陳靜 程雷

1 南通大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（江蘇南通，226001）

2 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

3 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院過(guò)敏診療中心

4 南京醫(yī)科大學(xué)國(guó)際變態(tài)反應(yīng)研究中心

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis, AR）又稱(chēng)過(guò)敏性鼻炎，是一種由IgE 介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，嚴(yán)重影響人類(lèi)健康，造成巨大社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1，2]。AR 在全球范圍內(nèi)成人患病率為 10%～40%[3]，兒童患病率約15.79%[4]，且呈明顯增高趨勢(shì)。其治療策略主要包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育[5]。變應(yīng)原特異性免疫治療作為AR 的一線治療方法，是針對(duì)IgE 介導(dǎo)的I 型變態(tài)反應(yīng)性疾病的對(duì)因治療，可使患者長(zhǎng)期受益[6]，在國(guó)內(nèi)其主要適應(yīng)證是以塵螨過(guò)敏為主導(dǎo)致的AR。因此，免疫治療的首要任務(wù)是尋找致敏原，即對(duì)患者進(jìn)行病因診斷。

目前，AR 變應(yīng)原的診斷主要依賴(lài)于皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skin prick test, SPT） 和血清特異性 IgE（specific IgE, sIgE）定量檢測(cè)。然而，所使用的變應(yīng)原提取物中存在交叉反應(yīng)分子，例如血清白蛋白，這可能導(dǎo)致對(duì)特定變應(yīng)原的致敏率被高估[7]。而且，當(dāng)患者具有多重變應(yīng)原過(guò)敏特征時(shí)，變應(yīng)原診斷方法并不能準(zhǔn)確分辨患者的特異性變應(yīng)原種類(lèi)。譬如，廣泛應(yīng)用于臨床檢測(cè)血液中變應(yīng)原sIgE 的產(chǎn)品僅能分辨出患者對(duì)某種物質(zhì)過(guò)敏，而不能明確對(duì)該物質(zhì)中何種變應(yīng)原蛋白組分過(guò)敏。同時(shí)，由于缺乏可靠的國(guó)際均一化標(biāo)準(zhǔn)，變應(yīng)原產(chǎn)品中的天然粗提物具有異質(zhì)性。很多國(guó)外公司開(kāi)發(fā)的sIgE 產(chǎn)品中使用的變應(yīng)原標(biāo)準(zhǔn)品都是變應(yīng)原提取物，其變應(yīng)原的含量由于材料來(lái)源不同和提取方法不同而存在很大差異。據(jù)報(bào)道，在同一種動(dòng)、植物的變應(yīng)原提取物中，提取物之間所含主要變應(yīng)原成分的差異可達(dá)1000 倍[8]。此外，產(chǎn)品提取物覆蓋變應(yīng)原種類(lèi)局限，也忽略了變應(yīng)原的交叉致敏及患者的個(gè)體差異。這也是臨床上有不少AR 患者免疫治療效果不佳的重要原因，因此，明確變應(yīng)原中特定的過(guò)敏蛋白組分是有效治療的前提。

近年來(lái)，得益于新型的蛋白質(zhì)重組技術(shù)的快速發(fā)展，變應(yīng)原組分診斷（component-resolved diagnostics, CRD）有望使變態(tài)反應(yīng)性疾病患者獲得更精準(zhǔn)、個(gè)體化的治療。早在1999 年，Valenta 等[9]首次提出了針對(duì)變應(yīng)原組分的免疫治療（component-resolved immunotherapy）。此后，多項(xiàng)研究證實(shí)CRD 在變應(yīng)特異性免疫治療中具有重要作用[10，11]。CRD 是變態(tài)反應(yīng)性疾病診斷的一種新方法，同樣基于血清sIgE的檢測(cè)，是指通過(guò)純化天然變應(yīng)原提取物或重組變應(yīng)原分子，從而確定患者致敏的特定變應(yīng)原組分，使變應(yīng)原的診斷更加精確[12]。因此，CRD 在IgE 介導(dǎo)的I 型變態(tài)反應(yīng)性疾病的臨床研究中變得越來(lái)越重要。

變應(yīng)原提取物由不同變應(yīng)原蛋白混合而成，包括特異性交叉反應(yīng)分子、主要變應(yīng)原組分分子、細(xì)菌抗原等，提取過(guò)程中也容易使一些變應(yīng)原組分分子丟失，從而造成檢測(cè)結(jié)果的假陽(yáng)性或假陰性。用重組變應(yīng)原組分檢測(cè)變應(yīng)原sIgE 水平優(yōu)于變應(yīng)原提取物[13]。隨著19 世紀(jì)80 年代DNA 技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，變應(yīng)原分子不斷被識(shí)別克隆，很多變應(yīng)性疾病的致病因素也被識(shí)別，促進(jìn)了CRD 研究的進(jìn)展。

目前在國(guó)外，CRD 已被應(yīng)用于AR、哮喘、食物過(guò)敏、昆蟲(chóng)毒液過(guò)敏等多種變態(tài)反應(yīng)性疾病的診斷。2013 年，世界過(guò)敏組織（World Allergy Organization, WAO）對(duì)CRD 提出變應(yīng)原診斷的共識(shí)：一線為病史，二線為sIgE 或SPT，三線為CRD, 而有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)師可直接將CRD 作為二線診斷依據(jù)[14]。CRD的方法有兩種：?jiǎn)蝹€(gè)過(guò)敏原組分sIgE 檢測(cè)（如ImmunoCAP）和多個(gè)過(guò)敏原組分sIgE 檢測(cè)（過(guò)敏原分子檢測(cè)芯片）[15，16]。CRD 能夠正確評(píng)估暴露于變應(yīng)原的風(fēng)險(xiǎn)和潛在過(guò)敏反應(yīng)，同時(shí)在臨床上更有針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療。

CRD 主要具備以下優(yōu)點(diǎn)：①明確變應(yīng)原中特定的致敏蛋白組分及致敏效力的強(qiáng)弱。②將特異性致敏蛋白組分用作免疫治療制劑，進(jìn)行針對(duì)性的脫敏治療并有效避免提取物中非致敏蛋白組分的副作用。③精準(zhǔn)確定過(guò)敏組分，并在復(fù)雜的多重致敏情況下，發(fā)現(xiàn)可能的交叉反應(yīng)，并指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)其他類(lèi)別變應(yīng)原[16，17]。此外，CRD 還可以對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行免疫治療的患者進(jìn)行鑒別，篩選出對(duì)主要變應(yīng)原不敏感的患者，避免對(duì)非主要變應(yīng)原過(guò)敏患者進(jìn)行免疫治療，提高免疫治療的有效性。同時(shí)，由于CRD 在一定程度上可以揭示治療效果與sIgE 定量結(jié)果的相關(guān)性，也將有利于加強(qiáng)免疫治療患者的教育管理，提高患者的依從性。

在我國(guó)，AR 患者中最常見(jiàn)的變應(yīng)原是塵螨，主要包括屋塵螨（Dermatophagoides pteronyssinus，Der p）和粉塵螨（Dermatophagoides farina，Der f），其中以Der p1、Der p2、Der f1 和 Der f2 最為常見(jiàn)[3]。目前，商業(yè)可獲得的塵螨變應(yīng)原主要有3 種：Der p1、Der p2和Der p10。在我國(guó)南方地區(qū)，Der p1 和Der p2 是屋塵螨中的主要致敏組分，結(jié)合這2 種變應(yīng)原的檢測(cè)可幫助判斷患者是否主要對(duì)屋塵螨過(guò)敏[18]。研究表明，多重變應(yīng)原致敏患者占AR 患者的90%以上，成人和兒童發(fā)病比例相當(dāng)[19，20]。由此推測(cè)由于變應(yīng)原組分復(fù)雜，一些AR 患者免疫治療效果欠滿(mǎn)意。尤其在潛在致敏原不能準(zhǔn)確診斷的情況下，CRD 對(duì)保證免疫治療效果至關(guān)重要，通過(guò)CRD 把控塵螨過(guò)敏患者免疫治療的適應(yīng)證，可提高治療的成功率[19，20]。

交叉反應(yīng)是指不同變應(yīng)原之間具有結(jié)構(gòu)同源性，其與sIgE 結(jié)合后誘導(dǎo)發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)，例如樺樹(shù)花粉過(guò)敏的患者可能同時(shí)對(duì)常見(jiàn)的食物包括薔薇科水果（蘋(píng)果、梨、桃）、堅(jiān)果（主要為榛子）、傘形科蔬菜（主要為胡蘿卜和芹菜）等出現(xiàn)食物過(guò)敏。交叉反應(yīng)主要由各類(lèi)交叉反應(yīng)組分引發(fā)[21]，例如抑制蛋白（profilins），以樺樹(shù)花粉變應(yīng)原組分Bet v1 為代表的病程相關(guān)蛋白10（PR-10-like allergens）、非特異性脂質(zhì)轉(zhuǎn)移蛋白（non-specific lipid transfer proteins）、血清白蛋白、原肌球蛋白（tropomyosins）、前纖維蛋白（polcalcins）和交叉反應(yīng)性碳水化合物決定簇（cross-reacting carbohydrate determinants,CCD）等[21]。CCD 主要有兩種N-多聚糖：哺乳動(dòng)物來(lái)源的α-半乳糖類(lèi)和植物來(lái)源的N-多聚糖（包括甘露糖、海藻糖和木糖等）[22]。二者具有明顯差別，α-半乳糖類(lèi)常與嚴(yán)重的食物過(guò)敏有關(guān)，而植物來(lái)源的CCD 主要引起不同變應(yīng)原之間的廣泛交叉反應(yīng)。植物來(lái)源CCD 可引起非特異性陽(yáng)性結(jié)果，從而出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果干擾判斷。因此，在臨床變應(yīng)原檢測(cè)中尤其要注意排除該類(lèi)CCD 的干擾，精準(zhǔn)診斷致敏原。

綜上所述，采用天然的變應(yīng)原提取物進(jìn)行檢測(cè)僅能明確患者變應(yīng)原的來(lái)源，而不能確認(rèn)真正的致敏成分。每種變應(yīng)原都包含特異性變應(yīng)原組分和交叉反應(yīng)性變應(yīng)原組分。進(jìn)行CRD 能鑒別變應(yīng)原中真正致敏的蛋白組分，有助于對(duì)接觸的不同變應(yīng)原進(jìn)行評(píng)估。CRD 是一種具有良好前景的診斷方法，也是AR 等變態(tài)反應(yīng)性疾病診斷必不可少的變應(yīng)原組分檢測(cè)技術(shù)[16]。目前的診療體系主要依據(jù)患者病史、查體、SPT 和sIgE 定量檢測(cè)來(lái)初步診斷潛在變應(yīng)原。然而，多重致敏和交叉反應(yīng)在AR 患者中廣泛存在，因此，要提高特異性免疫治療的療效，改善患者治療過(guò)程中的依從性，CRD 顯得尤為重要。CRD診斷有助于在分子水平定位真正引起患者過(guò)敏的致敏組分，提高診斷的特異性和準(zhǔn)確性，優(yōu)化管理患者，使其從長(zhǎng)期的免疫治療中獲益最大化，從而不斷改善生活質(zhì)量。