立足血瘀病機淺析以經(jīng)方論治精索靜脈曲張

蘇藝峰 陳其華

精索靜脈曲張是男科常見疾病之一，其在男性人群中的發(fā)病率為15%～20%, 在不育男性中發(fā)病率為25%～40%[1]。本病多發(fā)于青壯年男性，因各種原因?qū)е侣麪铎o脈回流受阻，睪丸血流動力學(xué)異常，可引起精液異常、睪丸萎縮、男子不育、陰囊墜脹不適、陰囊潮濕[2]。精索靜脈曲張是西醫(yī)病名，中醫(yī)屬“筋疝”“筋瘤”“偏墜”“不育”“陰汗”“瘀血”等范疇[3]。根據(jù)八綱辨證和氣血津液辨證，精索靜脈曲張的基本病機可歸納為濕、寒、熱、虛、實、瘀，而血瘀是核心病機。張仲景是瘀血學(xué)說的奠基人[4]，其所創(chuàng)立的《傷寒雜病論》具體論述了瘀血病的治法方藥。張仲景雖然沒有提及精索靜脈曲張的治療，但仲景言“雖未能盡愈諸病, 庶可以見病知源。若能尋余所集, 思過半矣”，如以病機為關(guān)鍵，古方今用，將仲景治病思路和處方用于精索靜脈曲張的治療，對于拓展經(jīng)方在現(xiàn)代臨床疾病中的運用具有重要意義。

1 血瘀是精索靜脈曲張的核心病機

1.1 血瘀是精索靜脈曲張的關(guān)鍵病理因素

精索靜脈曲張因其導(dǎo)致不育及睪丸萎縮而受到重視，因此多數(shù)醫(yī)家認為本病病機以肝腎虧虛為本，瘀血內(nèi)生為標，病位在肝腎，肝腎虧虛為本，兼有瘀血阻絡(luò)、濕熱阻絡(luò)、肝氣郁結(jié)等[5-7]。根據(jù)精索靜脈曲張的體征，可歸納為中醫(yī)學(xué)中“筋瘤”“筋疝”范疇，《醫(yī)林改錯》明確指出：“青筋顯露，非筋也，現(xiàn)于皮膚者血管也，血管青者，內(nèi)有瘀血也?！?/p>

精索靜脈曲張多發(fā)生于青壯年，多數(shù)患者并無明顯虛象，若是單純以精液質(zhì)量差而斷其以虛為本顯得蒼白。王清任認為“本不弱而生病，因病久致身弱，自當去病，病去而元氣自復(fù)”，精索靜脈曲張多是先有瘀，隨著瘀血程度不斷加深，日久脈絡(luò)不通，不通則痛，瘀血不去，新血不生，血不養(yǎng)精，血不生精，最終可導(dǎo)致不育。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為由于精索內(nèi)靜脈瓣膜發(fā)育不良或缺失而導(dǎo)致血流瘀滯、壓力增高, 血流阻力增大, 睪丸供血減少,影響精子質(zhì)量而出現(xiàn)不育。秦國政教授[8]結(jié)合多年臨床實踐和中西醫(yī)理論，認為血絡(luò)瘀阻是精索靜脈曲張的基本病機，并指出不能因本病可能導(dǎo)致不育而被腎主生殖、脾腎相生等理論制約，盲目認為腎虛或脾腎兩虛是本病的基本病機。袁少英教授[9]認為“瘀”是精索靜脈曲張導(dǎo)致不育的主要病因，瘀血內(nèi)阻、瘀熱傷陰是本病的基本病機?？梢娧鍪菍?dǎo)致精索靜脈曲張的關(guān)鍵病理因素。

1.2 精索靜脈曲張有血瘀證的臨床特點

血瘀證以疼痛、腫塊、局部青紫,舌質(zhì)紫暗、有瘀斑瘀點、 脈澀等為辨證要點，同時可伴有其他臨床表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，精索靜脈曲張是一種血管性疾病，由血液回流受阻，靜脈瘀血所致。因血液循環(huán)障礙，輕者可通過現(xiàn)代技術(shù)發(fā)現(xiàn)靜脈異常，重者可觸及或看到陰囊表面顯露的青筋，此乃局部瘀血之征；患者多伴有會陰部疼痛，多因瘀血阻滯，不通則痛。瘀血內(nèi)停阻滯氣、津、液、精的輸布運行，血不利則為水，多伴有陰囊潮濕，局部汗出較多。查其舌脈，病情較輕者多無異常，病情較重者多伴有舌質(zhì)紫暗，舌下絡(luò)脈迂曲，脈澀。

1.3 瘀血是精索靜脈曲張治療的靶點

《血證論》中提出了“凡血證，總以祛瘀為要”。對于因“瘀”所致的不育，要以祛瘀為主。《儒門事親》說：“其藥之用也，不鹿茸、巴戟，則杜仲、蓯蓉；不附子、烏頭，則干姜、官桂；不楝實、 香，則金鈴、補骨脂。朝吞暮餌，曾無殊效”，在治療上提出“疝本肝經(jīng)宜通勿塞”論，單純使用補腎壯陽之品難以奏效。袁少英教授[10]臨床上常運用丹紅通精方治療精索靜脈曲張性不育，可明顯改善患者精液質(zhì)量。方中失笑散和水蛭共為君藥，皆有活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)的作用。疼痛和不育是患者尋求治療的主要原因，在治療上手術(shù)結(jié)扎血管是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本治療方法，而其目的是減少精索靜脈的血液，直接改變了瘀血形成的解剖結(jié)構(gòu)，研究表明[11]手術(shù)對緩解陰囊潮濕有明顯的效果，且能在一定程度上逆轉(zhuǎn)睪丸受損，改善精液質(zhì)量?；诖?，可知本病在治療中應(yīng)以祛瘀為要。

2 活血祛瘀是精索靜脈曲張的總則

張仲景首次提出“瘀血”這一病名，并描述了瘀血的臨床表現(xiàn)并總結(jié)出其證治規(guī)律。根據(jù)《傷寒雜病論》的記載，可將導(dǎo)致瘀血形成的病因歸納為寒、熱、虛、實、濕，血液運行需要氣的溫煦與推動，氣寒則血凝，氣虛則血停，氣滯則血瘀，濕阻則血瘀。仲景就瘀血形成的的不同病因設(shè)立了不同的方藥，主要包括虛勞干血之大黃蟄蟲丸、黃芪桂枝五物湯，瘀血阻絡(luò)之鱉甲煎丸、下瘀血湯、抵擋湯、抵擋丸，濕瘀互結(jié)之桂枝茯苓丸、當歸芍藥散，寒凝血瘀之溫經(jīng)湯、當歸四逆湯，氣滯血瘀之枳實芍藥散、四逆散，確立了瘀血治療的多種法則：活血利濕祛瘀、理氣活血祛瘀、溫經(jīng)散寒化瘀、緩中補虛以祛干血、活血通絡(luò)以消癥等[12]。

2.1 活血利濕以祛瘀

精索靜脈曲張患者臨床多會出現(xiàn)陰囊潮濕[13]，筆者認為此乃仲景所說“血不利則為水”之外象，血運不暢可導(dǎo)致津液輸布異常，精索靜脈瘀滯則可出現(xiàn)陰汗，對于以陰囊墜脹、局部潮濕為主要表現(xiàn)者可選用桂枝茯苓丸、當歸芍藥散等方以活血利濕以祛瘀。

桂枝茯苓丸治療癥瘕合并妊娠漏下不止而設(shè)，但根據(jù)其藥物組成，以方測證，方中桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，桃仁、丹皮活血化瘀，芍藥配伍茯苓活血利水，方中寒溫并用，瘀久郁熱，丹皮可涼血散瘀，對于濕瘀互結(jié)者效果明顯。徐吉祥[14]統(tǒng)計269例采用加味桂枝茯苓丸治療的精索靜脈曲張型不育癥患者，有效率達86%。杜寶俊等[15]研究表明桂枝茯苓膠囊能夠提高精索靜脈曲張性不育患者的精液質(zhì)量, 縮窄Ⅰ度、Ⅱ度精索靜脈管徑。

當歸芍藥散由當歸、芍藥、川芎、白術(shù)、茯苓、澤瀉六味藥組成，全方共奏調(diào)和肝脾，活血祛濕之效。臨床有部分患者飲食不節(jié)，脾胃內(nèi)傷，脾失運化，痰濕內(nèi)生，阻于精室，血絡(luò)不通，出現(xiàn)精索靜脈曲張。崔云教授[16]認為對于精索靜脈由于濕瘀阻絡(luò)所致者，治療上可選用當歸芍藥散健脾化濕，活血通絡(luò)，治療后期加入補腎固本之藥。

2.2 理氣活血以祛瘀

精索靜脈曲張陰囊疼痛發(fā)生率為2%～10%，表現(xiàn)為患側(cè)陰囊部持續(xù)性或間歇性的墜脹感、隱痛和鈍痛[2]。唐榮川認為疼痛是由于瘀血“堵塞氣之往來,故滯礙而痛”，治療上以理氣活血化瘀為主。賓彬教授[17]認為陰囊疼痛與肝失疏泄、瘀血阻絡(luò)有關(guān)，臨床運用疏肝通絡(luò)止痛法治療陰囊疼痛效果顯著。研究表明，四逆散可有效改善小鼠耳廓靜脈及舌靜脈微循環(huán)[18]。金保方教授[19]認為精索靜脈曲張多因肝經(jīng)血瘀，臨床運用四逆散合金鈴子散加減以疏肝活血治療精索靜脈曲張所致腹股溝疼痛。

2.3 溫經(jīng)散寒以祛瘀

楊仁齋《仁齋直指方》中云:“氣滑則血滑,氣寒則血凝”，患者常表現(xiàn)為形寒畏冷或睪丸冷痛，舌暗，脈澀，臨床屬于虛寒瘀阻者，可選用溫經(jīng)湯，黃煌教授提出溫經(jīng)湯體質(zhì)一說[20]，認為此類體質(zhì)之人多表現(xiàn)為體型瘦弱，肌肉松軟，小腹冰涼，喜溫喜按，面色少華,皮膚干燥，尤其是口唇、手、腳及下肢皮膚粗糙，雖多見于女性，男性亦不少見。趙淑艷等[21]運用溫經(jīng)湯治療精索靜脈曲張不育證30例，總有效率達到70%。曾慶琪教授[22]在臨床中也多運用溫經(jīng)湯治療虛寒瘀阻型精索靜脈曲張。

2.4 緩中補虛以祛干血

精索靜脈曲張被WHO列為導(dǎo)致男性不育癥的首要因素，而大多數(shù)醫(yī)家基于“腎藏精，主生殖”理論,多從腎論治，用藥也多為補腎生精之品，而筆者臨床發(fā)現(xiàn)中重度精索靜脈曲張患者多出現(xiàn)精子質(zhì)量下降，陰囊表面青筋顯露，局部潮濕多汗，睪丸墜脹，性生活后加重，失眠多夢,舌暗淡或暗紅，有瘀斑瘀點，舌下絡(luò)脈青紫，脈虛澀或弦澀等虛勞之象，而血液瘀滯貫穿本病始終，整體符合虛勞干血。以上虛實夾雜之象多是隨著瘀血程度的加深而逐漸顯現(xiàn)，瘀血既是病理產(chǎn)物，同時也是致病因素，瘀血不去，新血不生，不通不榮，最終形成惡性循環(huán)。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》篇載:“五勞虛極羸瘦, 腹?jié)M不能飲食, 食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)俱傷, 內(nèi)有干血, 肌膚甲錯, 兩目黯黑, 緩中補虛, 大黃蟄蟲丸主之”，本方既可以補虛以緩不榮之虛象，又可攻瘀以化內(nèi)結(jié)之干血。王悅良等[23]研究發(fā)現(xiàn)加味大黃蟄蟲顆粒可改善精索靜脈曲張的“微環(huán)境”促進精子發(fā)育成熟。

2.5 活血通絡(luò)以消癥

《靈樞·百病始生》中說：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，傳舍于絡(luò)脈，在絡(luò)之時，痛于肌肉，其痛之時息……稽留而不去，息而成積，或著孫絡(luò)，或著絡(luò)脈”，孫絡(luò)是脈絡(luò)末端最小的分支，精索靜脈曲張屬于脈絡(luò)末端的血絡(luò)不暢，且位于少陽肝膽循行部位，病機為瘀阻少陽絡(luò)脈。

鱉甲煎丸以柴胡劑為基調(diào)，主治少陽絡(luò)脈瘀阻，而血不利則為水，瘀血日久傷正，因此輔以活血利水祛濕及扶正等藥物。本方構(gòu)成精妙，由柴胡桂枝干姜湯、桂枝茯苓丸、桃核承氣湯、下瘀血湯等多方合成，王氏《絳雪園古方選注》認為：“鱉甲煎丸都用異類靈動之物，若水陸，若飛潛，升者降者，走者伏者咸備焉”，方中借用鼠婦、蜣螂、蟄蟲、鱉甲等蟲類藥物的蠕動、啖血之本性搜剔祛瘀[24]，具有活血利水、消癥祛瘀、化痰散結(jié)、疏肝理氣、補腎填精等多種功效[25]，現(xiàn)集中用于肝纖維化治療，而其關(guān)于精索靜脈曲張的臨床運用研究尚少。筆者認為可將鱉甲煎丸用于精索靜脈曲張的臨床治療中，制以丸劑，緩攻緩消。

3 結(jié)語

對于精索靜脈曲張的治療，臨床主要以改善患者癥狀和提高精子質(zhì)量為主。目前精索靜脈曲張的中醫(yī)治療多為各家經(jīng)驗用方，難以形成體系化。本文立足于“血瘀”病機，從仲景診治“瘀血”病的思路出發(fā)，提倡運用經(jīng)方。精索靜脈曲張為慢性疾病，起病隱匿，病程較長，單純祛瘀易傷正，治療上可遵仲景之法，湯藥急取，丸劑緩攻，攻補兼施，辨證論治，隨機加減，必要時聯(lián)合手術(shù)治療。為臨床構(gòu)建精索靜脈曲張的中醫(yī)經(jīng)方診療提供思路與借鑒，值得進一步探討及研究。