瘀。頭脹痛、經(jīng)量多、有血塊、舌暗有瘀斑等皆是瘀的表現(xiàn),氣虛、瘀血虛實交織,變生濁邪,擾亂心神,從而入睡困難,失眠多夢。急則治其標,當務(wù)之急是解決睡眠障礙,故要活血化瘀,方中用了大量丹參、川芎、香附、牛膝、益母草等活血化瘀之品?;颊邫C體本就氣虛,且納差、氣短乏力、汗出,酌加黃芪、生白術(shù)等補氣固本之品,且氣足則血必行。過量活血恐傷正氣,故加用酸棗仁、大棗等養(yǎng)血安神。二診時,依舊入睡困難,予半夏、夏枯草交通陰陽,助用安神。
歷代醫(yī)家皆重視從脾胃調(diào)治失眠,而肝癌失眠因“虛”因“濁”致病,基本病機為脾虛失調(diào),濁邪擾神。肝癌失眠可從脾胃虛弱、濕濁熏蒸、瘀濁滯肝和毒濁流竄四個角度進行辨治。以調(diào)護脾胃扶正,化濁祛邪安神為治療大法:首推健運脾胃、化濁安神;癌痛型肝癌失眠優(yōu)先化瘀止痛,解郁安神;黃疸型肝癌失眠勿忘清化濕濁,利膽安神;肝癌之肝性腦病尤重滋陰解毒,安神定驚。并結(jié)合食療、暢情、運動、針灸推拿等,多途徑固護脾胃改善肝癌患者的失眠狀態(tài)。從脾虛導(dǎo)致肝癌的角度看,立足“虛”“濁”,調(diào)護肝癌失眠者的脾胃,既治失眠,又治肝癌,從脾胃論治肝癌失眠者,改善其睡眠,提高其生存質(zhì)量,不失為一種良策。