如何實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

文_李 玲 江 宇

（作者分別系北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授、北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任；國務(wù)院發(fā)展研究中心研究員）

（責(zé)任編輯 胡秀榮）

黨的十九大報告提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。今年2月19日，中央全面深化改革委員會第十八次會議審議通過了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，提出堅持以人民健康為中心，堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性，堅持醫(yī)防融合、平急結(jié)合、中西醫(yī)并重等要求。從高速增長邁向高質(zhì)量發(fā)展，是黨中央對我國發(fā)展階段性特征的重大判斷，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制和公立醫(yī)院改革發(fā)展的方向。全球抗擊新冠肺炎疫情的實踐充分證明醫(yī)療衛(wèi)生體系是保護人民健康、保障公共衛(wèi)生安全、維護經(jīng)濟社會穩(wěn)定的重要保障。

推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，要站位國家戰(zhàn)略大局和遵循醫(yī)療衛(wèi)生自身規(guī)律，從提高整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的質(zhì)量和社會效益出發(fā)，把深化醫(yī)改和高質(zhì)量發(fā)展結(jié)合起來。

一、全面理解公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求，避免認(rèn)識誤區(qū)

黨中央提出“從高速發(fā)展邁向高質(zhì)量發(fā)展”，這里的“高質(zhì)量發(fā)展”是一個全局性的概念。不僅包括一般意義上的產(chǎn)品質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量，而且也包括發(fā)展目標(biāo)、資源配置效率、公平和協(xié)調(diào)性等方面的要求。一些學(xué)者提出，高質(zhì)量發(fā)展包括高質(zhì)量供給、高質(zhì)量需求、高質(zhì)量配置、高質(zhì)量投入產(chǎn)出、高質(zhì)量收入分配和高質(zhì)量的循環(huán)等方面；包括宏觀、中觀、微觀等層次等。（魏鳳娟：“高質(zhì)量發(fā)展問題研究”，《經(jīng)濟研究導(dǎo)刊》2019年第29期）

醫(yī)療衛(wèi)生是特殊商品，實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，同經(jīng)濟領(lǐng)域的高質(zhì)量發(fā)展有不同規(guī)律。

公立醫(yī)院是國家出資舉辦的醫(yī)療機構(gòu)，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，其運行目標(biāo)是以適宜的成本提高人民健康水平和健康公平，保障生命安全。從這個目標(biāo)出發(fā)，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展至少包括如下方面的要求。

一是高質(zhì)量的健康產(chǎn)出。這是國家舉辦公立醫(yī)院的宗旨，也是衡量公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的根本標(biāo)準(zhǔn)。政府舉辦公立醫(yī)院，目的是維護和促進人民健康。因此，公立醫(yī)院追求的首要目標(biāo)是改善居民健康，在資源有限的情況下，應(yīng)該追求社會效率的最大化。社會效率是整個醫(yī)療服務(wù)體系的效率而不是單個部門或項目的成本收益分析。醫(yī)療服務(wù)的宏觀效率（以較低成本提供較高健康和經(jīng)濟社會產(chǎn)出）和微觀效率（醫(yī)療機構(gòu)的運行效率）是存在矛盾的，堅持高質(zhì)量發(fā)展，要以提高醫(yī)療體系的宏觀效率為首要標(biāo)準(zhǔn)。

二是高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。這是實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的微觀基礎(chǔ)。需要指出的是，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)不僅包括高質(zhì)量的治療，也包括高質(zhì)量的公共衛(wèi)生、預(yù)防保健、流程管理以及面向全民健康保障的社會工作、群眾工作等環(huán)節(jié)，共同構(gòu)成覆蓋全民、全方位、全生命周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康保障。

三是高質(zhì)量的資源配置。這是當(dāng)前實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵舉措。把資源放錯地方，是最大的低質(zhì)量、低效和浪費。2008年世界衛(wèi)生組織在年度報告中指出，即使最發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生系統(tǒng)也沒有實現(xiàn)更好的健康、較少的疾病、更高的公平性等目標(biāo)。世界各地的人民對現(xiàn)有衛(wèi)生系統(tǒng)并不滿意，主要是由于20世紀(jì)80年代以來出現(xiàn)了對衛(wèi)生體系有重大影響的三個典型趨勢：一是過分重視?？漆t(yī)師和治病，常稱“以醫(yī)院為中心”，促成這種增長的動力來自于專業(yè)取向、興趣以及衛(wèi)生技術(shù)和藥品產(chǎn)業(yè)的巨大利益；二是衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)不完整，衛(wèi)生體系僅圍繞重點項目展開，衛(wèi)生項目過多造成衛(wèi)生體系條塊分割；三是衛(wèi)生體系向無節(jié)制的商業(yè)化淪落，影響服務(wù)質(zhì)量和可及性。世界衛(wèi)生組織指出的這些問題，在我國也不同程度地存在。高質(zhì)量的資源配置，就是要把資源合理配置在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各環(huán)節(jié)，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)之間資源配置不均衡的狀況。

四是高質(zhì)量的供需匹配。這是實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的根本指向。我國公立醫(yī)院資源已經(jīng)從總體上資源不足轉(zhuǎn)變?yōu)檫^剩和不足并存，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展關(guān)鍵是實現(xiàn)高質(zhì)量的供需匹配。即公立醫(yī)院體系的資源配置和服務(wù)行為能夠適應(yīng)老齡化、城鎮(zhèn)化、農(nóng)村現(xiàn)代化和全體人民共同富裕的趨勢，靈活機動地隨著居民健康需要的變化進行調(diào)整，促進供需在更高水平實現(xiàn)平衡。

五是高質(zhì)量的激勵分配。這是實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要動力。生產(chǎn)、分配、消費、再生產(chǎn)是一個聯(lián)通的循環(huán)，分配不合理，就會阻礙再生產(chǎn)。我國公立醫(yī)院價值分配仍呈現(xiàn)重治療輕預(yù)防、重硬件輕軟件的狀況，醫(yī)務(wù)人員特別是基層醫(yī)務(wù)人員的合理收入缺乏制度保障。國家衛(wèi)生健康委制定的《關(guān)于堅持以人民健康為中心推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》已經(jīng)部署了發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員健康中國建設(shè)主力軍作用，但同醫(yī)務(wù)人員真正獲得合理激勵還有很大距離。只有深化醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，讓醫(yī)務(wù)人員徹底從逐利創(chuàng)收的壓力中解放出來，真正回歸公益性的本色，才能按照醫(yī)學(xué)規(guī)律提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，也要注意防范認(rèn)識誤區(qū)：一是把高質(zhì)量發(fā)展簡單理解為追求“高精尖”，不顧條件追求設(shè)立醫(yī)學(xué)中心、高水平實驗室、做強做大特色專科，設(shè)立所謂“超級醫(yī)院”，推動大醫(yī)院繼續(xù)擴張，這將進一步加劇醫(yī)療資源集中于大醫(yī)院、集中于專科的狀況。二是各自為政、畫地為牢，不顧區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和分級診療制度建設(shè)的要求，搞重復(fù)建設(shè)，加劇醫(yī)療衛(wèi)生體系碎片化的狀況。三是把高質(zhì)量發(fā)展理解成擴大多元化、特需服務(wù)，這并不是高質(zhì)量發(fā)展的重點，相反，一個過于強調(diào)多元化、資源配置不平等的醫(yī)療衛(wèi)生制度，必然導(dǎo)致大量的資源浪費，導(dǎo)致地區(qū)之間、人群之間的不平等和宏觀效率的下降。四是把高質(zhì)量發(fā)展理解為擴大資源投入、大干快上、貸款建設(shè)、刺激需求，這也是同高質(zhì)量發(fā)展要求從依靠資源擴張的發(fā)展轉(zhuǎn)向調(diào)整結(jié)構(gòu)、挖掘內(nèi)涵的發(fā)展方向相違背的。

二、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)

經(jīng)過公立醫(yī)院改革攻堅，我國公立醫(yī)院公益性顯著增強，不斷邁向高質(zhì)量發(fā)展，但同設(shè)立公立醫(yī)院的初衷和高質(zhì)量發(fā)展的要求相比仍有一定差距。

第一，公立醫(yī)院的公益性不足，逐利性仍未根本消除。這是阻礙公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展最根本的因素。逐利性過強是我國公立醫(yī)院長期存在的突出問題，逐利性導(dǎo)致大量過度醫(yī)療，違反醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律，危害人民健康，大大影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；逐利性還導(dǎo)致醫(yī)療資源向大醫(yī)院、專科、治療環(huán)節(jié)和大中城市集中的格局，也阻礙著資源配置效率的提高。新醫(yī)改以來，政府增加了醫(yī)療衛(wèi)生投入，社會醫(yī)療保險覆蓋迅速提高，但公立醫(yī)院尤其是縣以上公立醫(yī)院的逐利機制沒有得到根本遏制，“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢查耗材養(yǎng)醫(yī)”的機制沒有得到根本扭轉(zhuǎn)。財政投入雖大幅增加，但公立醫(yī)院補償以事后間接補償為主，醫(yī)療費用與醫(yī)院收入掛鉤，進一步刺激了醫(yī)院的過度診療行為。

第二，公立醫(yī)院的健康產(chǎn)出效率不高。我國部分地區(qū)公立醫(yī)院產(chǎn)出效率仍有待提高：從我國31個省、直轄市、自治區(qū)的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率來看，我國整體的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率較低，且主要是供給結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致的，部分省市存在醫(yī)院投入過剩和產(chǎn)出不足等問題。我國大部分省市醫(yī)院處于非有效且規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，非有效省市若達(dá)到有效則可節(jié)省大量衛(wèi)生資源投入、獲得更多醫(yī)院產(chǎn)出。

第三，資源配置不合理，基本醫(yī)療服務(wù)可及性不足。預(yù)防為主的方針沒有得到很好貫徹，分級診療制度尚未形成，2009年到2018年，三甲醫(yī)院床位和收入分別增長165.7%和228.6%，遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療機構(gòu)的收入增長。同時，公共衛(wèi)生機構(gòu)力量薄弱，每萬人疾控人員數(shù)僅為1.35人，低于國家編委規(guī)定的1.75人核定值，更遠(yuǎn)低于美國的9.3人和俄羅斯的13.8人。

第四，對醫(yī)療人才的激勵不足。薪酬制度改革進展不大，大多數(shù)基層公立醫(yī)院缺乏足夠好的待遇吸引優(yōu)秀人才，醫(yī)生評價考核機制仍需進一步完善，醫(yī)院編制過少，醫(yī)生超時勞動嚴(yán)重，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員隊伍不穩(wěn)定、同工不同酬、基層人才流失等問題。

三、實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵是推進醫(yī)改攻堅，回歸公益性

提出“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”的目標(biāo)，并不意味著公立醫(yī)院改革已經(jīng)完成了，只剩下發(fā)展的任務(wù)了。恰恰相反，我國公立醫(yī)院資源分布不平衡，重治輕防、重集中輕分散等影響高質(zhì)量發(fā)展的問題，根源是醫(yī)院的逐利性。深化公立醫(yī)院改革、回歸公益性，同高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)是完全一致的。要把體制機制改革和高質(zhì)量發(fā)展結(jié)合起來。

第一，把實現(xiàn)公益性作為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的根本抓手，以提高健康產(chǎn)出和服務(wù)質(zhì)量為根本目標(biāo)。習(xí)近平總書記指出：“從政治經(jīng)濟學(xué)的角度看，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的根本，是使我國供給能力更好滿足廣大人民日益增長、不斷升級和個性化的物質(zhì)文化和生態(tài)環(huán)境需要，從而實現(xiàn)社會主義生產(chǎn)目的?！睆恼谓?jīng)濟學(xué)來看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在非常明顯的商品兩重性特征，價值和使用價值不完全一致?；貧w公益性，本質(zhì)是醫(yī)療服務(wù)“去商品化”，縮小醫(yī)療服務(wù)的價值和使用價值的背離，盡可能地激勵醫(yī)務(wù)人員以使用價值（健康）為目標(biāo)，而不是以價值（利潤、收益）為目標(biāo)，只有這樣，“高質(zhì)量”才是符合“以人民為中心”的高質(zhì)量，所以深化醫(yī)改是實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的根本抓手。

第二，調(diào)整公立醫(yī)院資源布局，實現(xiàn)高質(zhì)量的資源配置和供需匹配。把體制機制改革和資源布局調(diào)整結(jié)合起來，才能真正實現(xiàn)改革目標(biāo)。鞏固和加強公立醫(yī)院絕對主體地位。調(diào)整公立醫(yī)院資源布局，綜合考慮居民健康狀況、經(jīng)濟社會指標(biāo)、醫(yī)療資源水平、維護國家安全、防范重大風(fēng)險等因素，按照體現(xiàn)居民實際需要的要求，制定新的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，據(jù)此確定新的醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模、布局和床位、人員編制。突出“大衛(wèi)生、大健康”的工作理念，限制特大型公立醫(yī)院的資源集中，加密加強二級和一級醫(yī)院布局，加快補上基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、全科、預(yù)防、兒科、老年照護等領(lǐng)域的短板。加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，推進公立醫(yī)院一體化，實現(xiàn)從“治療為中心”向“健康為中心”的全周期衛(wèi)生健康服務(wù)的根本轉(zhuǎn)變，提高普遍服務(wù)水平和社會效益。按照有保有壓的原則，規(guī)范區(qū)域醫(yī)療中心和大型公立醫(yī)院建設(shè)。切實按照當(dāng)?shù)鼐用竦脑\療需要，以補短板為主，發(fā)展區(qū)域醫(yī)療中心，多做“雪中送炭”，少搞“錦上添花”。要對區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)加強規(guī)劃和調(diào)控，避免地方政府盲目擴張三甲醫(yī)院的沖動。

第三，加快公立醫(yī)院補償和薪酬制度改革，實現(xiàn)高質(zhì)量的價值分配。在公立醫(yī)院改革攻堅中，要把落實財政對公立醫(yī)院的投入責(zé)任作為基礎(chǔ)和前提。確定公立醫(yī)院財政投入標(biāo)準(zhǔn)。將公立醫(yī)院債務(wù)化解、基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員費用等納入財政投入范圍，并像義務(wù)教育財政投入那樣，確保嚴(yán)格執(zhí)行。力爭通過增加投入、調(diào)整結(jié)構(gòu)、控制成本等渠道，把政府對公立醫(yī)院的直接投入提高到公立醫(yī)院運行費用的30%左右，有效規(guī)范公立醫(yī)院行為。福建三明市改革的經(jīng)驗表明，一旦新增財政投入主要用于化解公立醫(yī)院債務(wù)和人員支出，就能有力扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利動機，大幅度減少過度醫(yī)療。再加上實行藥品招標(biāo)采購之后，醫(yī)藥費用將顯著下降，現(xiàn)有醫(yī)療和醫(yī)保費用還有大量的壓縮空間。實施公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪金制，事前確定各類醫(yī)務(wù)人員的平均薪金水平，而不是事中事后根據(jù)醫(yī)院收入提成，以鼓勵醫(yī)務(wù)人員行為遵守醫(yī)療規(guī)范，免受經(jīng)濟利益干擾。建議平均薪金標(biāo)準(zhǔn)確定為略高于當(dāng)前的醫(yī)務(wù)人員實際平均收入水平，建立以工作量、患者滿意度、職業(yè)規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等為導(dǎo)向的新的考核辦法，在同級醫(yī)生之間適當(dāng)拉開差距。落實和加強醫(yī)務(wù)人員編制制度，將符合條件的醫(yī)務(wù)人員全部納入編制。

第四，加強衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)的頂層設(shè)計，為高質(zhì)量發(fā)展提供技術(shù)保障?！叭駪?zhàn)疫”充分證明信息化是優(yōu)化配置醫(yī)療資源的有力武器。醫(yī)療衛(wèi)生最大的特點是信息不對稱、需求不確定，因此，利用大數(shù)據(jù)、信息化手段能夠有力地優(yōu)化資源配置，做到供給和需求的精準(zhǔn)對接。當(dāng)前，我國醫(yī)療信息化建設(shè)進行了很多探索，但尚未充分發(fā)揮作用，主要原因是缺乏頂層設(shè)計、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、每家醫(yī)院都是信息孤島，難以互聯(lián)互通。一些商業(yè)企業(yè)涉足醫(yī)療信息化，主要是追求短期利益，反而加劇了醫(yī)療服務(wù)體系整體的不協(xié)調(diào)性。要充分發(fā)揮信息系統(tǒng)作用，關(guān)鍵是加強頂層設(shè)計，將抗疫中行之有效的健康碼做實，建立集公共衛(wèi)生、醫(yī)療、健康管理和康復(fù)的全民大數(shù)據(jù)庫，用智能化手段實現(xiàn)全民健康管理。一是用軍民融合的路徑開發(fā)醫(yī)療信息系統(tǒng)，從安全角度考慮，應(yīng)當(dāng)由軍隊和國有企業(yè)組建醫(yī)療信息化平臺，完全使用國產(chǎn)軟件和硬件，實行閉環(huán)管理，以最高標(biāo)準(zhǔn)確保信息安全。二是加強頂層設(shè)計，參照大飛機工程和“中國銀聯(lián)”的經(jīng)驗，集中動員科研力量，開發(fā)在全國范圍內(nèi)具有普遍適用性的健康和醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，融合共享醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥以及健康、養(yǎng)老、養(yǎng)生等各部門數(shù)據(jù)，構(gòu)建全國“一張健康網(wǎng)”，每人“一個健康碼”，實現(xiàn)各種醫(yī)保、醫(yī)療信息順暢接入、便捷傳遞。改變目前軟硬件開發(fā)“小、散、亂、標(biāo)準(zhǔn)不一致”的狀況以及財政投入“撒胡椒面”的情況，實現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，互聯(lián)互通。三是開發(fā)面向群眾的應(yīng)用程序。打造適合基層的通用性平臺和APP。實現(xiàn)居民能夠通過信息終端方便地同基層衛(wèi)生機構(gòu)產(chǎn)生聯(lián)系，開展分級診療、預(yù)約掛號、健康教育、健康管理等業(yè)務(wù)，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主導(dǎo)建立全流程的衛(wèi)生健康服務(wù)體系，促進資源下沉。

總之，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要充分發(fā)揮我國制度優(yōu)勢和信息化、智能化機遇，吸取“全民抗疫”的有效方法，深化醫(yī)改，讓公立醫(yī)院回歸公益性，用制度托舉醫(yī)務(wù)人員的天使翅膀，打造世界一流、人民滿意的高質(zhì)量全民健康保障體系。